成都某医院医疗保险管理与服务规范

[成都某医院]医疗保险管理与服务规范第一章总则

第一条为有效预防、及时控制和妥善处理[成都某医院]医疗保险管理与服务过程中的各类突发事件，提升应急响应和处置能力，健全医疗保险管理与服务应急机制，最大限度地减少突发事件及其造成的损害，保障[居民]生命健康和财产安全，维护正常的医疗秩序和[社会]稳定，根据《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与促进法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共事件总体应急预案》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》等法律法规及相关政策文件，结合[成都某医院]实际，制定本规范。

第二条工作原则

1.统一指挥与快速反应机制。医院成立医疗保险管理与服务应急领导小组（以下简称领导小组），统一领导和指挥医疗保险管理与服务应急工作。建立健全快速反应机制，确保信息畅通、响应及时、处置高效，实现医疗保险管理与服务事件的快速识别、快速报告、快速决策和快速处置。

2.分级负责与属地管理。根据医疗保险管理与服务事件的影响范围和性质，实行分级负责制。医院内部各相关部门及临床科室按照职责分工，承担相应的应急处置任务。同时，落实属地管理原则，明确各科室及人员在事件处置中的主体责任，确保责任到人、措施到位。

3.预防为主与及时控制。坚持预防为主的方针，加强医疗保险政策宣传和解读，规范医疗服务行为，完善医疗保险管理制度，从源头上减少医疗保险管理与服务事件的发生。强化风险排查和监测预警，建立动态风险评估机制，及时发现苗头性、倾向性问题，做到早发现、早研判、早报告、早处置，将事件控制在萌芽状态。

4.系统联动与群防群控。建立医院内部各部门、各科室之间以及与医保部门、定点医疗机构、参保人员等外部相关方的联动机制，形成信息共享、资源整合、协同处置的工作格局。充分发挥各方力量，加强沟通协作，共同参与医疗保险管理与服务事件的预防和处置，实现群防群控。

5.区分性质与依法处置。根据医疗保险管理与服务事件的具体情况，区分事件性质，采取相应的处置措施。坚持依法处置原则，严格遵守国家法律法规和医院规章制度，保障参保人员的合法权益。在处置过程中，做到合情合理、公平公正，维护医疗秩序和社会稳定，确保处置工作依法依规、经得起检验。

第三条适用范围

本规范适用于[成都某医院]医疗保险管理与服务工作中各类突发事件的应急处置工作。本规范所称突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成[居民]身体严重损害、死亡，或是医疗财产受到损失，[成都某医院]正常医疗秩序受到影响，声誉受到损害的事件等，主要包括以下几个方面：

1.社会安全类突发事件。包括：医院内或[辖区内]涉及[居民]的各种非法集会、游行、示威、请愿以及集体投诉、纠纷等群体性事件，邪教的非法传教活动，[居民]的非正常死亡、失踪等可能会引发影响医院及周边区域稳定的事件。

2.重大治安和刑事类突发事件。发生在医院内、造成一定范围内人员伤亡的重大治安和刑事案件，针对[居民]或医院人员的各类恐怖袭击事件。

3.事故灾害类突发事件。发生在医院内的建筑物倒塌、火灾、医疗设备故障等重大安全事故，安全生产事故，医院重大交通安全事故，大型医疗活动公共安全事故，重大环境污染和生态破坏事故等。

4.公共卫生类突发事件。突然发生并造成或者可能造成[居民]健康严重损害的医院内院内感染、突发传染病疫情等事件。包括：在医院内发生的突发公共卫生事件；医院外发生的、可能对[居民]健康造成危害的突发公共卫生事件。

5.自然灾害类突发事件。包括：气象、洪水、地震等灾害及由各类自然灾害诱发的各种次生灾害等。

6.网络与信息安全类突发事件。包括：利用医院网络或外部网络发布有害信息，进行反动、虚假宣传等宣传活动和利用媒体等发布的有损医院名誉、影响医院稳定的活动；窃取医保信息、患者隐私信息等，可能造成严重后果的事件；各种破坏医院网络或信息系统安全运行的事件。

7.考试安全类突发事件（本类适用于涉及医保政策解读、理赔流程等涉及公共利益的“考试”类活动，如医保政策知识竞赛等）。在医保政策宣传、培训、评估等活动中，出现的试题泄密、评分争议等违规事件。

8.其他影响安全稳定的公共事件。包括：重大舆情事件、涉外事件、影响医院安全稳定的其他突发公共事件等。

第二章应急组织体系及职责

第四条突发事件应急组织体系

[成都某医院]成立医疗保险管理与服务突发事件处置工作领导小组（以下简称领导小组），领导小组下设办公室，设立社会安全类突发事件应急处置工作组、重大治安和刑事类突发事件应急处置工作组、事故灾害类突发事件应急处置工作组、公共卫生类突发事件应急处置工作组、自然灾害类突发事件应急处置工作组、网络与信息安全类突发事件应急处置工作组、考试安全类突发事件应急处置工作组、信息工作组等八个专项应急处置工作组。

第五条突发事件处置工作领导小组及主要职责

组长：院长

副组长：分管医疗保险管理与服务工作的副院长、分管医务工作的副院长、分管护理工作的副院长

成员：医务部、护理部、门诊部、住院部、医保办公室、院办公室、宣传部、纪检监察室、保卫科、后勤保障部、信息科、相关临床科室负责人。

领导小组职责：负责统一决策、组织、指挥[成都某医院]医疗保险管理与服务各类突发事件的应急响应行动，下达应急处置工作任务。重大问题在第一时间内向上级医疗保障部门、卫生健康部门请示、报告。

第六条领导小组办公室及主要职责

突发事件应急处置工作领导小组下设办公室，领导小组办公室设在院办公室，负责日常工作。

领导小组办公室的主要职责：负责收集和分析相关信息，研判事件态势，提出处理各类突发事件的指导意见和具体措施报领导小组；协调各专项应急处置工作组开展工作；及时总结[成都某医院]处理各类突发事件的经验和做法；督导、检查各部门、各科室落实突发公共事件应急处理工作的情况。

第七条处置工作组及主要职责

针对各类突发事件，领导小组下设相应的专项应急处置工作组：

1.社会安全类突发事件应急处置工作组。组长由分管医保办公室工作的副院长担任，副组长由医保办公室主任担任。工作组成员由医保办公室、院办公室、宣传部、纪检监察室、保卫科、涉及事件的临床科室负责人组成。工作组办公室设在医保办公室。

主要职责：负责接待、安抚涉事[居民]，收集信息，研判事态，提出处置方案；协调相关部门做好沟通解释工作；维护现场秩序，防止事态扩大；配合相关部门进行调查处理。

2.重大治安和刑事类突发事件应急处置工作组。组长由分管保卫科工作的副院长担任，副组长由保卫科科长担任。工作组成员由保卫科、院办公室、宣传部、纪检监察室、涉及事件的临床科室负责人组成。工作组办公室设在保卫科。

主要职责：负责现场警戒，维护秩序，保护现场；配合公安机关开展调查取证；疏导交通，确保医院正常诊疗秩序。

3.事故灾害类突发事件应急处置工作组。组长由分管医务工作的副院长担任，副组长由医务部主任担任。工作组成员由医务部、护理部、门诊部、住院部、医保办公室、院办公室、宣传部、保卫科、后勤保障部、涉及事件的临床科室负责人组成。工作组办公室设在医务部。

主要职责：负责组织临床科室对受损人员救治；评估事件对医疗保险管理与服务的影响；协调后勤保障部门进行抢险、抢修；配合相关部门进行事故调查。

4.公共卫生类突发事件应急处置工作组。组长由分管护理工作的副院长担任，副组长由护理部主任担任。工作组成员由护理部、医务部、医保办公室、院办公室、宣传部、保卫科、信息科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在护理部。

主要职责：负责院内感染控制，防止疫情扩散；组织专家对事件进行研判，提出防控措施；协调相关部门做好患者救治和家属安抚工作。

5.自然灾害类突发事件应急处置工作组。组长由主管医院行政工作的副院长担任，副组长由分管后勤保障工作的副院长担任。工作组成员由院办公室、后勤保障部、保卫科、医务部、护理部、医保办公室、涉及事件的临床科室负责人组成。工作组办公室设在院办公室。

主要职责：负责组织人员疏散和避险；协调后勤保障部门进行抢险、抢修，保障基本生活物资供应；配合相关部门进行灾情评估和救援。

6.网络与信息安全类突发事件应急处置工作组。组长由分管信息科工作的副院长担任，副组长由信息科科长担任。工作组成员由信息科、院办公室、医保办公室、保卫科、宣传部、涉及信息系统的临床科室负责人组成。工作组办公室设在信息科。

主要职责：负责网络与信息系统的应急处置，恢复系统运行；调查事件原因，采取措施防止再次发生；做好信息发布和舆论引导工作。

7.考试安全类突发事件应急处置工作组（本组适用于涉及医保政策知识竞赛等“考试”类活动）。组长由分管医保办公室工作的副院长担任，副组长由医保办公室主任担任。工作组成员由医保办公室、院办公室、宣传部、保卫科、涉及活动的临床科室负责人组成。工作组办公室设在医保办公室。

主要职责：负责事件调查，确认事件性质和影响范围；启动相应预案，采取补救措施；总结经验教训，完善相关制度。

8.信息工作组。组长由分管院办公室工作的副院长担任，副组长由院办公室主任担任。工作组成员由院办公室、宣传部、医务部、护理部、医保办公室、保卫科、信息科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在院办公室。

主要职责：负责收集、汇总、分析各类信息，及时向领导小组报告；负责撰写信息报告，向相关部门报送；负责舆情监测和引导，维护医院声誉。

第三章预防和预警机制

第八条预防预警信息管理规范

为有效预防和及时处置[成都某医院]医疗保险管理与服务突发事件，建立规范的信息报送和管理机制，确保信息畅通、准确、高效，特制定本规范。

1.信息报送核心原则

突发事件信息的报送应遵循以下核心原则：

(1)及时性。信息报送要及时快捷，确保第一时间掌握事件动态。

(2)首报意识。各部门应高度重视信息报送工作，建立畅通的信息报送渠道，确保突发事件发生后第一时间向领导小组办公室报告。

(3)真实性。信息内容必须客观真实，不得歪曲、隐瞒或虚报事件情况。

(4)完整性。信息报送应全面完整，包含事件发生、发展、处置等各个关键环节的信息。

(5)续报要求。事件发展过程中，应根据事态变化及时续报，直至事件处置完毕。

2.信息报送流程

[成都某医院]突发事件的预防预警信息报送遵循以下流程：

(1)部门报告。发生或可能发生突发事件的部门，应立即向[成都某医院]医保办公室报告初步信息。

(2)医保办公室核实与汇总。医保办公室接到报告后，应立即核实信息，并根据事件性质和紧急程度，初步研判事件等级，同时向领导小组办公室报告。

(3)领导小组决策。领导小组办公室接到信息后，应迅速报告领导小组组长、副组长，由领导小组迅速决策，启动相应应急预案。

(4)上级报告。根据事件等级和性质，领导小组办公室负责将事件信息按要求上报至上级医疗保障部门、卫生健康部门。

3.紧急书面信息报送流程

(1)初步报告。事件发生后，事发部门应立即将初步信息以电话或短信形式报告医保办公室。

(2)书面报告准备。医保办公室在接到初步报告后，应立即启动书面报告准备工作，指定专人负责撰写报告。

(3)书面报告审核。书面报告初稿完成后，应迅速报送领导小组办公室进行审核。

(4)书面报告报送。审核通过后，医保办公室应在2小时内将书面报告正式报送至领导小组，并根据领导小组指示，抄送相关部门和上级主管部门。

4.应急信息核心要素清单

报送的事件信息应包含以下核心要素：

(1)时间：事件发生的确切时间（年、月、日、时、分）。

(2)地点：事件发生的具体位置（楼层、科室、地址等）。

(3)规模：事件涉及的人数、影响范围等。

(4)伤亡：事件造成的人员伤亡情况（姓名、性别、年龄、职务等）。

(5)起因：事件发生的初步原因或诱因。

(6)评估：对事件性质、危害程度和发展趋势的初步评估。

(7)措施：已采取或拟采取的应急处置措施。

(8)进展：事件的发展变化情况，包括处置进展、次生风险等。

(9)其他：需要补充说明的其他重要信息。

5.重大突发事件紧急报告要求

下列突发事件信息须在事件发生后40分钟内通过电话向省委办公厅口头报告，并在2小时以内报送书面报告：

(1)重大自然灾害；

(2)重大事故灾难；

(3)重大公共卫生事件；

(4)涉国防、港澳台、外交领域重要紧急动态；

(5)可能引发重大突发事件的敏感性、预警性、行动性动向；

(6)其他涉国家安全和社会稳定的重要紧急情况。

第九条预防预警行动

在[成都某医院]医疗保险管理与服务突发事件处置工作领导小组（以下简称领导小组）的统一部署下，各专项应急处置工作组、相关部门及临床科室应常态化开展以下预防预警行动：

1.加强应急机制日常管理。领导小组办公室负责统筹协调，各专项应急处置工作组、相关部门及临床科室根据职责分工，加强应急机制的日常检查、维护和改进，确保应急指挥体系、信息报送渠道、联动协调机制等处于良好运行状态。

2.持续完善各类应急预案。领导小组办公室组织各专项应急处置工作组、相关部门及临床科室，结合实际情况和最新要求，定期修订和完善各类医疗保险管理与服务突发事件应急预案，包括总体预案、专项预案和部门预案，确保预案的针对性、实用性和可操作性。

3.加强应急队伍建设。医疗保障部门、医务部、护理部、院办公室、保卫科、信息科等部门及临床科室应组建或完善应急救援队伍，明确队伍职责、人员组成和物资配备，并定期开展队伍建设和管理工作，提升队伍的专业化水平和应急处置能力。

4.定期组织应急培训和模拟演练。领导小组办公室统筹协调，定期组织各专项应急处置工作组、相关部门及临床科室开展应急知识培训、技能培训和演练活动，包括桌面推演、实战演练等，检验预案的有效性，提高相关人员的应急处置能力和协同作战能力。

5.做好关键应急物资的储备、管理和维护。领导小组办公室会同相关部门，根据应急预案和实际需求，制定应急物资储备计划，明确储备种类、数量、地点和管理责任，建立应急物资台账，定期检查、维护和更新应急物资，确保应急物资的质量和有效性，保障需要时能充足、及时供应。

第四章应急响应

第十条按事件等级响应

1.事件等级划分

根据突发事件造成的危害程度、影响范围、人员伤亡以及财产损失等因素，将[成都某医院]医疗保险管理与服务突发事件划分为以下四个等级：

(1)I级事件（红色预警）：特别重大事件。指突然发生，造成或者可能造成30人以上死亡（含失踪）或100人以上重伤，需要紧急转移安置10万人以上，因灾造成的直接经济损失占[成都某医院]年医疗收入总额10%以上，或导致[成都某医院]医疗保险管理与服务系统瘫痪，严重影响[成都某医院]正常医疗秩序和社会稳定，以及可能引发重大负面社会影响的事件。

(2)II级事件（橙色预警）：重大事件。指突然发生，造成或者可能造成10人以上30人以下死亡（含失踪）或50人以上100人以下重伤，需要紧急转移安置1万人以上10万人以下，因灾造成的直接经济损失占[成都某医院]年医疗收入总额5%以上10%以下，或导致[成都某医院]医疗保险管理与服务系统部分功能瘫痪，对[成都某医院]正常医疗秩序造成较大影响，以及可能引发较大负面社会影响的事件。

(3)III级事件（黄色预警）：较大事件。指突然发生，造成或者可能造成3人以上10人以下死亡（含失踪）或10人以上50人以下重伤，需要紧急转移安置5000人以上1万人以下，因灾造成的直接经济损失占[成都某医院]年医疗收入总额1%以上5%以下，或导致[成都某医院]医疗保险管理与服务系统运行受阻，对[成都某医院]正常医疗秩序造成一定程度影响，以及可能引发一定负面社会影响的事件。

(4)IV级事件（蓝色预警）：一般事件。指突然发生，造成或者可能造成3人以下死亡（含失踪）或10人以下重伤，需要紧急转移安置5000人以下，因灾造成的直接经济损失占[成都某医院]年医疗收入总额1%以下，或仅对[成都某医院]医疗保险管理与服务造成局部影响，未造成社会影响的事件。

2.各级事件应急响应程序

突发事件发生后，[成都某医院]各部门应立即响应，按照“统一指挥、分类管理、分级负责、条块结合、分工协作”的原则，迅速启动相应等级的应急预案，成立现场指挥部（如需要），开展应急处置工作。

(1)信息报告与预案启动。各部门在发现或接报突发事件后，应立即进行核实，并在20分钟内将初步信息报告至[成都某医院]医保办公室。医保办公室接报后，应立即进行研判，并在20分钟内向领导小组办公室报告。根据事件等级，启动相应级别的应急预案。

(2)现场处置。现场指挥部（由领导小组或其指定负责人组成）应迅速到达现场，组织开展现场处置工作，包括但不限于人员疏散、现场警戒、伤员救治、秩序维护、信息收集等。

(3)信息报告。现场指挥部应指定专人负责信息报告工作，根据事件发展和处置情况，及时、准确、全面地向领导小组、上级主管部门报告事件信息。

(1)I级事件（红色预警）应急响应

发生I级事件后，20分钟内由医保办公室向领导小组办公室报告，并启动医院级别应急预案；1小时内由领导小组办公室向[成都某医院]主要领导和上级主管部门报告。领导小组立即成立现场指挥部，全面负责应急处置工作。核心动作包括：迅速控制事态，组织抢救伤员，开展现场调查，评估事件影响，及时向公众发布权威信息，并根据需要请求外部支援。

(2)II级事件（橙色预警）应急响应

发生II级事件后，20分钟内由医保办公室向领导小组办公室报告，并启动医院级别应急预案；1小时内由领导小组办公室向[成都某医院]主要领导和上级主管部门报告。领导小组立即成立现场指挥部，启动相应应急预案，组织应急处置工作。核心动作包括：迅速控制事态，组织抢救伤员，开展现场调查，评估事件影响，及时向公众发布权威信息，并根据需要请求外部支援。

(3)III级事件（黄色预警）应急响应

发生III级事件后，20分钟内由医保办公室向领导小组办公室报告，并启动医院级别应急预案；1小时内由领导小组办公室向[成都某医院]主要领导和上级主管部门报告。领导小组根据事件情况，决定是否成立现场指挥部，组织应急处置工作。核心动作包括：迅速控制事态，组织抢救伤员，开展现场调查，评估事件影响，及时向公众发布权威信息。

(4)IV级事件（蓝色预警）应急响应

发生IV级事件后，20分钟内由医保办公室向领导小组办公室报告，并启动医院级别应急预案；根据事件情况，及时向领导小组汇报。领导小组根据事件情况，决定是否成立现场指挥部，组织应急处置工作。核心动作包括：迅速控制事态，组织抢救伤员，开展现场调查，评估事件影响，及时向公众发布权威信息。

3.现场指挥部核心任务

现场指挥部作为突发事件应急处置的现场最高领导机构，其核心任务包括：

(1)控制事态：迅速采取有效措施，防止事件蔓延和扩大，维护现场秩序，保障[居民]生命财产安全。

(2)掌握进展：密切关注事件发展态势，及时收集、汇总、分析现场信息，为决策提供依据。

(3)及时报告：按照规定时限和内容，向领导小组、上级主管部门报告事件处置情况。

(4)适时发布信息：根据领导小组授权，统一发布事件信息，回应社会关切，引导舆论走向，维护[成都某医院]声誉。

第五章应急保障

第十一条通讯与信息保障

1.信息收集机制。建立健全覆盖[成都某医院]院内各科室、各部门的信息收集网络，明确信息收集责任部门和人员，制定信息收集标准和流程，确保信息来源的广泛性、准确性和及时性。

2.信息传递渠道。建立多元化、安全可靠的信息传递渠道，包括内部专线、加密通讯网络、应急广播系统等，确保信息在紧急情况下能够快速、准确、安全地传递。

3.信息报送制度。制定规范的信息报送流程和时限要求，明确各层级信息报送责任，确保信息报送的及时性、准确性和完整性。建立信息报送台账，实行分级负责制。

4.信息处理机制。成立由医保办公室牵头，相关部门参与的信息处理中心，负责信息的汇总、分析、研判和处置。建立健全信息分析研判机制，对收集到的信息进行及时分析研判，形成信息分析报告，为领导决策提供依据。

5.设备维护管理。定期对通讯设备和信息系统进行检查、维护和更新，确保其处于良好运行状态。制定设备应急预案，确保在设备故障时能够快速恢复信息传输功能。

6.安全保密制度。制定信息安全管理规定，明确信息安全管理责任，加强信息安全管理队伍建设，定期开展信息安全培训，提高信息安全管理意识。建立信息安全事件应急预案，确保在发生信息安全事件时能够快速响应、有效处置。

第十二条物资与资金保障

1.经费保障。将医疗保险管理与服务应急经费纳入[成都某医院]年度预算，并根据实际需要动态调整。确保应急经费专款专用，并建立严格的资金管理制度，提高资金使用效益。

2.物资储备制度。建立关键应急物资储备制度，明确储备种类、数量、地点、保管要求以及更新机制。储备物资包括但不限于：

医疗物资：急救药品、医疗器械、防护用品、消毒用品等。

生活物资：应急食品、饮用水、照明设备、临时住所等。

救生物资：救生衣、急救箱、担架等。

通讯设备：对讲机、卫星电话、充电设备等。

3.保管维护要求。明确应急物资的保管责任单位，制定物资保管、维护和检查制度，确保物资存放安全、整洁、有序。定期对应急物资进行检查和维护，及时补充和更新，确保物资完好、可用。

4.供应保障。建立应急物资调配机制，明确物资调配程序和流程，确保应急物资能够及时、准确、高效地供应到需要的地方。

5.特殊物资管理。对特殊应急物资实行专人专柜保管，建立特殊物资管理台账，明确使用审批程序，确保特殊物资的安全管理。

第十三条人员与技术保障

1.应急队伍组建。组建由[成都某医院]医务部、护理部、医保办公室、保卫科、信息科等部门人员组成的医疗保险管理与服务应急队伍，包括现场处置组、医疗救护组、后勤保障组、信息联络组等。明确各应急小组的职责分工，确保应急队伍结构优化、人员精干、能力突出。

2.人员培训。定期对应急队伍进行业务培训，包括医疗保险政策法规、应急处置知识、急救技能等，提高应急队伍的专业化水平。

3.技术保障。加强医疗设备、信息系统等技术的应用和维护，提升应急处置的技术支撑能力。建立技术专家库，为应急处置提供专业技术指导。

4.协作机制。建立与医保部门、定点医疗机构、医疗机构等单位的协作机制，定期召开联席会议，共同研究解决医疗保险管理与服务中的问题。

第十四条培训与演练保障

1.培训制度。制定年度培训计划，明确培训内容、方式、时间和考核标准。采用线上线下相结合的方式开展培训，提高培训的针对性和实效性。

2.演练计划。制定年度应急演练计划，明确演练目的、内容、形式、时间和评估标准。定期组织开展桌面推演、实战演练，检验预案的可行性，提高应急队伍的实战能力。

3.演练评估与改进。建立应急演练评估机制，对演练过程和结果进行评估，总结经验教训，及时修订完善应急预案。

4.交流协作。加强与[成都某医院]外部单位的交流协作，组织开展联合演练，提高协同应对能力。积极参与行业交流活动，学习借鉴先进经验。

5.培训记录。建立培训档案，记录培训情况，作为考核评价的依据。定期对培训效果进行评估，不断改进培训工作。

第十五条加强保障建设

[成都某医院]应从制度建设、组织架构、物资储备、软硬件设施等全方位加强保障建设，确保医疗保险管理与服务应急工作顺利开展。