早期胃癌内镜切除术后追加外科手术中国专家共识2025

早期胃癌内镜切除术后追加外科手术中国专家共识2025汇报人：2025-10-30内镜治疗EGC成效与挑战EGC内镜下治疗的适应证EGC内镜下切除术后治愈性评估追加治疗eCuraC-1胃癌病人追加治疗eCuraC-2胃癌病人CATALOGUE目录追加手术的时机选择术前评估与定位技术微创手术技术应用保留功能胃切除术淋巴结清扫范围指南CATALOGUE目录01内镜治疗EGC成效与挑战EGC检出率与内镜治疗趋势内镜治疗增EGC内镜治疗占比逐年攀升，2014至2017年间已达到24.3%，其微创高效特性广受认可，成为EGC标准治疗，推动胃癌诊疗体系向更加精细化、人性化方向演进。EGC检出上升早期胃癌检出率逐年提升，中国胃肠肿瘤外科联盟数据显示，2014至2017年间EGC在胃癌中占比从19.7%增至20.9%，彰显胃癌早期发现与干预的重要性。内镜治疗的优势与局限性内镜治疗EGC，微创高效，保障肿瘤根治，同时最大限度保留胃功能，提升患者生活质量，其独特优势在胃癌早期诊疗中愈发凸显，成为提升患者福祉的重要手段。优势显著非治愈性切除增加手术风险，组织损伤、炎症及粘连影响追加手术难度，强调技术精准与决策严谨，需多学科协作优化处理策略，保障患者安全，提升治疗效果。局限待解EGC局部淋巴结转移风险受多因素影响，如病灶大小、溃疡、分化等，评估复杂且难保万无一失，即便借助先进检测手段与经验丰沛的内镜操作技术亦不例外。转移风险难测EGC内镜切除后，约6.6%至28.4%患者需追加根治手术，转移风险与再手术需求并存，强调综合评估、精准决策及个体化的治疗策略的重要性。追加手术争议淋巴结转移风险现状分析02EGC内镜下治疗的适应证内镜治疗绝对适应证无溃疡或溃疡瘢痕的cT1a期分化型癌，是胃癌内镜治疗的标准适应证，旨在通过微创方式实现有效治疗，同时最大限度保留胃功能，提升患者生活质量。胃癌内镜治疗标准对于存在溃疡或溃疡瘢痕的cT1a期分化型癌，若病灶长径小于3厘米，仍可视为内镜治疗的适应证，进一步扩展了内镜技术在胃癌治疗中的应用范围。适应证扩展至大病灶对于未分化型癌，若病灶长径小于2厘米，同样适用于内镜治疗，体现了个性化治疗原则，旨在根据肿瘤特性制定最佳治疗方案，确保治疗效果与患者福祉。小病灶未分化癌治疗ESD扩大适应证标准ESD适用广泛对于符合绝对适应证的分化型EGC，若局部复发且为黏膜内癌，可视为ESD的扩大适应证，表明ESD技术在特定情况下具有广泛的应用潜力。030201技术成熟提效随着ESD技术的不断成熟，其安全性和有效性得到了显著提高。因此，对于首次治疗后复发的病例，再次行ESD成为了一种可行的治疗选择。精准评估助决策在评估EGC患者是否适用ESD时，需结合肿瘤特性、患者状况及医生经验进行综合判断，确保治疗方案的精准性和有效性，从而改善患者预后。手术禁忌转内镜治在外科手术的标准治疗中，对于部分EGC患者，内镜切除可能提供治愈机会。这进一步强调了内镜技术在胃癌治疗中的辅助价值，为医生提供了更灵活的治疗选择。内镜辅助治疗内镜助EGC诊疗对于不符合绝对适应证或扩大适应证的EGC患者，若无法耐受手术或需通过内镜切除获取准确组织病理学诊断，可选择进行内镜治疗，体现了以患者为中心的治疗策略。对于因年龄、合并症或器官功能不全无法耐受手术的病人，若其EGC淋巴结转移发生率较低，可考虑内镜切除作为相对适应证，表明内镜技术在特定情况下可作为手术的有效替代。内镜切除相对适应证内镜治癌决策在决定EGC患者是否适用内镜治疗前，需全面评估患者状况、肿瘤特性及医生经验，确保治疗方案的合理性和有效性，从而改善患者预后。治疗决策依据与流程多因素评估治疗决策需综合考虑患者年龄、合并症、器官功能、肿瘤大小、位置、分期及分化程度等因素，确保制定出的治疗方案既科学又个性化。精准选定治疗方案基于综合评估结果，制定最佳治疗方案，如内镜黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术或外科手术等，确保治疗效果与患者福祉的最大化。03EGC内镜下切除术后治愈性评估eCura标准分级体系eCura标准定义治愈性切除标准符合内镜切除适应证的EGC手术疗效按照eCura标准进行评价，基于局部因素及淋巴结转移风险，分为eCuraA、B、C。eCuraA为治愈性切除，需整块切除肿瘤并满足分化型癌、pT1a期、ULO等条件；eCuraB针对扩大适应证病人，eCuraC为非治愈性切除，可能残留肿瘤。治愈性切除率低治愈性切除要求切除范围足够，确保肿瘤及周围组织的完全清除，同时保证切缘阴性，以预防肿瘤复发和转移。切除范围足够淋巴结清扫范围治愈性切除通常还需根据病情进行必要的淋巴结清扫，以降低术后复发和转移的风险，提高患者生存率。符合扩大适应证病人进行ESD后，若满足eCuraA级标准且局部复发癌与初次ESD标本内癌长径合计小于3cm，则视为治愈性切除。治愈性切除特征分析非治愈性切除术后，患者面临较高的肿瘤残留和（或）淋巴结转移风险。需密切随访，及时发现并处理任何可能的复发或转移。非治愈性切除特征分析肿瘤残留风险高对于eCuraC-1级患者，其淋巴结转移发生率相对较低。然而，这并不意味着可以忽视术后管理，仍需进行密切随访和必要的检查。淋巴结转移风险低非治愈性切除术后，医生应制定严格的随访计划，通过定期的内镜复查、腹部超声或CT检查等手段，密切监测患者情况。严格随访计划术后随访管理方案密切随访非治愈eCuraA/B级患者需密切随访，包括每年1次内镜复查及腹部超声或CT检查，以监测局部复发、转移及异时性癌发生。异常及时处理调整治疗方案随访过程中发现异常征象时，应及时进行相应处理，如再次内镜检查、手术治疗等，以确保患者得到及时有效的治疗。根据随访结果和患者情况，及时调整治疗方案，如改变随访频率、调整药物剂量或方案等，以确保治疗效果和患者生活质量。04追加治疗eCuraC-1胃癌病人单纯水平切缘阳性eCuraC-1患者，追加外科手术后肿瘤残留率高达40%-60%，提示水平切缘阳性与肿瘤残留显著相关，需高度重视并采取措施。01040302水平切缘阳性处理肿瘤残留风险高研究对77例水平切缘阳性ESD患者随访60个月，发现局部复发率为11.9%，无远处转移，5年OS达94.2%，表明水平切缘阳性患者预后需密切关注。局部复发需关注多项研究指出，水平阳性切缘长度≥6mm、病变长径≥2cm、多方向受累、累计阳性长度≥2.5mm、未分化癌为主型及切缘阳性率≥3.5%是肿瘤残留或复发的独立危险因素。复发独立因素多Hwang等研究发现，外科手术组生存率高于内镜组及观察组；Kim等发现，补充ESD、APC或手术治疗对生存影响无显著差异，但特定情况下应再次内镜检查。内镜手术需谨慎未整块切除处理03APC治疗局限性APC因治疗时间短、操作简单、并发症发生率低，被推荐应用于高龄、手术高危人群以及扁平病灶，但其无法在组织学上证实肿瘤完全根除。02ESD再切需谨慎由于初次ESD术后导致的黏膜下纤维化，再次ESD操作难度更大、穿孔风险更高，内镜科医生应充分评估治疗获益及风险后谨慎选择治疗方案。01分块切除需谨慎当在SM浸润区域分块切除或水平切缘阳性时，考虑到病理学诊断不确切，也应追加外科切除，确保治疗彻底性，保障患者预后。补救治疗策略选择补救治疗需谨慎由于缺乏随机对照研究证据的支持，对于eCuraC-1的非治愈性切除仍无公认的标准治疗方法，治疗策略需结合患者具体情况和医生经验制定。个体化治疗策略对于治愈性评价为eCuraC-1的病人，与其充分沟通后，可酌情选择再次行ESD补救切除、手术治疗、内镜下毁损治疗或严密随访。制定最佳治疗策略不同临床中心可结合自身经验与技术优势，制定最适宜的治疗策略，以确保eCuraC-1患者得到最佳的治疗效果，改善患者生活质量。05追加治疗eCuraC-2胃癌病人淋巴结转移风险评估eCuraC-2胃癌病人淋巴结转移风险高，Meta分析显示，此类病人淋巴结转移发生率达8.0%。需综合评估肿瘤特性、浸润深度等因素，以准确预测风险。CSCO及日本胃癌诊疗指南均建议，对eCuraC-2病人实施追加手术，以有效应对高癌残留及淋巴结转移风险，确保治疗效果，延长患者生存期。面对高龄或手术高危的eCuraC-2病人，标准治疗为胃癌根治术及淋巴结清扫，但实施需慎思。应全面评估病人状况，确保治疗方案的适宜性与安全性。eCura评分系统助评eCuraC-2病人淋巴结转移风险，含VM、肿瘤大小、黏膜下层浸润、V及Ly五大因素。总分0-7分，分数高则风险大，但系统对未分化EGC应用存疑。淋巴结转移评估指南推荐手术手术可行性考量eCura评估应用手术时机与风险控制内镜非治愈性切除后，追加外科手术的最佳时机存在争议。需综合考虑肿瘤扩散风险与手术时机选择不当的伤害，平衡利弊，确保治疗的有效性。01ESD术致胃壁电热损伤，影响周围组织血运，致组织水肿、坏死，形成口小底大、内浅外深的病损区，显著增加了追加手术的难度与风险。02并发症风险探讨胃壁损伤迟滞炎症修复，促周围器官粘连，增加术后胰瘘、腹腔积液感染风险。但研究也显示，ESD不增腹腔镜胃切除并发症，可手术难度与失血量仍高。03非治愈性ESD术后早期手术或增加并发症，而延期手术可控率降至3.6%。术后约5周胃壁组织修复稳定，手术解剖难度降低，建议延期手术以降低风险。04考虑到炎性反应的差异，追加手术的时机需个体化。创面大小、深度、部位及并发症均影响修复进程，而FARI指数和CT检查可助评估炎症和预测手术难度。05术后损伤与修复个体化治疗策略最佳手术时机ESD后手术时机高龄高危人群处理高龄高危治疗对于高龄、合并严重基础疾病等外科手术风险较高的eCuraC-2病人，应充分考虑病人系统基础疾病因素和肿瘤学风险。密切随访与调整建议严密随访无法耐受手术的病人，若肿瘤复发或进展，需MDT讨论，综合考虑化疗、免疫治疗、靶向治疗等非手术治疗方法。经MDT讨论，并与病人及其家属沟通后，酌情选择追加手术或密切随访观察，确保治疗方案的合理性与患者意愿的一致性。MDT讨论与决策06追加手术的时机选择内镜非治愈性切除后追加外科手术能够在保证安全的前提下为病人带来生存获益。在ESD过程中，需使用高频电流进行电切和电凝，因而ESD对胃壁的损伤是电热损伤和机械损伤的复合。ESD复合损伤伤后24∼48h出现组织水肿，1周左右可出现进行性组织坏死，呈现口小底大、内浅外深的病损区域。胃壁局部血运受损和组织坏死可显著迟滞炎症修复过程。损伤后并发症高频电刀峰值输出电压可达上千伏，电流易沿电阻最小的血管神经行走，造成局部血管内血栓形成和神经组织变性，即使ESD创面较小，也可导致实际损伤远较接触部位深广。损伤范围广泛010302ESD术后组织损伤特点胃壁及其周围组织经历创伤修复的炎症、增殖和成熟改建期，炎症期即刻启动；增殖期在经历成纤维细胞激活所需的3∼5d后开始，历经4周左右趋于稳定；之后，经6~8周完成组织重塑。炎症修复延迟04最佳手术时机争议术后并发症争议对于EGC内镜非治愈性切除术后追加外科手术的最佳时机，仍存在争议，且缺乏相关指南的明确推荐。韩国的回顾性研究结果发现，非治愈性ESD术后早期手术增加术后并发症发生率。01术后时机无显著影响也有研究认为，追加手术的时机对术后并发症发生率并无显著影响，即使ESD术后1个月内追加手术也不增加术后短期并发症的发生风险。我国一项回顾性研究分析发现，早期手术并发症高。02延期手术低风险从病理生理过程看，ESD术后受损胃壁及其周围组织需经历创伤修复的炎症、增殖和成熟改建期。整个修复过程历时约3个月，延期手术可降低并发症发生率，进入成熟稳定期后手术更佳。03个体化手术时机理论上术后5周组织成熟稳定，但修复因人而异。创面大小、深度、部位及并发症均影响修复。延期手术可降低风险，但个别情况需特殊考虑，如严重感染。综合考虑制定合适手术时机。04炎症评估指标应用病人血浆纤维蛋白原与白蛋白比值指数(FARI)可以有效反映病人的全身炎症程度。高FARI与ESD术后追加腹腔镜手术出现术后并发症有关，FARI在ESD术后早期升高而后下降，呈现明显的时效性。FARI指数参考ESD术后检测FARI对胃周围炎性反应程度以及追加腹腔镜胃切除手术难易程度的预判有一定参考意义。术前可完善超声内镜等检查，以协助精准临床分期，金属夹定位需通过辅助切口触诊明确病灶位置。FARI预判手术难度推荐内镜非治愈性切除后追加手术前行腹盆腔增强CT检查，评估肿瘤侵犯胃壁的深度、区域淋巴结和远处器官的转移情况，观察原内镜治疗区域及周围组织炎症情况，急性炎症表现为水肿及炎性渗出。CT评估炎症情况内镜金属夹定位后的CT扫描可判断肿瘤具体部位，以协助明确追加手术切除范围。综合考虑原治疗创伤、局部炎性反应和全身应激情况，科学制定合适追加手术时机，确保手术安全有效。CT明确肿瘤部位07术前评估与定位技术内镜技术评估金属夹、染料喷洒等技术辅助，精确标记病灶边界，减少术中误切，提升手术精准度，确保彻底清除病灶，保障患者安全。标记技术辅助多模态融合定位整合多种内镜技术，构建病灶全方位视图，清晰定位，为个性化治疗方案实施奠定坚实基础，推动精准医疗实践。放大内镜、CT及超声内镜等先进技术，精准评估EGC侵润深度与淋巴结状态，弥补单一手段局限，为治疗决策提供全面依据。内镜定位方法影像学评估要点金属夹定位辅助借助内镜金属夹的精准定位技术，结合CT扫描结果，明确肿瘤具体位置，为追加手术切除范围的确定提供科学依据。炎症情况评估细致评估原内镜治疗区域及其周边组织的炎症状况，明确急性炎症表现，如水肿与炎性渗出，确保手术规划精准无误。影像学检查评估腹盆腔增强CT扫描，深入评估EGC侵犯范围、淋巴结及远处转移情况，为临床分期提供有力支持，指导治疗策略制定。肿瘤分期精准判断精细化临床分期融合内镜、影像与病理检测，对EGC进行精细化临床分期，明确肿瘤侵犯深度、淋巴结及远处转移情况。个体化治疗方案通过精准的肿瘤分期，科学评估患者预后，实施个性化随访和监测计划，及时发现复发或转移迹象。依据精细化的临床分期结果，为患者量身定制治疗方案，确保治疗的有效性和针对性，提升治疗效果。预后评估与监测08微创手术技术应用精准切除借助高清腹腔镜，外科医生能够获得清晰的手术视野，精准定位肿瘤，确保彻底切除的同时，最大限度保留健康组织，提高手术成功率。微创高效腹部微小切口，减少创伤与出血，加速术后恢复。患者住院时间缩短，康复更快，生活质量显著提升。同时，手术成本得到有效控制。减少并发症腹腔镜手术有效减少传统开腹手术带来的感染、出血及粘连风险，显著降低术后并发症发生率。患者恢复更加顺利，身体机能更快恢复。美观塑形微创手术切口小且隐蔽，符合现代审美要求。术后患者腹部几乎不留疤痕，恢复自然体态，重拾生活自信。独特魅力，引领医疗新风尚。腹腔镜手术优势精细操作视野清晰协同作业智能导航机械臂灵活摆动，超越人手极限，实现超乎寻常的精细分离与缝合。提升手术精准度，减少损伤风险，为复杂胃癌手术开辟新路径。三维高清视野，无死角观测。提升手术视野的清晰度和广阔度，确保医生精准操作。患者安全得到更高保障，手术质量实现新飞跃。多机械臂协同作业，模拟团队手术模式。各机械臂分工明确，配合默契，显著提升手术效率与质量。为患者带来更高效、更安全的手术治疗体验。融合前沿科技，智能导航精准定位。提升手术效率与准确性，减少术后并发症。患者获得更安全、更舒适的手术治疗体验，引领医疗未来新风尚。机器人手术进展依据肿瘤特性、患者身体状况及医院技术资源，综合考量。量身打造个性化治疗方案，确保手术效果最佳，为患者提供最适合的手术治疗选择。综合评估组建多学科协作团队，涵盖胃肠外科、消化内科、病理科及护理团队。协同制定方案，确保手术全程安全无忧。为患者提供全方位、专业化的治疗服务。团队协作选择手术医生需注重其经验与技术。经验丰富的医生能够更精准地操作，减少手术风险与并发症。为患者带来更安全、更可靠的手术治疗体验。经验丰富010302手术方式选择建议制定术后追踪随访计划，定期监测患者恢复情况。及时发现问题并采取应对措施，确保患者长期生存质量。提供全方位服务，保障患者健康与福祉。追踪随访0409保留功能胃切除术适应证范围近端胃切除术适用于胃上1/3或食管胃结合部肿瘤，术前检查无淋巴结转移，肿瘤直径≤4cm，确保切除后残胃容量至少为原容量的1/2，保障患者生活质量。决策考量决策过程中，需全面评估患者状况，结合肿瘤位置、大小及潜在转移风险，制定个性化方案。确保手术既具根治性，又尽可能保留胃功能，提升患者生活质量。近端胃切除术适应证PPG手术适应范围手术效果KLASS-04研究对比了腹腔镜PPG与远端胃切除术，结果显示两者在术后30d并发症发生率及术后90d病死率方面无显著差异，证明了PPG手术的安全性和可行性。PPG适用范围PPG手术适用于术前评估为cT1NO期且肿瘤位于胃中段1/3的EGC患者，病灶下极距幽门超过4cm。同时，对于侵犯胃上1/3的EGC，满足特定条件时亦可行PPG。联合手术定义LECS技术通过内镜与腹腔镜的紧密合作，实现病灶的精准定位和切除范围的精确标记，确保手术过程的高效性和准确性