危重症患者人血白蛋白使用专家建议

危重症患者人血白蛋白使用专家建议危重症患者病情复杂，循环、代谢及器官功能常处于动态失衡状态，人血白蛋白作为重要的血浆扩容剂与物质转运载体，其合理使用对改善患者预后至关重要。然而临床实践中，白蛋白的使用指征、剂量选择及疗程把控仍存在诸多困惑，甚至因不合理应用导致医疗资源浪费或不良事件。基于国内外最新循证证据与临床经验，本文从多维度梳理专家建议，为临床决策提供参考。一、使用指征：循证分层，精准把控白蛋白的使用需结合疾病类型、容量状态、蛋白水平及器官功能综合判断，以下为主要适用场景：1.低血容量性休克（含脓毒性休克）当晶体液复苏效果不佳（如持续低血压、组织灌注不足），或需快速纠正低血容量时，可联合白蛋白与晶体液。脓毒性休克患者：若对晶体液反应差，早期（6小时内）可给予20%白蛋白（初始剂量10~20g），后续依容量反应性（如每搏量变异度、中心静脉压）调整，以改善血管外肺水及组织灌注，但需避免过度扩容。2.严重感染与脓毒症（伴毛细血管渗漏）脓毒症导致的毛细血管渗漏综合征中，白蛋白可维持胶体渗透压、减少组织水肿。指南推荐：当患者白蛋白＜25g/L且晶体液复苏后循环仍不稳定时，给予20%白蛋白0.5~1g/kg/d（分2~4次），同时结合血流动力学指标动态调整。3.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中重度ARDS伴低蛋白血症（＜30g/L）时，白蛋白联合利尿剂可减轻肺泡-毛细血管膜水肿、改善氧合。建议：初始剂量10~20g，根据氧合指数（PaO₂/FiO₂）、肺水含量调整，疗程3~5天，避免长期使用（可能增加感染风险）。4.肝硬化伴腹水/肝肾综合征肝硬化失代偿期患者，大量腹水导致有效循环血容量不足时，白蛋白联合利尿剂可提高利尿反应、减少肝肾综合征风险。腹水患者：20%~25%白蛋白20~40g/d，结合螺内酯等利尿剂；肝肾综合征患者需早期使用（1g/kg/d，连续2天，后20~40g/d维持），同时监测肾功能及电解质。5.严重烧伤（伤后24~48小时后）烧伤后24小时内毛细血管通透性显著增加，过早使用白蛋白可能加重组织水肿；伤后24~48小时后，若白蛋白＜30g/L，可给予10~20g/d，结合晶体液维持循环稳定，促进创面修复。6.大手术围术期（高风险手术）肝移植、大血管手术等患者，若术前白蛋白＜30g/L或术中大量失血/体液丢失，术后可给予10~20g/d维持胶体渗透压，减少组织水肿与并发症（需排除心功能不全）。二、禁忌与慎用：规避风险，权衡利弊1.禁忌证对人血白蛋白过敏者；严重贫血（血红蛋白＜60g/L且无急性失血）：白蛋白扩容会加重血液稀释；心力衰竭伴急性肺水肿未控制：避免容量负荷过重。2.慎用情况慢性肾功能不全（eGFR＜30ml/min）：白蛋白代谢依赖肾脏，过量使用加重肾脏负担；严重高血压未控制：警惕扩容后血压骤升；凝血功能障碍：使用前评估出血风险，避免容量增加诱发出血。三、剂量与疗程：个体化调整，动态优化1.剂量选择需结合体重、基础白蛋白水平、容量状态及疾病类型：低血容量扩容：20%白蛋白10~20g（快速提升胶体渗透压）；低蛋白血症补充：10%白蛋白50~100ml（5~10g）或20%白蛋白25~50ml（5~10g），每日1~2次，使白蛋白维持在25~30g/L以上（脓毒症等重症状态可放宽至30~35g/L）。2.疗程调整避免长期连续使用，3~7天为一疗程；治疗期间每日监测白蛋白、中心静脉压、尿量等，若白蛋白回升至目标范围且症状改善，逐步减量或停药；若3天无改善，需重新评估（如排查蛋白丢失/分解因素）。四、监测与评估：动态跟踪，精准施策1.血流动力学监测使用前后监测心率、血压、中心静脉压（CVP）、每搏量变异度（SVV）等，评估容量反应性。若CVP＞12cmH₂O或呼吸困难加重，减慢输注或停药。2.生化指标监测每日检测血清白蛋白、肝肾功能、电解质、凝血功能；关注白蛋白升高幅度（每日升高2~5g/L提示补充有效），若补充后不升，需排查分解增加（如感染、烧伤）或丢失过多（如腹水引流、消化道出血）。3.器官功能评估ARDS患者监测氧合指数；肝硬化患者监测腹水消退、肾功能变化；烧伤患者监测创面渗出与愈合情况，动态调整方案。五、特殊人群考量：兼顾特点，精细管理1.儿童婴幼儿血容量小，输注速度＜5ml/kg/h，优先选择10%制剂（减少容量波动）；剂量按体重计算（0.5~1g/kg/d），同时监测血糖（制剂含葡萄糖，可能影响血糖）。2.老年常合并心肾功能减退，小剂量起始（5~10g/d），密切监测心率、血压及尿量；避免夜间输注，以防平卧后肺水肿。3.孕妇仅在严重低蛋白血症（＜20g/L）或先兆子痫伴大量腹水时谨慎使用；选择无添加剂/低钠制剂，剂量不超过20g/d，同时监测子宫张力与胎儿心率。六、常见误区辨析：纠偏认知，规范实践误区1：“白蛋白低就需补充”纠正：白蛋白水平受合成、分解、分布等多因素影响。若患者无容量不足或组织水肿，单纯低白蛋白血症（如营养不良）优先通过肠内营养补充，而非直接输注白蛋白（输注后可能抑制内源性蛋白合成）。误区2：“白蛋白可替代营养支持”纠正：白蛋白为非营养性蛋白，其分解产生的氨基酸量远不足以满足代谢需求。需联合肠内/肠外营养补充蛋白质底物（如乳清蛋白、复方氨基酸）。误区3：“忽视容量状态盲目使用”纠正：白蛋白具有扩容作用，心功能不全或慢性肾病患者若容量过负荷，即使白蛋白低也需先利尿/调整容量，再谨慎补充，避免诱发心力衰竭或肺水肿。总结危重症患者人血白蛋白的使用需遵循“循证为基、个体为要”的原则，严格把握指征、