不安腿综合征护理个案

不安腿综合征护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，65岁，已婚，退休教师，于2025年3月10日因“双侧小腿不适感伴夜间睡眠障碍3年，加重1个月”入院。患者主诉近3年来无明显诱因出现双侧小腿深部不适感，以腓肠肌为主，表现为酸胀、麻木、虫爬感，夜间卧床后症状明显加重，活动下肢或起床行走后可暂时缓解，严重影响睡眠质量。近1个月来，上述症状发作频率增加，每晚发作3-4次，每次持续30-60分钟，导致患者夜间无法入睡，白天精神萎靡，日常生活能力下降。患者既往有2型糖尿病病史8年，血糖控制尚可，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖波动在6.0-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.0mmol/L；高血压病史5年，血压最高达160/95mmHg，口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。家族中无类似疾病患者。（二）现病史患者3年前无明显诱因出现双侧小腿不适感，起初症状较轻，仅在夜间偶有发作，活动后可缓解，未引起重视。随着时间推移，症状逐渐加重，发作频率增加，不适感明显增强，从酸胀感逐渐发展为麻木、虫爬感，甚至出现轻微疼痛。近1个月来，症状进一步加重，每晚卧床后约10-15分钟即出现双侧小腿不适感，严重时难以忍受，必须起床行走或按摩小腿30-60分钟后症状才能缓解，方可再次入睡，但入睡后2-3小时症状又会再次出现，导致患者每晚实际睡眠时间不足3小时。患者白天感到极度疲劳、头晕、注意力不集中，记忆力下降，情绪烦躁，对日常生活失去兴趣。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“不安腿综合征”收入院。（三）身体评估入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高160cm，体重65kg，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面色略显苍白，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，双侧下肢无水肿，皮肤温度正常，双侧小腿腓肠肌无压痛，无肌肉萎缩，双侧足背动脉搏动良好，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性，双侧直腿抬高试验阴性。感觉功能检查：双侧小腿皮肤痛觉、触觉、温度觉正常，振动觉正常。运动功能检查：双侧下肢肌肉力量正常，能自主完成屈伸动作。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。2.生化检查：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白6.5%；总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，均在正常范围内。3.血清铁蛋白：25μg/L（正常参考值12-150μg/L），处于正常下限。4.维生素B₁₂：380pg/ml（正常参考值200-900pg/ml），正常范围。5.甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离T34.2pmol/L，游离T412.5pmol/L，均正常。6.下肢血管超声：双侧股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、足背动脉内膜光滑，管腔无狭窄，血流速度正常，未见血栓形成。7.肌电图：双侧下肢肌肉未见失神经电位，运动单位电位时限、波幅正常，神经传导速度正常，排除周围神经病变。8.多导睡眠监测：监测时间7小时，实际睡眠时间2.8小时，睡眠效率40%；入睡潜伏期65分钟；觉醒次数8次，觉醒时间120分钟；快速眼动睡眠期占比15%，非快速眼动睡眠期Ⅰ期占比30%，Ⅱ期占比45%，Ⅲ期占比10%；可见多次周期性肢体运动，每小时周期性肢体运动次数25次。（五）心理社会评估患者为退休教师，家庭经济状况良好，丈夫身体健康，子女均已成家，孝顺体贴，能给予患者一定的照顾和支持。但患者因长期睡眠障碍，导致情绪烦躁、焦虑，对疾病的预后感到担忧，担心症状无法缓解，影响今后的生活质量。患者性格较为内向，不善于与人沟通交流，遇到问题时容易独自承受，导致心理压力较大。通过焦虑自评量表（SAS）测评，得分为65分，提示中度焦虑；抑郁自评量表（SDS）测评，得分为58分，提示轻度抑郁。二、护理计划与目标（一）护理问题1.睡眠形态紊乱：与双侧小腿不适感夜间发作频繁，影响睡眠有关。2.舒适度改变：与双侧小腿酸胀、麻木、虫爬感等不适感有关。3.焦虑：与长期睡眠障碍、对疾病预后担忧有关。4.知识缺乏：与对不安腿综合征的疾病知识、治疗方法及自我护理措施不了解有关。5.潜在并发症：如跌倒、药物不良反应（如多巴胺能药物引起的恶心、头晕等）。（二）护理目标1.患者睡眠质量得到改善，每晚实际睡眠时间达到6-7小时，睡眠效率提高至80%以上，入睡潜伏期缩短至30分钟以内，觉醒次数减少至2次以下，每小时周期性肢体运动次数减少至5次以下。2.患者双侧小腿不适感明显减轻，发作频率减少，每次发作持续时间缩短，能耐受夜间休息。3.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗和护理。4.患者及家属掌握不安腿综合征的疾病知识、治疗方法及自我护理措施，能正确进行自我护理。5.患者住院期间未发生跌倒、药物不良反应等并发症。（三）护理措施1.睡眠护理（1）创造良好的睡眠环境：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%，光线柔和，避免强光刺激。床铺平整、舒适，枕头高度适宜。（2）建立规律的作息时间：指导患者每天固定时间上床睡觉和起床，即使在周末也不打乱作息规律，帮助患者建立良好的生物钟。（3）睡前护理：指导患者睡前避免饮用咖啡、浓茶、酒精等刺激性饮品，避免吸烟。睡前1小时避免进行剧烈运动和紧张的脑力劳动，可以进行温水泡脚（水温38-40℃，时间15-20分钟）、小腿按摩（从脚踝向膝盖方向轻轻按摩，每次10-15分钟），促进下肢血液循环，缓解不适感。（4）睡眠监测：密切观察患者的睡眠情况，记录入睡时间、觉醒次数、睡眠时间、睡眠质量等，及时发现睡眠问题并采取相应的措施。2.舒适度护理（1）体位护理：指导患者采取舒适的体位休息，避免长时间保持同一姿势，可适当更换体位，如侧卧时在双侧小腿之间放置软枕，减轻小腿的压迫。（2）局部护理：当患者出现小腿不适感时，指导患者进行下肢伸展运动、散步等活动，或给予小腿热敷（温度40-45℃，时间15-20分钟）、按摩，缓解症状。（3）药物护理：遵医嘱给予患者药物治疗，如普拉克索0.125mg每晚睡前1小时口服，观察药物的疗效和不良反应。告知患者药物的作用、用法、用量及注意事项，指导患者按时服药。3.心理护理（1）建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，关心患者的病情和生活，倾听患者的感受和需求，给予患者心理支持和安慰，让患者感受到被理解和尊重。（2）心理疏导：向患者讲解不安腿综合征的疾病知识，说明疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者了解疾病是可以控制和缓解的，减轻患者对疾病的恐惧和担忧。鼓励患者表达自己的情绪，对患者的焦虑情绪给予及时的疏导，引导患者采取积极乐观的心态面对疾病。（3）放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等，每天训练2-3次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张焦虑情绪，促进睡眠。（4）家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多关心、陪伴患者，给予患者情感上的支持和生活上的照顾，帮助患者树立战胜疾病的信心。4.健康教育（1）疾病知识宣教：向患者及家属发放不安腿综合征的健康教育资料，讲解疾病的相关知识，包括病因、临床表现、诊断方法、治疗原则等，让患者及家属对疾病有全面的了解。（2）治疗方法宣教：告知患者目前所采用的治疗方法，如药物治疗、非药物治疗等，讲解药物的作用机制、用法、用量、疗程及可能出现的不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。（3）自我护理措施宣教：指导患者养成良好的生活习惯，如规律作息、合理饮食、适当运动等。饮食上注意补充富含铁、维生素B族的食物，如瘦肉、动物肝脏、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等。避免食用辛辣刺激性食物，避免饮用咖啡、浓茶、酒精等饮品。适当进行有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，每次运动30分钟左右，每周运动3-5次，但要避免在睡前进行剧烈运动。指导患者学会自我监测病情，记录症状发作的时间、频率、持续时间及缓解方式等，以便医生调整治疗方案。5.并发症的预防和护理（1）跌倒预防：患者因夜间睡眠不足，白天可能出现头晕、乏力等症状，容易发生跌倒。因此，要保持病室地面干燥、整洁，无障碍物。在患者床头、卫生间等位置安装扶手，方便患者起身和行走。告知患者起床时要缓慢，先在床上坐片刻，再下床活动。必要时协助患者上下床、如厕等。（2）药物不良反应的观察和护理：密切观察患者服用药物后的反应，如有无恶心、呕吐、头晕、嗜睡、低血压等不良反应。如果出现不良反应，应及时告知医生，医生根据情况调整药物剂量或更换药物。指导患者在服药期间注意休息，避免从事高空作业、驾驶等危险工作。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天患者入院后，责任护士首先向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生和责任护士，帮助患者尽快熟悉环境，消除陌生感。对患者进行全面的评估，包括一般资料、现病史、既往史、身体评估、辅助检查及心理社会评估，建立护理病历，明确护理问题，制定护理计划。在睡眠护理方面，为患者创造良好的睡眠环境，保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘。指导患者建立规律的作息时间，每天晚上10点上床睡觉，早上6点起床。睡前协助患者进行温水泡脚和小腿按摩，患者表示泡脚和按摩后小腿不适感有所减轻。但患者仍存在入睡困难，每晚入睡潜伏期约50分钟，觉醒次数5-6次，实际睡眠时间约3小时。责任护士密切观察患者的睡眠情况，及时与医生沟通，医生根据患者的情况，给予普拉克索0.125mg每晚睡前1小时口服。舒适度护理方面，患者白天偶有小腿不适感发作，责任护士指导患者进行下肢伸展运动和散步，每次活动10-15分钟后症状缓解。夜间症状发作时，协助患者起床行走或进行小腿热敷，症状可暂时缓解。心理护理方面，患者情绪较为焦虑，向责任护士诉说担心疾病无法治愈，影响生活质量。责任护士耐心倾听患者的感受，向患者详细讲解不安腿综合征的疾病知识和治疗方法，告知患者只要积极配合治疗和护理，症状可以得到有效控制。指导患者进行深呼吸放松训练，每天2次，每次15分钟。患者表示情绪有所缓解。健康教育方面，向患者及家属发放健康教育资料，讲解疾病的基本知识、治疗方法和自我护理措施。指导患者合理饮食，多吃富含铁和维生素B族的食物，避免饮用咖啡和浓茶。患者及家属表示理解，但对部分自我护理措施还不太清楚，责任护士表示会在后续的护理过程中进一步指导。并发症预防方面，告知患者注意预防跌倒，起床时要缓慢，病室地面保持干燥。密切观察患者服用普拉克索后的反应，患者未出现明显的药物不良反应。（二）入院第4-7天患者服用普拉克索3天后，夜间小腿不适感发作频率减少，每次发作持续时间缩短至15-20分钟，入睡潜伏期缩短至30-40分钟，觉醒次数减少至3-4次，实际睡眠时间增加至4-5小时。患者表示睡眠质量有所改善，白天精神状态稍好。睡眠护理方面，继续保持良好的睡眠环境，指导患者坚持规律作息。睡前协助患者进行温水泡脚和小腿按摩，患者表示效果良好。责任护士鼓励患者继续坚持，同时观察患者的睡眠情况，记录睡眠日志。舒适度护理方面，患者白天小腿不适感发作次数减少，症状减轻。责任护士指导患者进行适当的有氧运动，如散步，每天下午3点左右散步30分钟，患者表示散步后下肢感觉舒适。心理护理方面，患者焦虑情绪有所缓解，能主动与责任护士沟通交流。责任护士继续给予患者心理支持，鼓励患者保持积极乐观的心态。指导患者进行渐进式肌肉放松训练，患者表示训练后身体感觉放松，有助于睡眠。健康教育方面，针对患者及家属不太清楚的自我护理措施进行重点讲解，如如何正确进行下肢按摩、如何监测病情等。患者及家属认真学习，能够复述主要内容，表示会按照指导进行自我护理。并发症预防方面，患者未发生跌倒等并发症。继续观察患者服用普拉克索后的反应，患者出现轻微的恶心症状，责任护士告知患者这是药物的常见不良反应，指导患者饭后服药，以减轻恶心症状。患者按照指导饭后服药后，恶心症状有所缓解。（三）入院第8-14天患者服用普拉克索1周后，夜间小腿不适感发作频率明显减少，每晚发作1-2次，每次发作持续时间缩短至10分钟以内，入睡潜伏期缩短至20-30分钟，觉醒次数减少至1-2次，实际睡眠时间达到6-7小时，睡眠效率提高至85%以上。多导睡眠监测复查显示，每小时周期性肢体运动次数减少至3次以下。患者白天精神状态良好，疲劳、头晕等症状消失，情绪开朗，能积极参与病房活动。睡眠护理方面，患者已能自觉遵守规律的作息时间，睡前能够自行进行温水泡脚和小腿按摩。责任护士鼓励患者继续保持良好的睡眠习惯，出院后也要坚持。舒适度护理方面，患者双侧小腿不适感基本消失，偶尔在长时间站立后出现轻微酸胀感，休息片刻后即可缓解。责任护士指导患者避免长时间站立或久坐，适当活动下肢。心理护理方面，患者SAS评分降至45分，SDS评分降至50分以下，焦虑、抑郁情绪得到明显缓解。患者对疾病的预后充满信心，能积极配合治疗和护理。健康教育方面，对患者及家属进行全面的健康教育效果评价，患者及家属能够熟练掌握不安腿综合征的疾病知识、治疗方法及自我护理措施，能够正确进行自我监测病情和自我护理。并发症预防方面，患者住院期间未发生跌倒、药物不良反应等并发症。患者病情稳定，症状明显改善，达到出院标准，于2025年3月24日办理出院手续。责任护士向患者及家属交代出院后的注意事项，包括按时服药、规律作息、合理饮食、适当运动、定期复查等，并留下联系方式，以便患者及家属有问题时及时咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划的制定：针对患者的具体病情和个体差异，制定了个性化的护理计划，护理措施具有针对性和可行性。例如，根据患者血清铁蛋白处于正常下限的情况，在饮食指导中重点强调补充富含铁的食物，有助于改善患者的症状。2.多方面的睡眠干预：采用了创造良好睡眠环境、建立规律作息时间、睡前护理、药物治疗等多方面的睡眠干预措施，有效改善了患者的睡眠质量。尤其是温水泡脚和小腿按摩等非药物干预措施，无不良反应，患者易于接受。3.心理护理的有效性：重视患者的心理状态，通过建立良好的护患关系、心理疏导、放松训练等措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.全面的健康教育：采用发放资料、口头讲解、示范操作等多种方式对患者及家属进行健康教育，内容全面、具体，患者及家属能够较好地掌握相关知识和技能，为患者出院后的自我护理奠定了良好的基础。（二）护理不足1.对患者病情变化的观察不够细致：在患者入院初期，虽然密切观察了患者的睡眠情况和症状发作情况，但对患者服用药物后症状变化的细节观察不够及时，如未及时发现患者轻微恶心症状的出现，直到患者主动诉说后才采取相应的措施。2.健康教育的方式不够多样化：虽然采用了发放资料和口头讲解的方式进行健康教育，但缺乏互动性和趣味性，患者及家属的参与度不够高。例如，在讲解下肢按摩方法时，仅进行了口头示范，没有让患者及家属进行实际操作练习，导致患者及家属在初期对按摩方法掌握不够熟练。3.对患者家庭护理的指导不够深入：在出