残胃炎伴出血的护理个案

残胃炎伴出血的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，52岁，已婚，汉族，工人，于2025年8月15日因“间断黑便3天，加重伴腹痛1天”入院。患者入院时神志清楚，精神萎靡，面色苍白，自述近3天来无明显诱因出现黑便，呈柏油样，每天2-3次，每次量约100-150g，无呕血、反酸、嗳气等症状。1天前上述症状加重，黑便次数增至4次，总量约600g，同时出现上腹部持续性隐痛，呈阵发性加剧，疼痛评分5分（数字评分法），伴头晕、乏力、心慌，无晕厥。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“上消化道出血原因待查”收入消化内科。（二）现病史患者本次发病以来，精神状态差，食欲明显减退，近3天进食量较平时减少约1/2，睡眠质量差，因腹痛及担心病情难以入睡。大小便方面，如上述黑便情况，尿量较平时减少，约500ml/24h，尿色深黄。体重近期无明显变化，但近3天因出血及进食减少，体重较入院前下降1.5kg。（三）既往史患者10年前因“胃溃疡穿孔”在外院行“胃大部切除术（毕Ⅱ式吻合术）”，术后恢复良好，平时饮食规律，偶有上腹部不适，未予重视。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，预防接种史随当地进行。（四）体格检查T：36.8℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：95/60mmHg，SpO₂：96%（自然状态下）。身高175cm，体重65kg，BMI：21.2kg/m²。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。巩膜无黄染，结膜苍白，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部可见一长约10cm的手术瘢痕，愈合良好，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃，约8次/分。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025年8月15日门诊）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例25%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白85g/L，红细胞压积28%，血小板计数205×10⁹/L。2.粪便常规+潜血（2025年8月15日门诊）：外观柏油样，潜血试验（++++），白细胞0-2/HP，红细胞未见。3.凝血功能（2025年8月15日入院后）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。4.生化检查（2025年8月15日入院后）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，白球比1.28，尿素氮8.5mmol/L，肌酐75μmol/L，葡萄糖5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L。5.胃镜检查（2025年8月16日）：进镜至食管，黏膜光滑，血管纹理清晰，齿状线清晰。胃底、胃体未见异常。吻合口黏膜充血水肿，散在糜烂点，距吻合口约2cm处见一大小约0.5cm×0.6cm的溃疡，表面覆黑苔，周围黏膜充血水肿，活检2块，质软，易出血。十二指肠残端黏膜光滑，未见异常。诊断：残胃炎伴溃疡出血（毕Ⅱ式吻合术后）。病理检查回报：（吻合口）黏膜慢性炎伴急性活动，部分腺上皮轻度异型增生。（六）心理社会评估患者为工人，家庭经济状况一般，育有一女，已成年独立。患者对疾病认知不足，担心病情严重及治疗效果，害怕再次手术，入院后表现出焦虑情绪，夜间失眠，频繁向医护人员询问病情。家属对患者关心体贴，积极配合治疗，但也存在一定的担忧。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与上消化道出血导致血容量减少有关。2.营养失调：低于机体需要量与出血导致营养物质丢失、进食减少有关。3.疼痛：上腹部疼痛与残胃炎、溃疡刺激有关。4.焦虑与对疾病认知不足、担心病情及治疗效果有关。5.知识缺乏：缺乏残胃炎伴出血的病因、治疗、护理及预防复发知识。6.有受伤的风险：跌倒与出血导致头晕、乏力有关。7.潜在并发症：失血性休克、贫血加重、溃疡穿孔、吻合口梗阻。（二）护理目标1.患者住院期间体液平衡得到维持，生命体征稳定，尿量恢复至正常范围（≥1000ml/24h），血红蛋白水平逐渐回升。2.患者营养状况得到改善，体重逐渐恢复，白蛋白水平有所上升，无营养不良相关并发症发生。3.患者上腹部疼痛得到缓解或消失，疼痛评分≤2分。4.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理，睡眠质量改善。5.患者及家属掌握残胃炎伴出血的相关知识，能正确复述疾病的病因、治疗要点、护理措施及预防复发的方法。6.患者住院期间无跌倒等受伤事件发生。7.患者住院期间无潜在并发症发生，或并发症能得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.体液不足的护理：①密切监测生命体征，每30分钟-1小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征稳定后改为每4小时测量一次；②准确记录24小时出入量，包括呕吐物、粪便、尿量、输液量等；③建立静脉通路，遵医嘱快速补液、输血，纠正血容量不足，根据血压、尿量调整输液速度；④观察患者皮肤黏膜颜色、弹性，有无头晕、心慌、出冷汗等休克早期表现，及时发现病情变化。2.营养失调的护理：①出血期间遵医嘱禁食禁水，给予胃肠外营养支持，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素等营养物质；②出血停止后，逐渐过渡饮食，从流质饮食（如米汤、藕粉）开始，逐渐过渡到半流质饮食（如粥、烂面条）、软食，最后恢复普通饮食，避免辛辣、刺激性、生冷、过硬食物；③遵医嘱给予胃黏膜保护剂、抑酸剂，促进胃黏膜修复；④定期复查血常规、生化指标，评估营养状况，根据结果调整营养支持方案。3.疼痛的护理：①评估患者疼痛的性质、部位、程度、持续时间及诱发因素；②指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位或屈膝卧位，减轻腹部张力；③遵医嘱给予解痉止痛药物，如山莨菪碱，观察药物疗效及不良反应；④避免进食刺激性食物，减少对胃黏膜的刺激；⑤采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等，缓解疼痛。4.焦虑的护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因；②向患者及家属详细讲解疾病的病因、治疗方案、预后情况，消除其对疾病的误解和担忧；③介绍成功治愈的病例，增强患者战胜疾病的信心；④为患者创造安静、舒适的住院环境，保证充足的睡眠；⑤必要时遵医嘱给予抗焦虑药物。5.知识缺乏的护理：①制定个性化的健康教育计划，根据患者的文化程度、接受能力，采用口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式进行健康教育；②向患者及家属讲解残胃炎伴出血的常见病因（如幽门螺杆菌感染、胆汁反流、饮食不当等）、治疗要点（如抑酸、止血、保护胃黏膜等）；③指导患者正确服用药物，讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应；④告知患者饮食注意事项，如规律进食、少量多餐、避免刺激性食物等；⑤强调定期复查的重要性，告知复查的时间、项目。6.有受伤风险的护理：①评估患者跌倒风险，给予跌倒风险告知书，悬挂跌倒警示标识；②保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，光线充足；③协助患者起床、如厕等日常生活活动，避免自行下床；④指导患者改变体位时动作缓慢，避免突然站立，防止体位性低血压；⑤床栏拉起，必要时使用约束带（需家属同意）。7.潜在并发症的护理：①密切观察患者病情变化，如出现呕血、黑便次数增多、量增大，伴头晕、心慌、血压下降等，提示出血加重，及时报告医生；②观察患者有无剧烈腹痛、腹肌紧张、反跳痛等溃疡穿孔表现，一旦出现，立即通知医生，做好手术准备；③观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、停止排气排便等吻合口梗阻症状，发现异常及时处理；④定期复查血常规、凝血功能、生化指标等，监测病情变化。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025年8月15日）患者于10:00入院，入院时神志清楚，精神萎靡，面色苍白，P102次/分，BP95/60mmHg。立即将患者安置于抢救室，吸氧（2L/min），心电监护，监测生命体征每30分钟一次。建立两条静脉通路，一条用于快速补液，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml快速静滴，另一条用于输血及给药。血常规回报血红蛋白85g/L，遵医嘱给予同型红细胞悬液2U静脉输注，输血过程中密切观察有无输血反应。同时，遵医嘱给予奥美拉唑40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每12小时一次，以抑制胃酸分泌；氨甲环酸0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日一次，以止血。禁食禁水，胃肠减压，引出少量咖啡色胃液，准确记录出入量。向患者及家属做好入院宣教，告知病情及治疗方案，缓解其焦虑情绪。12:00患者生命体征：T36.9℃，P95次/分，R19次/分，BP100/65mmHg，患者头晕、心慌症状稍有缓解。16:00复查血常规：血红蛋白88g/L，红细胞压积29%。20:00生命体征稳定，改为每4小时监测一次，患者未再出现黑便，尿量约600ml。夜间患者睡眠欠佳，遵医嘱给予地西泮5mg口服助眠。（二）入院第二天（2025年8月16日）患者晨起神志清楚，精神状态较前好转，T36.7℃，P88次/分，R18次/分，BP105/70mmHg。胃肠减压引出胃液呈淡黄色，无咖啡色液体。遵医嘱停止胃肠减压，继续禁食禁水，给予肠外营养支持，5%葡萄糖注射液500ml+氨基酸注射液250ml+脂肪乳注射液250ml静脉滴注。上午9:00行胃镜检查，检查过程顺利，术后返回病房，嘱患者卧床休息，观察有无腹痛、呕血等不适。胃镜诊断为残胃炎伴溃疡出血，病理检查待回报。遵医嘱继续给予奥美拉唑静脉滴注，氨甲环酸止血治疗。中午患者诉上腹部隐痛，疼痛评分3分，遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射，30分钟后疼痛缓解，评分1分。向患者讲解胃镜检查结果及后续治疗方案，患者焦虑情绪有所减轻。下午复查血常规：血红蛋白92g/L，红细胞计数3.5×10¹²/L。生化检查：白蛋白33g/L，尿素氮7.2mmol/L。患者尿量约1200ml/24h，出入量基本平衡。（三）入院第三天（2025年8月17日）患者生命体征平稳，T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP110/75mmHg。患者未再诉腹痛，无黑便，精神状态良好。遵医嘱改为流质饮食，给予米汤50ml，每2小时一次，观察患者进食后有无不适。患者进食后无腹胀、腹痛等症状，逐渐增加米汤量至100ml/次。继续给予奥美拉唑静脉滴注，停用氨甲环酸。病理检查回报：（吻合口）黏膜慢性炎伴急性活动，部分腺上皮轻度异型增生。向患者及家属解释病理结果，告知需定期复查胃镜，监测病情变化。指导患者进行适当活动，如床边站立、缓慢行走，避免剧烈运动。下午复查粪便常规+潜血：潜血试验（+）。（四）入院第四天至第七天（2025年8月18日-8月21日）患者生命体征持续稳定，精神状态逐渐好转，食欲增加。饮食逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等，每日5-6餐，少量多餐。患者进食后无不适，粪便颜色逐渐转为黄色，8月20日复查粪便潜血试验（-）。遵医嘱将奥美拉唑改为口服，20mg/次，每日两次。继续给予胃黏膜保护剂硫糖铝混悬液10ml/次，每日三次口服。期间定期复查血常规、生化指标，血红蛋白逐渐上升至105g/L，白蛋白35g/L，尿素氮、肌酐恢复正常。患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流，积极配合治疗与护理。指导患者进行适当的活动，如在病区内散步，每次15-20分钟，每日两次。向患者及家属进行详细的健康教育，包括疾病知识、饮食指导、用药指导、复查计划等，患者及家属能正确复述相关内容。（五）入院第八天（2025年8月22日）患者生命体征平稳，T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP115/80mmHg。精神状态良好，食欲正常，进食半流质饮食无不适，粪便正常，黄色软便。复查血常规：血红蛋白110g/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，红细胞压积33%。生化检查：白蛋白36g/L，各项指标均在正常范围。患者无腹痛、头晕等不适症状，无并发症发生。遵医嘱准予出院，出院时给予出院指导，包括：①继续规律服药，奥美拉唑20mg每日两次，硫糖铝混悬液10ml每日三次，服用4-6周后复查胃镜；②饮食规律，少量多餐，避免辛辣、刺激性、生冷、过硬食物，戒烟戒酒；③注意休息，避免劳累，适当运动，增强体质；④如出现黑便、呕血、腹痛加重等症状，及时就医；⑤定期复查，出院后1个月、3个月、6个月各复查一次血常规、粪便潜血，6个月复查胃镜。患者及家属表示理解并愿意遵守。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.入院时及时建立静脉通路，快速补液输血，纠正血容量不足，密切监测生命体征，为患者的抢救赢得了时间。在患者出血期间，准确记录出入量，观察病情变化，及时发现休克早期表现，为医生的治疗提供了可靠依据。2.疼痛护理方面，采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，遵医嘱给予解痉止痛药物的同时，指导患者采取舒适体位、放松疗法等，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。3.心理护理到位，主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因，针对性地进行心理疏导，向患者及家属讲解疾病知识和治疗方案，介绍成功病例，增强了患者战胜疾病的信心，缓解了焦虑情绪。4.饮食护理循序渐进，严格按照出血停止后的饮食过渡原则，从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食，密切观察患者进食后的反应，确保患者营养摄入的同时，避免加重胃黏膜负担，促进了胃黏膜的修复。5.健康教育全面系统，根据患者的病情和恢复情况，分阶段进行健康教育，内容包括疾病知识、饮食指导、用药指导、活动指导、复查计划等，采用多种教育方式，确保患者及家属能够掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.患者入院初期，由于病情紧急，对患者及家属的入院宣教不够详细，导致患者及家属对疾病的认识不足，焦虑情绪较为明显。在后续的护理过程中，虽然进行了补充宣教，但仍影响了患者早期的心理状态。2.肠外营养支持期间，对患者的营养评估不够全面，仅根据血常规、生化指标调整营养方案，未结合患者的体重变化、主观食欲等情况进行综合评估，可能导致营养支持方案不够精准。3.在患者活动指导方面，初期由于担心患者出现跌倒等意外，对患者的活动限制较为严格，患者卧床时间较长，不利于胃肠功能