不完全葡萄胎的护理个案

不完全葡萄胎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，28岁，已婚，G2P0，因“停经10+2周，阴道不规则流血3天，伴轻微腹痛”于2025年5月15日09:00急诊入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。末次月经2025年2月10日，停经40+天时自测尿HCG阳性，停经6周时于当地医院行B超检查提示“宫内早孕，孕囊大小约1.8cm×1.5cm，可见卵黄囊，未见明显胚芽及原始心管搏动”，医生建议1周后复查，患者因工作繁忙未按时复诊。3天前无明显诱因出现阴道少量暗红色流血，量约5ml/天，伴下腹部轻微坠胀感，无组织物排出，今日流血量稍增多，遂来我院就诊。门诊查B超提示“宫内混合性回声团，大小约4.5cm×3.8cm，内可见大小不等无回声区，呈‘蜂窝状’改变，未见明显正常孕囊结构及胚芽组织，双侧附件区未见明显异常”，血HCG：186520U/L，门诊以“葡萄胎？”收入我科。（二）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。3.专科情况：外阴发育正常，已婚已产式；阴道通畅，黏膜光滑，内见少量暗红色血液及血性分泌物；宫颈光滑，着色，无举痛及摇摆痛；子宫增大如孕12周大小，质软，活动可，轻压痛，双侧附件区未触及明显包块，无压痛。4.辅助检查：（1）血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数235×10⁹/L。（2）凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间15.8秒，D-二聚体0.3mg/L。（3）肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸285μmol/L。（4）电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.25mmol/L。（5）血HCG：186520U/L（参考值：非妊娠女性＜5U/L，妊娠早期正常范围随孕周增加而升高，孕10周时约为50000-100000U/L）。（6）B超（2025年5月15日）：子宫前位，大小约8.5cm×7.2cm×6.8cm，肌层回声均匀，宫腔内探及范围约4.5cm×3.8cm×3.5cm混合性回声团，内可见大量大小不等的无回声区，直径约0.3-0.8cm，呈“蜂窝状”改变，CDFI示其内可见丰富血流信号，未见明显正常孕囊结构、胚芽组织及原始心管搏动。双侧卵巢大小形态正常，双侧附件区未见明显异常回声。（7）心电图：窦性心律，大致正常心电图。（三）既往史、个人史及家族史1.既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。2.个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史，适龄结婚，配偶体健。3.家族史：父母健在，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。（四）诊断与病情分析结合患者停经史、阴道流血症状、子宫增大大于停经周数、血HCG明显升高（高于同孕周正常范围）及B超提示宫腔内“蜂窝状”混合性回声团，未见正常孕囊结构等表现，初步诊断为“不完全葡萄胎”。不完全葡萄胎属于葡萄胎的一种类型，其病理特点为绒毛部分变性，仍保留部分正常绒毛组织，可见胚胎或胎儿组织，但多已死亡或发育不良。患者目前阴道流血量不多，生命体征平稳，无腹痛加剧、阴道大量流血等紧急情况，但血HCG水平较高，需尽快完善术前准备，行清宫术治疗，并将清宫组织送病理检查以明确诊断。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑与担心疾病性质、治疗效果及未来生育能力有关。2.有感染的风险与阴道流血、清宫手术操作及机体抵抗力下降有关。3.知识缺乏与对不完全葡萄胎的疾病知识、治疗过程及术后随访要求不了解有关。4.潜在并发症：失血性休克、子宫穿孔、继发滋养细胞肿瘤。5.悲伤与失去胎儿、担心疾病预后有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。2.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规及炎症指标维持在正常范围，阴道分泌物无异味、颜色正常。3.患者及家属能掌握不完全葡萄胎的相关知识、治疗过程及术后随访的重要性和具体要求。4.患者并发症得到有效预防，若出现异常情况能及时发现并处理。5.患者悲伤情绪得到疏导，能逐渐接受现实，树立治疗信心。（三）护理措施与评价标准1.焦虑护理（1）护理措施：①主动与患者及家属沟通，耐心倾听其主诉，了解患者焦虑的原因和程度。②向患者及家属详细讲解不完全葡萄胎的疾病性质、治疗方法（如清宫术）、预后情况及术后随访的重要性，用通俗易懂的语言解答患者的疑问，避免使用专业术语过多导致患者理解困难。③介绍科室的医疗技术水平和成功案例，增强患者对治疗的信心。④鼓励患者表达内心的感受，给予情感支持和安慰，告知患者情绪波动对病情的影响，指导患者通过听音乐、与家属交流等方式缓解焦虑情绪。⑤保持病室环境安静、整洁、舒适，减少不良刺激。（2）评价标准：患者焦虑评分（采用焦虑自评量表SAS）较入院时降低，能主动交流治疗感受，积极配合各项检查和治疗。2.预防感染护理（1）护理措施：①保持外阴清洁干燥，指导患者每日用温水清洗外阴2次，勤换卫生垫，卫生垫选择透气性好的棉质产品，避免盆浴和性生活直至术后随访血HCG降至正常。②观察阴道分泌物的颜色、量、性质及气味，若出现分泌物增多、颜色异常、有异味等感染迹象，及时报告医生。③监测患者体温变化，每日测体温4次，若体温超过37.5℃，及时查明原因并处理。④严格执行无菌操作技术，在进行阴道检查、清宫手术等操作时，遵守无菌原则，防止医源性感染。⑤指导患者注意休息，保证充足的睡眠，饮食清淡易消化，富含营养，增强机体抵抗力。⑥遵医嘱合理使用抗生素预防感染。（2）评价标准：患者住院期间体温维持在36.0-37.2℃，阴道分泌物无异味、颜色正常，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例正常，无感染发生。3.知识缺乏护理（1）护理措施：①制定个性化的健康教育计划，根据患者的文化程度和理解能力，采用口头讲解、发放健康教育手册、图文并茂演示等方式进行健康宣教。②向患者及家属讲解不完全葡萄胎的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则（如清宫术的目的、过程、术后注意事项）。③重点强调术后随访的重要性、随访时间、随访内容（如血HCG测定、B超检查、妇科检查等）及避孕要求（术后需严格避孕6个月，首选避孕套避孕，避免使用宫内节育器和激素类避孕药）。④告知患者术后出现阴道流血增多、腹痛加剧、咳嗽、咯血等异常情况时需及时就诊。⑤定期评估患者及家属对知识的掌握程度，对于理解不透彻的内容及时重复讲解。（2）评价标准：患者及家属能准确复述不完全葡萄胎的相关知识、治疗过程及术后随访和避孕要求。4.潜在并发症预防护理（1）失血性休克预防与护理：①密切观察患者阴道流血量、颜色、性质，准确记录出血量，若出现阴道大量流血（超过月经量）、头晕、心慌、出冷汗、面色苍白等休克前期症状，立即报告医生，同时建立静脉通路，快速补液，做好输血准备。②清宫手术过程中及术后密切监测患者生命体征变化，尤其是血压和脉搏，每15-30分钟测量1次，直至生命体征平稳。③术后观察子宫收缩情况，若子宫收缩乏力，遵医嘱使用宫缩剂（如缩宫素），并按摩子宫促进子宫收缩，减少出血。（2）子宫穿孔预防与护理：①清宫手术前协助医生做好充分的术前评估，包括B超检查明确子宫大小、位置及宫腔内病灶情况。②手术过程中密切观察患者有无腹痛剧烈、面色苍白、血压下降等子宫穿孔迹象，若出现异常立即报告医生停止手术，并配合医生进行相应处理（如保守治疗或手术修补）。③术后观察患者腹痛情况，若出现持续性腹痛或腹痛加剧，及时进行B超检查排除子宫穿孔。（3）继发滋养细胞肿瘤预防与护理：①术后定期监测血HCG水平，严格按照随访计划进行复查，术后每周1次，直至血HCG连续3次阴性，以后每月1次，共6个月，再每2个月1次，共6个月，自第一次阴性后共计1年。②观察患者有无咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等肺部转移症状，有无阴道异常流血、腹痛、腹部包块等其他部位转移症状，若出现异常及时进行相关检查（如胸部X线、CT、B超等）明确诊断，并配合医生进行治疗。（2）评价标准：患者未发生失血性休克、子宫穿孔等并发症，术后血HCG水平按规律下降，无继发滋养细胞肿瘤的迹象。5.悲伤护理（1）护理措施：①给予患者充分的时间和空间表达悲伤情绪，不要急于打断或否定患者的感受。②与患者共情，告知患者失去胎儿的感受是正常的，给予安慰和支持，让患者感受到被理解和关心。③鼓励患者与家属相互支持，共同面对现实，帮助患者缓解悲伤情绪。④向患者介绍未来的生育机会，告知不完全葡萄胎患者治愈后再次妊娠的成功率较高，增强患者对未来的信心。⑤必要时寻求心理医生的帮助，对患者进行专业的心理疏导。（2）评价标准：患者能逐渐接受失去胎儿的现实，悲伤情绪得到缓解，能积极面对疾病和未来的生活。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025年5月15日）患者于09:00入院，责任护士立即接待患者，进行入院评估，测量生命体征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP115/75mmHg。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。协助患者办理入院手续，安排床位，指导患者卧床休息，避免剧烈活动。遵医嘱完善各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图等，并及时追踪检查结果。10:00主管医生查看患者，详细询问病史并进行体格检查，结合门诊检查结果，初步诊断为不完全葡萄胎，决定行清宫术治疗。责任护士向患者及家属详细讲解清宫术的目的、过程、术前准备内容及注意事项，患者及家属表示理解并签署手术同意书。11:00开始进行术前准备：①指导患者禁食禁水6小时（拟于次日上午手术）。②备皮（会阴部），清洁外阴。③遵医嘱行阴道冲洗，每日2次，预防术后感染。④交叉配血200ml，做好输血准备。⑤遵医嘱给予术前用药（如鲁米那钠0.1g肌注）。⑥监测患者生命体征，观察阴道流血情况，患者阴道流血量约5ml，色暗红，无腹痛加剧。15:00患者诉焦虑不安，担心手术疼痛及术后恢复情况。责任护士再次与患者沟通，耐心解答其疑问，介绍清宫术的麻醉方式（静脉全麻），告知手术过程中不会有明显疼痛，术后会给予止痛措施，同时分享科室类似患者的成功治疗案例，患者焦虑情绪有所缓解。18:00患者晚餐进食清淡易消化食物，告知患者20:00后禁食，22:00后禁水。夜间巡视患者，患者睡眠尚可，阴道流血量无明显变化，生命体征平稳。（二）手术当日（2025年5月16日）07:00测量患者生命体征：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP112/70mmHg。协助患者更换手术衣，留置导尿管，排空膀胱。07:30护送患者至手术室。08:00患者在静脉全麻下行清宫术，手术过程顺利，术中刮出宫腔内容物约200g，其中可见大量水泡状组织，送病理检查。术中出血约50ml，未输血。09:30患者术毕返回病房，麻醉未醒，责任护士立即给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，监测生命体征：T36.6℃，P90次/分，R20次/分，BP108/65mmHg。观察阴道流血情况，阴道有少量暗红色流血，量约10ml。10:30患者麻醉清醒，诉下腹部轻微胀痛，无恶心呕吐。遵医嘱给予缩宫素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，促进子宫收缩。指导患者在床上适当活动，翻身时动作轻柔。12:00患者进食少量流质饮食（米汤），无不适。监测生命体征平稳，阴道流血量约15ml。16:00缩宫素静脉滴注完毕，患者下腹部胀痛缓解。遵医嘱给予抗生素（头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注）预防感染。观察阴道分泌物颜色为暗红色，无异味。19:00患者进食半流质饮食（面条），食欲尚可。夜间巡视患者，睡眠良好，生命体征平稳，阴道流血量约20ml，无异常情况。（三）术后第一天（2025年5月17日）08:00测量患者生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP110/72mmHg。查看患者阴道流血情况，量约10ml，色暗红，无异味。患者诉下腹部无明显不适。09:00遵医嘱复查血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白120g/L，血小板计数240×10⁹/L，结果正常。10:00责任护士对患者及家属进行术后健康教育，内容包括：①术后休息与活动：术后需卧床休息3-5天，避免劳累，逐渐增加活动量。②饮食指导：进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物。③阴道流血观察：术后阴道流血一般持续1-2周，量逐渐减少，若出现流血量增多、持续时间过长或有异味，及时报告医生。④个人卫生：保持外阴清洁，每日用温水清洗外阴2次，勤换卫生垫，避免盆浴和性生活。⑤药物使用：遵医嘱按时使用抗生素和宫缩剂，不可自行停药或增减剂量。⑥随访要求：术后每周复查血HCG1次，直至连续3次阴性，以后每月1次，共6个月，再每2个月1次，共6个月，术后严格避孕6个月，首选避孕套避孕。患者及家属认真倾听，提问关于避孕方法的选择，责任护士详细解答后，患者及家属表示理解并掌握。14:00患者下床活动，无头晕、乏力等不适。遵医嘱继续给予抗生素静脉滴注。18:00患者阴道流血量约5ml，色淡红。晚餐进食米饭、鱼肉、蔬菜，食欲良好。（四）术后第二天至出院前（2025年5月18日-5月20日）术后第二天（5月18日）：患者生命体征平稳，T36.7℃，P80次/分，R18次/分，BP115/75mmHg。阴道流血量明显减少，约2-3ml，色淡红。遵医嘱停用抗生素，继续观察病情变化。患者精神状态良好，能自主活动，饮食睡眠正常。术后第三天（5月19日）：患者阴道流血基本停止，无腹痛等不适。病理检查结果回报：（宫腔刮出物）镜下见绒毛组织，部分绒毛水肿变性，滋养细胞轻度增生，符合不完全葡萄胎改变。责任护士将病理结果告知患者及家属，解释病理报告的意义，患者及家属对诊断明确表示理解。术后第四天（5月20日）：患者一般情况良好，生命体征平稳，无阴道流血，无不适症状。遵医嘱复查血HCG：98520U/L（较术前明显下降）。主管医生查看患者后，认为患者病情稳定，准予出院。责任护士为患者办理出院手续，再次强调术后随访的重要性、时间、内容及避孕要求，告知患者出院后若出现阴道流血、腹痛、咳嗽、咯血等异常情况及时就诊，并为患者提供科室随访联系电话。患者及家属对护理工作表示满意，感谢医护人员的照顾。（五）出院后随访指导1.随访时间：术后每周复查血HCG1次，直至连续3次阴性；以后每月1次，共6个月；再每2个月1次，共6个月；自第一次阴性后共计随访1年。2.随访内容：①血HCG测定：是随访的重要指标，需严格按照时间节点复查。②妇科检查：观察阴道、宫颈及子宫恢复情况，有无异常包块。③B超检查：必要时进行，了解子宫大小、宫腔内情况及双侧附件区有无异常。④胸部X线或CT检查：若出现咳嗽、咯血等症状，及时进行，排除肺部转移。⑤询问病史：了解患者有无阴道流血、腹痛、咳嗽、咯血等症状，避孕措施落实情况。3.避孕指导：术后严格避孕6个月，避孕期间首选避孕套避孕，避免使用宫内节育器（可能引起子宫出血，与葡萄胎术后出血鉴别困难）和激素类避孕药（可能促进滋养细胞生长）。告知患者避孕期间若出现月经推迟或异常阴道流血，及时排除妊娠。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前心理护理到位：患者入院时因对疾病和手术不了解而产生焦虑情绪，责任护士通过耐心沟通、详细讲解病情和治疗方案、分享成功案例等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能积极配合术前准备和手术治疗。2.术后病情观察细致：术后密切监测患者生命体征、阴道流血量、子宫收缩情况及有无并发症迹象，及时发现病情变化并给予相应处理，确保患者术后恢复顺利，未发生感染、大出血等并发症。3.健康教育个性化：根据患者的文化程度和理解能力，采用多种方式进行健康教育，重点强调术后随访和避孕的重要性，患者及家属能准确掌握相关知识，为术后康复和预防并发症奠定了基础。4.团队协作良好：在患者治疗过程中，责任护士与主管医生、手术室护士、检验科等相关科室密切配合，确保各项检查和治疗顺利进行，体现了良好的团队协作精神。（二）护理不足1.对患者悲伤情绪的关注不够深入：患者因失去胎儿而