残余性外斜视的护理个案

残余性外斜视的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿李某，女，5岁，因“发现双眼外斜2年，术后仍有斜视1个月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。父母非近亲结婚，家族中无斜视及眼部疾病史。患儿平素体健，无过敏史，按国家计划免疫接种疫苗。入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重18kg，身高110cm，生长发育符合同龄儿童标准。（二）主诉与现病史患儿家长诉2年前无明显诱因发现患儿双眼向外偏斜，尤其在注意力不集中或疲劳时明显，视物时经常歪头。曾于当地医院就诊，诊断为“间歇性外斜视”，予配戴棱镜矫正（OD:+1.50DS/-0.50DC×180°，OS:+1.25DS/-0.75DC×180°），矫正视力OD:0.6，OS:0.5。佩戴棱镜1年后，患儿斜视频率增加，歪头症状加重，遂于2025年2月在我院行“双眼外直肌后退术”，术后给予妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，4次/日。术后1个月复查时，家长发现患儿仍有双眼外斜现象，尤其在强光下喜闭一眼，为求进一步治疗及护理入院。（三）眼部检查评估1.视力检查：裸眼视力OD:0.4，OS:0.3；矫正视力OD:0.7（+1.75DS/-0.50DC×180°），OS:0.6（+1.50DS/-0.75DC×180°）。采用标准对数视力表检查，患儿配合度尚可，但检查过程中时有注意力分散，需反复引导。2.屈光检查：电脑验光结果显示OD:+2.00DS/-0.50DC×180°，OS:+1.75DS/-0.75DC×180°；散瞳验光（1%阿托品眼膏散瞳3天）后OD:+2.50DS/-0.50DC×180°，OS:+2.25DS/-0.75DC×180°，提示患儿存在轻度远视及散光。3.眼位检查：角膜映光法检查：33cm处映光点位于右眼颞侧瞳孔缘，左眼颞侧瞳孔缘，交替遮盖试验显示双眼均有向外转动；6m处映光点位置同33cm处。三棱镜交替遮盖试验：33cm处斜视度为15Δ外斜，6m处斜视度为12Δ外斜。同视机检查：自觉斜角为14Δ外斜，他觉斜角为16Δ外斜，双眼无同时视功能，融合范围为-3Δ~+2Δ（正常范围为-4Δ~+25Δ）。4.眼球运动检查：双眼各方向运动基本正常，右眼外转稍显不足，其余方向运动协调，无眼球震颤及代偿头位（术后歪头症状较前明显改善）。5.眼前节及眼底检查：裂隙灯检查显示双眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明。眼底镜检查显示双眼视乳头边界清晰，色淡红，C/D比值约0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜血管走行正常，未见明显异常。（四）全身情况与心理社会评估患儿全身检查未见明显异常，心肺腹听诊正常，神经系统检查无阳性体征。营养状况良好，饮食睡眠正常，大小便规律。心理评估方面，患儿因斜视外观及术后仍有斜视，在幼儿园中偶尔被同伴嘲笑“斗鸡眼”（患儿家长描述），出现轻微自卑情绪，不愿与同伴玩耍，注意力较同龄儿童稍差，对眼部检查及治疗有一定抵触心理。家长对疾病认知不足，担心患儿视力发育受影响，表现出焦虑情绪，迫切希望通过治疗及护理改善患儿病情。家庭经济条件良好，父母均为公司职员，能积极配合医疗护理工作，有足够时间陪伴患儿。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.焦虑：与患儿外观异常、对治疗存在恐惧及家长对疾病预后担忧有关。2.知识缺乏：与患儿家长对残余性外斜视的病因、治疗方案、护理要点及康复训练知识不了解有关。3.有受伤的风险：与患儿视力偏低、注意力不集中，可能导致碰撞、跌倒等意外有关。4.潜在并发症：眼部感染、缝线反应、矫正过度或不足、双眼视功能恢复不良等。5.自我形象紊乱：与患儿斜视外观影响自身形象感知有关。（二）护理目标1.患儿及家长焦虑情绪得到缓解，患儿能主动配合眼部检查及治疗，家长对疾病预后有合理认知。2.患儿家长能掌握残余性外斜视的相关知识，包括病因、治疗方法、护理要点及康复训练技巧，能正确执行家庭护理措施。3.住院期间及出院后1个月内，患儿无意外受伤事件发生。4.患儿术后眼部感染、缝线反应等并发症得到有效预防，未发生严重并发症；斜视度逐渐改善，双眼视功能逐步恢复。5.患儿自我形象感知改善，能主动与同伴交流玩耍，自信心增强。（三）护理计划要点1.心理护理：针对患儿及家长的焦虑情绪，采取个性化心理疏导措施，建立良好的护患关系。2.健康宣教：通过多种形式向患儿家长普及残余性外斜视的相关知识，指导其配合治疗及护理。3.安全护理：加强环境安全管理，对患儿及家长进行安全宣教，预防意外受伤。4.病情观察与并发症预防：密切观察患儿眼部情况，做好眼部护理，及时发现并处理并发症。5.康复训练指导：制定个性化的双眼视功能康复训练计划，指导患儿及家长正确进行训练。三、护理过程与干预措施（一）心理护理干预1.患儿心理护理：入院后，责任护士主动与患儿沟通交流，采用亲切、温和的语言，通过玩玩具、讲故事等方式拉近与患儿的距离，消除其对陌生环境及医护人员的恐惧。在进行眼部检查前，耐心向患儿解释检查的目的和过程，采用鼓励性语言，如“宝宝真勇敢，配合检查后可以奖励你小贴纸哦”，提高患儿的配合度。当患儿配合检查或治疗时，及时给予表扬和奖励，增强其自信心。针对患儿因外观产生的自卑情绪，向其解释斜视是可以通过治疗和训练改善的，鼓励患儿正视自己的眼睛，告诉她“你的眼睛只是暂时有点不听话，我们一起努力让它变正常”。同时，与幼儿园老师沟通，希望老师能多关心患儿，引导其他小朋友友好对待患儿，避免嘲笑，营造良好的社交氛围。2.家长心理护理：与家长进行深入沟通，了解其焦虑的原因，耐心倾听其诉求。向家长详细讲解残余性外斜视的病因、术后残余斜视的常见原因（如手术量调整、患儿自身恢复情况等）及目前的治疗方案，说明通过积极的护理和康复训练，患儿的病情可以得到改善，减轻其对预后的担忧。向家长展示类似病例的康复情况，增强其治疗信心。同时，指导家长调整心态，避免将焦虑情绪传递给患儿，多给予患儿鼓励和支持，帮助患儿建立积极的心理状态。（二）健康宣教实施1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言，结合图片、视频等资料，向家长讲解残余性外斜视的定义、病因、临床表现及对患儿视力发育和双眼视功能的影响。重点说明术后残余斜视并不意味着手术失败，而是可能与患儿的眼外肌功能恢复、屈光状态变化等因素有关，目前需要通过配镜矫正、康复训练等综合措施进行干预。2.治疗方案宣教：向家长详细介绍当前的治疗计划，包括配镜方案（根据散瞳验光结果配戴合适的矫正眼镜）、双眼视功能康复训练的具体内容和方法、用药指导（如滴眼液的使用方法、剂量、频次及注意事项）。告知家长定期复查的重要性，复查项目包括视力、眼位、屈光状态、双眼视功能等，复查时间为术后1周、1个月、3个月、6个月，以便医生根据患儿恢复情况调整治疗方案。3.家庭护理要点宣教：指导家长做好患儿的眼部护理，如保持眼部清洁，避免患儿用手揉眼睛；正确给患儿滴眼药水，滴药前洗净双手，核对药名，滴药时用手指拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，避免药液直接滴在角膜上，滴药后按压内眼角5~10分钟，防止药液经鼻泪管吸收引起全身反应。告知家长患儿在日常生活中应注意用眼卫生，避免长时间近距离用眼，每次看电视、玩电子产品时间不超过20分钟，每天累计不超过1小时，用眼后远眺5~10分钟。饮食方面，指导家长给患儿多吃富含维生素A、维生素C和蛋白质的食物，如胡萝卜、菠菜、鸡蛋、牛奶等，促进眼部组织修复和视力发育。（三）安全护理措施1.环境安全管理：保持病房环境整洁、宽敞，物品摆放整齐，避免障碍物堆放。地面保持干燥，防止滑倒。病床两侧加装床栏，防止患儿坠床。将热水瓶、尖锐物品等危险物品放置在患儿不易接触到的地方。2.安全宣教：向患儿及家长强调安全注意事项，告知患儿在病房内不要追逐打闹，上下床时要小心。家长要加强对患儿的监护，尤其是在患儿活动时，避免离开视线范围。指导患儿在行走时注意观察周围环境，避免碰撞到家具或其他物品。出院时，再次向家长强调居家安全，如家中家具边角加装防撞条，楼梯口安装防护栏等，预防患儿意外受伤。（四）病情观察与并发症预防1.眼部病情观察：责任护士每天定时观察患儿眼部情况，包括结膜充血程度、角膜透明度、前房情况、瞳孔变化、伤口愈合情况等，做好记录。观察患儿有无眼部疼痛、畏光、流泪、分泌物增多等症状，若发现异常及时报告医生。如术后3天，患儿出现右眼结膜轻度充血，无明显分泌物，诉轻微异物感，医生检查后考虑为缝线反应，给予继续原方案用药，加强眼部清洁，2天后症状缓解。2.斜视度及视力变化观察：每周为患儿进行角膜映光法和三棱镜交替遮盖试验，监测斜视度变化；每2周检查一次视力，观察矫正视力是否提高。记录患儿斜视度的变化趋势和视力改善情况，为医生调整治疗方案提供依据。经过1个月的护理和训练，患儿33cm处斜视度由15Δ外斜降至10Δ外斜，6m处由12Δ外斜降至8Δ外斜，矫正视力OD由0.7提高至0.8，OS由0.6提高至0.7。3.并发症预防护理：严格执行无菌操作技术，在为患儿进行眼部护理时，确保双手清洁，使用无菌棉签。指导患儿不要用手揉眼睛，防止眼部感染。遵医嘱按时给患儿滴用抗生素滴眼液和糖皮质激素滴眼液，注意观察药物不良反应，如有无眼压升高的迹象（如患儿诉眼胀、头痛等），定期为患儿测量眼压。术后1周拆线时，密切观察伤口愈合情况，拆线后继续护理眼部1~2天，防止伤口感染。（五）康复训练指导与实施1.双眼视功能康复训练计划制定：根据患儿的双眼视功能检查结果（无同时视功能，融合范围小），在医生的指导下，为患儿制定个性化的康复训练计划，包括同时视训练、融合训练和立体视训练，循序渐进，逐步提高患儿的双眼视功能。2.具体训练方法指导与实施：（1）同时视训练：采用同视机进行训练，初始选择较大的、色彩鲜艳的画片，如动物、水果等，将画片分别放入同视机的左右镜筒内，调整同视机的角度，使患儿能够同时看到左右眼的画片，建立同时视功能。每天训练1次，每次10~15分钟。训练过程中，护士在旁指导，及时调整画片和角度，鼓励患儿认真观察。（2）融合训练：当患儿建立初步同时视功能后，进行融合训练。采用融合画片，如“火车进隧道”“拼图”等，让患儿通过同视机或融合训练图，将左右眼看到的图像融合成一个整体。训练难度由易到难，逐渐增加融合范围。每天训练1次，每次15~20分钟。指导家长在家中可利用融合训练卡片，辅助患儿进行训练。（3）立体视训练：在患儿融合功能改善后，进行立体视训练。采用立体视画片、立体模型等，让患儿感知物体的深度和立体感。训练方法包括辨别立体画片中的物体层次、堆积立体模型等。每天训练1次，每次10~15分钟。3.训练效果评估与调整：每周评估患儿的双眼视功能训练效果，根据评估结果调整训练方案和难度。如患儿同时视功能建立后，增加融合训练的时间和难度；融合范围扩大后，开始进行立体视训练。同时，指导家长在家中监督患儿完成训练任务，记录训练情况，及时与医护人员沟通训练过程中遇到的问题。四、护理反思与改进（一）护理效果总结经过为期1个月的住院护理及干预，患儿及家长的焦虑情绪得到明显缓解，患儿能主动配合眼部检查和康复训练，家长能熟练掌握残余性外斜视的相关知识和家庭护理要点。住院期间及出院后1个月随访，患儿未发生意外受伤事件。眼部未出现感染、缝线反应等并发症，斜视度较入院时明显改善，双眼视功能逐步恢复，已建立初步同时视功能，融合范围扩大至-5Δ~+8Δ，矫正视力有所提高。患儿自我形象感知改善，能主动与同伴交流玩耍，自信心增强。护理目标基本达成。（二）护理过程中的亮点1.个性化心理护理：针对患儿的年龄特点和心理状态，采用玩具、奖励等方式进行沟通，有效消除了患儿的恐惧和自卑情绪；同时，关注家长的心理需求，通过详细的病情解释和成功病例分享，缓解了家长的焦虑，形成了良好的护患互动。2.多元化健康宣教：结合图片、视频、实物演示等多种形式进行健康宣教，使家长更容易理解和掌握疾病知识及护理要点，提高了家长的配合度和家庭护理的质量。3.系统化康复训练指导：制定了循序渐进的康复训练计划，在训练过程中密切观察患儿的反应，及时调整训练方案，确保了训练效果。同时，加强与家长的沟通，使康复训练能够在家庭中持续进行，保证了训练的连续性。（三）护理过程中存在的不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然向家长普及了疾病相关知识，但对于一些细节问题，如康复训练过程中如何应对患儿的抵触情绪、不同年龄段患儿的用眼卫生要点等，讲解不够深入。部分家长对康复训练的长期重要性认识不足，存在急于求成的心理。2.康复训练的趣味性有待提高：目前采用的康复训练方法较为传统，如同时视训练主要依赖同视机，长时间训练后患儿容易出现疲劳和注意力不集中的情况，影响训练效果。3.出院后的随访管理不够完善：出院后仅通过电话进行随访，无法直观观察患儿的眼部情况和康复训练进展，对家长在家庭护理中遇到的问题不能及时给予现场指导。（四）护理改进措施1.优化健康宣教内容和方式：进一步丰富健康宣教资料，针对不同家长的认知水平和需求，制定个性化的宣教方案。增加健康宣教的次数，采用小组讨论、答疑解惑等形式，深入讲解康复训练的细节和长期坚持的重要性。定期组织家长交流会，分享护理经验，互相学习。2.创新康复训练方法，提高趣味性：引入更多适合儿童的康复训练工具和游戏，如立体拼图、视力训练APP（选择适合儿童且无不良影响的）等，将康复训练融入到游戏中，提高患儿的训练兴趣和积极性。根据患儿的喜好调整训练内容和形式，避免训练的枯燥性。3.完善出院随访管理体系：建立患儿随访档案，采用电话随访与门诊随访相结合的方式