不完全性瘫痪患者护理个案

不完全性瘫痪患者护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：张某，性别：男，年龄：65岁，婚姻状况：已婚，职业：退休教师，民族：汉族，入院时间：2025年7月10日10:00，入院科室：神经内科，住院号：20250710008。患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”由家属急诊送入我院，门诊以“脑梗死”收入院。（二）主诉与现病史患者家属代诉，患者于2025年7月10日8:00在家中早餐时突然出现左侧肢体无力，持物不稳，手中碗筷掉落，同时伴有言语表达不清，说话含糊费力，无头痛、呕吐、意识障碍及抽搐。家属立即拨打120急救电话，途中患者左侧肢体无力症状无明显缓解，急诊行头颅CT检查示：右侧基底节区低密度影，考虑脑梗死急性期。为进一步治疗收入神经内科病房。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲差，未进食，未解大小便，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。否认冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤及输血史；否认食物及药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约20支，未戒烟；偶饮酒，少量。婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史：父亲患有高血压，母亲患有糖尿病，无遗传病及传染病史。（四）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：165/95mmHg，身高172cm，体重75kg，BMI：25.2kg/m²。意识清楚，精神萎靡，言语不清，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各向运动正常，无眼震。左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，伸舌左偏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。神经系统专科检查：左侧肢体肌力3级（上肢可抬离床面，不能抗阻力；下肢可屈膝屈髋，不能抬离床面），右侧肢体肌力5级。左侧肢体肌张力增高，右侧正常。左侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射亢进，右侧正常。左侧Babinski征阳性，右侧阴性。感觉系统检查：左侧肢体痛觉、触觉较右侧减退，位置觉、振动觉正常。共济运动：左侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，右侧正常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.3mg/L。空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。2.影像学检查：头颅CT（2025年7月10日急诊）：右侧基底节区可见斑片状低密度影，边界欠清，大小约1.5cm×2.0cm，脑室系统无明显扩大，脑沟、脑回未见明显增宽。头颅MRI+DWI（2025年7月11日）：右侧基底节区DWI序列呈高信号，ADC序列呈低信号，提示急性脑梗死；T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，病灶周围可见轻度水肿带。颈部血管超声：双侧颈动脉内膜增厚，右侧颈动脉分叉处可见一大小约3.0mm×2.0mm的粥样硬化斑块，左侧椎动脉血流速度稍减慢。经颅多普勒超声：右侧大脑中动脉血流速度减慢，频谱形态正常，其余颅内血管血流未见明显异常。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）疾病诊断与分型诊断：1.急性脑梗死（右侧基底节区）；2.不完全性瘫痪（左侧肢体，肌力3级）；3.高血压病3级（很高危组）；4.2型糖尿病。分型：根据牛津郡社区卒中项目（OCSP）分型，属于部分前循环梗死（PACI）；根据病因分型，属于动脉粥样硬化性脑梗死。不完全性瘫痪判定依据：患者左侧肢体肌力3级，存在一定的自主运动能力，但不能抗阻力完成动作，符合不完全性瘫痪的诊断标准。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍与脑梗死导致左侧肢体肌力下降、肌张力增高有关。2.语言沟通障碍与脑梗死累及语言中枢有关。3.有皮肤完整性受损的风险与患者长期卧床、左侧肢体活动不便、局部皮肤受压有关。4.有深静脉血栓形成的风险与肢体活动减少、血液回流缓慢有关。5.营养失调：低于机体需要量与食欲差、进食减少有关。6.焦虑与疾病突发、担心预后及生活自理能力下降有关。7.知识缺乏与患者及家属对疾病的病因、治疗、康复护理及预防复发知识不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）（1）患者生命体征平稳，血压控制在140/90mmHg以下，血糖控制在空腹7.0mmol/L以下，餐后2小时10.0mmol/L以下。（2）左侧肢体肌力提升至4级，可自主完成简单的肢体活动，如穿衣、进食等。（3）患者可进行简单的语言交流，能清晰表达自己的基本需求。（4）皮肤完整，无压疮发生；未发生深静脉血栓。（5）患者食欲改善，每日进食量达到机体需要量的80%以上，体重无明显下降。（6）患者焦虑情绪有所缓解，能积极配合治疗和护理。（7）患者及家属掌握疾病的基本常识、用药注意事项及简单的康复训练方法。2.长期目标（入院1-3个月）（1）患者左侧肢体肌力恢复至4+级或5级，能独立完成日常生活活动，如行走、洗漱、如厕等。（2）语言功能基本恢复正常，能进行流利的语言交流。（3）无并发症发生，皮肤完整，血液循环良好。（4）营养状况良好，体重恢复至发病前水平或略有增加。（5）患者心理状态稳定，积极乐观，能接受疾病带来的变化，重新适应生活。（6）患者及家属熟练掌握疾病的预防复发知识和康复训练技巧，能在家中进行持续康复训练。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，每2小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，发现异常及时报告医生。入院当日患者BP165/95mmHg，遵医嘱给予硝苯地平缓释片20mg口服，30分钟后复测BP150/90mmHg，继续监测血压变化，确保血压平稳下降，避免血压骤降导致脑灌注不足。2.观察患者左侧肢体肌力、肌张力及感觉变化，每日进行神经系统专科检查并记录，评估病情进展情况。入院第3天，患者左侧肢体肌力由3级提升至3+级，肌张力较前略有降低，及时调整康复训练计划。3.监测血糖变化，每日空腹及三餐后2小时测量血糖，根据血糖结果遵医嘱调整降糖药物剂量。入院第2天，患者空腹血糖8.5mmol/L，遵医嘱将二甲双胍缓释片剂量调整为0.85gtid，3天后复查空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，血糖控制逐渐达标。4.观察患者言语功能恢复情况，每日与患者进行沟通交流，评估其语言表达和理解能力，记录进步情况。入院第5天，患者可清晰说出简单的词语，如“吃饭”“喝水”“谢谢”等。5.观察患者有无头痛、呕吐、意识障碍加重等颅内压增高的表现，以及有无肢体抽搐、癫痫发作等情况，发现异常及时处理。患者住院期间未出现上述异常表现。（二）躯体活动障碍的护理与康复训练1.体位护理：保持患者肢体功能位，防止关节挛缩和肌肉萎缩。仰卧位时，左侧肩关节外展50°、内旋15°、屈肘40°，腕关节背伸30°，手指轻度屈曲；髋关节伸直，膝关节屈曲20°-30°，踝关节背伸90°，足底垫软枕，防止足下垂。侧卧位时，左侧肢体在上，肩关节前屈90°，肘关节伸直，腕关节背伸，髋关节屈曲45°-60°，膝关节屈曲60°-80°，在两膝之间垫软枕。每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。2.被动训练：入院第1-3天，主要进行左侧肢体的被动关节活动训练，包括肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节的屈伸、内收、外展等动作，每个关节每个方向活动3-5次，每日2次，每次30分钟。训练时力度适中，避免过度用力导致关节损伤。3.主动训练：入院第4天开始，在患者左侧肢体肌力有所改善后，指导其进行主动训练。首先进行床上主动翻身训练，协助患者用健侧肢体带动患侧肢体翻身；然后进行桥式运动训练，患者仰卧位，双下肢屈膝，双脚踩床，臀部抬起离床，保持3-5秒后放下，重复10-15次，每日2次；接着进行坐起训练，先从卧位坐起，逐渐过渡到床边坐起，再到坐椅子训练，每次坐10-15分钟，每日3次；最后进行站立和行走训练，在康复师指导下，使用助行器辅助站立，待站稳后进行行走训练，初始每次行走5-10米，每日2次，逐渐增加行走距离和时间。4.肌力训练：根据患者肌力恢复情况，进行针对性的肌力训练。对于左侧上肢，可进行握力训练（使用握力球）、抬臂训练（手持沙袋，从低到高逐渐抬高）；对于左侧下肢，可进行直腿抬高训练（仰卧位，下肢伸直抬高30°-40°，保持3-5秒后放下）、屈膝训练等，每个动作重复10-20次，每日2次，训练强度根据患者耐受情况调整。5.平衡功能训练：待患者能够独立站立后，进行平衡功能训练，如单腿站立、闭目站立、转身等训练，每次训练10-15分钟，每日2次，提高患者的平衡能力，防止跌倒。6.日常生活活动能力训练：指导患者进行穿衣、进食、洗漱、如厕等日常生活活动训练，从简单的动作开始，逐渐增加难度。例如，穿衣时先穿患侧，再穿健侧；进食时先用健手辅助患手进行操作，逐渐过渡到用患手独立进食。每日训练1-2小时，提高患者的生活自理能力。（三）语言沟通障碍的护理1.评估患者语言障碍类型：通过与患者沟通交流，评估其属于表达性失语、感觉性失语还是混合性失语。该患者主要表现为表达性失语，能理解他人语言，但表达困难，说话含糊不清。2.制定个性化语言训练计划：根据患者语言障碍类型和程度，制定循序渐进的语言训练计划。初始阶段，指导患者进行简单的发音训练，如发“a”“o”“e”等元音，以及“b”“p”“m”等辅音，每个音重复5-10次，每日2次；然后进行单词训练，从患者熟悉的物品名称开始，如“杯子”“桌子”“椅子”等，让患者跟读，逐渐过渡到让患者独立说出单词；接着进行句子训练，先从简单的短句开始，如“我饿了”“我要喝水”等，再逐渐增加句子长度和复杂度；最后进行对话训练，与患者进行日常对话，鼓励患者表达自己的想法和需求。3.采用多种沟通方式：在患者语言功能未完全恢复前，采用多种沟通方式与患者交流，如手势、表情、写字板、图片等，帮助患者表达需求。例如，给患者展示“吃饭”“喝水”“如厕”等图片，让患者通过指认图片来表达自己的意愿。4.鼓励患者多说话：耐心倾听患者说话，不要打断或急于纠正，给予患者充分的表达时间，对患者的每一点进步都给予及时的表扬和鼓励，增强患者的自信心，提高其语言训练的积极性。5.家属参与：指导家属参与患者的语言训练过程，在家中与患者多沟通交流，营造良好的语言训练氛围，促进患者语言功能的恢复。（四）皮肤完整性与深静脉血栓的预防护理1.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是容易出汗的部位，如腋窝、腹股沟等。更换宽松、柔软、透气的棉质衣物和床单被套，保持床铺平整、无褶皱、无渣屑。每2小时协助患者翻身一次，翻身时检查皮肤情况，特别是骨隆突部位，如肩胛部、骶尾部、足跟部等，对这些部位进行按摩，促进局部血液循环，每次按摩5-10分钟，每日2-3次。使用气垫床，降低局部皮肤受压程度。患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。2.深静脉血栓预防护理：评估患者深静脉血栓发生风险，该患者属于高危人群（不完全性瘫痪、卧床活动减少）。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。指导患者进行踝泵运动，即患者仰卧位，双脚用力背伸，然后用力跖屈，每个动作保持3-5秒，重复10-20次，每小时进行1次，促进下肢静脉血液回流。协助患者进行下肢按摩，从脚踝向大腿方向按摩，每次按摩10-15分钟，每日2次。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等深静脉血栓的表现，每日测量双下肢腿围（髌骨上缘15cm和髌骨下缘10cm处），并记录对比。患者住院期间双下肢腿围无明显差异，未出现深静脉血栓。（五）营养支持护理1.营养评估：入院时对患者进行营养评估，采用微型营养评定法（MNA），患者得分18分，属于潜在营养不良。2.饮食指导：根据患者的病情和营养需求，制定合理的饮食计划。给予低盐、低脂、低糖、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。控制每日盐摄入量在5g以下，脂肪摄入量占总热量的20%-30%，碳水化合物摄入量占总热量的50%-60%，蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg/d。少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。指导患者进食时细嚼慢咽，防止呛咳和误吸。3.食欲改善：为患者创造良好的进食环境，保持病房安静、整洁、光线充足。根据患者的口味和喜好，调整食物的种类和烹饪方法，增加食物的色香味，提高患者的食欲。鼓励患者家属参与喂食过程，给予患者心理支持，促进患者进食。4.营养监测：每日记录患者的进食量，每周测量体重1-2次，监测血常规、血清白蛋白、电解质等营养指标的变化，评估患者的营养状况。入院第2周，患者食欲明显改善，每日进食量达到机体需要量的90%以上，体重较入院时增加0.5kg，血清白蛋白38g/L，营养状况逐渐改善。（六）心理护理1.心理评估：入院时采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，患者得分65分，属于中度焦虑。2.沟通交流：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求和担忧。向患者解释疾病的病因、治疗方案、预后情况及康复过程，让患者对疾病有正确的认识，减轻其心理负担。3.情绪疏导：鼓励患者表达自己的情绪，对患者的焦虑、恐惧等情绪给予理解和同情，采用安慰、鼓励、支持等方法进行情绪疏导。向患者介绍康复成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。4.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。指导家属如何与患者沟通交流，帮助患者缓解不良情绪。5.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等，帮助患者缓解紧张焦虑情绪。每日训练1-2次，每次15-20分钟。入院第2周，再次对患者进行SAS评估，得分50分，焦虑情绪明显缓解。（七）用药护理与健康指导1.用药护理：严格遵医嘱给予患者药物治疗，做好三查七对，确保用药安全。向患者及家属介绍药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药。例如，告知患者硝苯地平缓释片需整片吞服，不可嚼碎，可能出现面部潮红、头痛等不良反应；二甲双胍缓释片可能引起胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹泻等，建议饭后服用。观察患者用药后的反应，发现不良反应及时报告医生处理。2.健康指导：（1）疾病知识指导：向患者及家属讲解脑梗死的病因、危险因素（如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒等）、预防复发的措施等，让患者及家属了解疾病的相关知识，提高自我保健意识。（2）生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，戒烟限酒，合理饮食，控制体重，适当运动。保持规律的作息时间，避免熬夜和过度劳累。（3）康复训练指导：向患者及家属详细讲解康复训练的方法、强度、频率和注意事项，指导家属在家中协助患者进行持续的康复训练。强调康复训练要循序渐进，持之以恒，避免过度训练导致损伤。（4）定期复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，指导患者定期复查血压、血糖、血脂、肝肾功能、头颅CT或MRI等检查，以便及时发现问题，调整治疗方案。复查时间为出院后1个月、3个月、6个月、1年。（5）急救知识指导：向患者及家属讲解脑梗死复发的早期症状，如突然出现肢体无力、言语不清、头痛、呕吐等，告知患者及家属一旦出现上述症状，应立即拨打急救电话，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划：根据患者的具体病情、身体状况和心理需求，制定了个性化的护理计划，护理措施针对性强，确保了护理工作的有效性。例如，针对患者的不完全性瘫痪，制定了循序渐进的康复训练计划，从被动训练到主动训练，从肌力训练到日常生活活动能力训练，促进了患者肢体功能的恢复。2.多学科协作：在护理过程中，积极与医生、康复师、营养师等多学科团队成员沟通协作，共同为患者制定治疗和护理方案。例如，与康复师共同评估患者的康复情况，调整康复训练计划；与营养师共同制定患者的饮食计划，确保患者的营养需求得到满足。多学科协作提高了护理质量和治疗效果。3.心理护理与健康指导并重：在关注患者躯体护理的同时，重视患者的心理护理和健康指导，帮助患者缓解焦虑情绪，提高自我保健意识和康复训练的积极性。通过健康指导，让患者及家属掌握了疾病的相关知识和康复训练技巧，为患者出院后的持续康复奠定了基础。（二）护理不足1.康复训练的精细化程度有待提高：虽然制定了康复训练计划，但在训练过程中，对患者动