侧脑室继发恶性肿瘤的护理个案

侧脑室继发恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，已婚，退休教师，于2025年3月10日因“间断头痛伴恶心呕吐2月余，加重3天”入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。家族史中无恶性肿瘤病史。入院时神志清楚，精神萎靡，营养中等，体重52kg，身高158cm，BMI20.8kg/m²。（二）现病史患者2月前无明显诱因出现头痛，以双侧额颞部为主，呈持续性胀痛，程度尚可忍受，无恶心呕吐，未予重视。1月前头痛加重，呈搏动性疼痛，夜间明显，影响睡眠，伴轻度恶心，偶有呕吐胃内容物，量约100-200ml/次，非喷射性。当地医院行头颅CT检查示：侧脑室占位性病变，考虑转移瘤可能。为求进一步诊治来我院，门诊以“侧脑室占位性病变”收入神经外科。入院前3天，患者头痛剧烈，呕吐频繁，每日3-4次，为喷射性呕吐，伴视物模糊，行走不稳，无肢体抽搐、意识障碍。（三）身体评估T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。视力粗测右眼0.6，左眼0.5，视野检查未见明显缺损。眼球运动自如，无眼震。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。颈软，无抵抗。四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。Romberg征阳性，指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。脑膜刺激征阴性。（四）辅助检查1.头颅MRI平扫+增强（2025年3月8日，外院）：右侧侧脑室三角区可见一类圆形占位性病变，大小约3.5cm×4.0cm×3.8cm，边界欠清，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，增强扫描呈不均匀强化，病灶周围可见片状水肿带，右侧侧脑室明显扩张，中线结构向左移位约0.5cm。2.胸部CT（2025年3月9日）：左肺上叶尖段可见一大小约2.5cm×3.0cm的占位性病变，边界毛糙，可见毛刺征，增强扫描呈不均匀强化，考虑肺癌可能性大；纵隔内可见多发肿大淋巴结，最大径约1.5cm。3.脑脊液检查（2025年3月10日，入院后）：压力220mmH₂O，外观清亮，白细胞计数8×10⁶/L，红细胞计数5×10⁶/L，蛋白定量0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L。脑脊液细胞学检查可见少量异型细胞，考虑肿瘤细胞。4.血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。5.血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.5mmol/L，电解质正常。6.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.8ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（正常参考值0-16.3ng/ml）。（五）诊断与分期入院后完善相关检查，结合患者病史、体征及辅助检查结果，诊断为：1.右侧侧脑室继发恶性肿瘤（肺癌脑转移）；2.左肺占位性病变（肺癌cT2aN2M1bIV期）；3.颅内压增高。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与颅内压增高、肿瘤压迫脑组织有关。2.颅内压增高：与肿瘤占位、脑脊液循环受阻有关。3.有受伤的风险：与视物模糊、行走不稳、头晕有关。4.营养失调：低于机体需要量与呕吐、食欲下降、肿瘤消耗有关。5.焦虑：与疾病预后未知、治疗方案不明确有关。6.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、治疗及护理要点。7.潜在并发症：脑疝、癫痫发作、肺部感染、深静脉血栓形成。（二）护理目标1.患者头痛症状缓解，疼痛评分控制在3分以下。2.颅内压维持在正常范围（70-200mmH₂O），无颅内压增高加重表现。3.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。4.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，白蛋白维持在35g/L以上。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握疾病相关知识、治疗及护理要点。7.患者无并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划针对以上护理诊断与目标，制定详细的护理措施计划，包括病情观察、用药护理、体位护理、安全护理、营养支持、心理护理、健康指导及并发症预防等方面，确保各项护理措施落实到位，达到护理目标。三、护理过程与干预措施（一）病情观察1.密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，每1-2小时监测一次并记录。意识状态采用GCS评分，瞳孔观察大小、形状、对光反射，生命体征重点监测血压、脉搏、呼吸，警惕颅内压增高引起的血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢（库欣反应）。入院当日患者GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，生命体征平稳。3月12日患者出现烦躁不安，GCS评分14分（睁眼4分，语言4分，运动6分），双侧瞳孔仍等大等圆，对光反射灵敏，BP145/90mmHg，P80次/分，R19次/分，立即报告医生，遵医嘱予甘露醇快速静滴后患者烦躁缓解，GCS评分恢复15分。2.观察头痛、呕吐情况，采用数字疼痛评分法（NRS）评估头痛程度，记录呕吐的性质、量、次数。入院时患者头痛NRS评分7分，呕吐频繁，每日3-4次，为喷射性呕吐。遵医嘱予止痛、止吐药物后，密切观察药物效果，3月11日患者头痛NRS评分降至4分，呕吐次数减少至每日1-2次，非喷射性。3月15日头痛NRS评分降至2分，无呕吐。3.观察视力、视野及肢体活动情况，每日评估视力，观察患者行走步态、肢体肌力肌张力变化。入院时患者右眼视力0.6，左眼0.5，行走不稳，Romberg征阳性。3月14日患者视力无明显变化，行走稳准度较前改善，Romberg征阴性。4.监测颅内压变化，通过腰椎穿刺测脑脊液压力或观察颅内压监测仪数据（若行颅内压监测）。患者入院后行腰椎穿刺测脑脊液压力220mmH₂O，之后未行颅内压监测，通过观察意识、瞳孔、头痛等症状间接判断颅内压变化。（二）用药护理1.脱水降颅压药物：遵医嘱予20%甘露醇125ml快速静滴，每6小时一次，滴注时间控制在15-30分钟内。用药前检查药液有无结晶，用药后观察尿量及肾功能变化，记录24小时出入量。患者用药期间尿量每日约1500-2000ml，肾功能检查肌酐、尿素氮均在正常范围。3月16日患者颅内压增高症状缓解，遵医嘱将甘露醇改为每8小时一次。2.止痛药物：遵医嘱予盐酸曲马多缓释片50mg口服，每12小时一次。用药前评估疼痛程度，用药后30分钟再次评估，观察药物疗效及不良反应，如恶心、呕吐、头晕、便秘等。患者用药后无明显不良反应，头痛症状逐渐缓解。3.止吐药物：遵医嘱予盐酸昂丹司琼注射液8mg静脉推注，每日一次。用药后观察呕吐缓解情况，有无头痛、便秘、腹泻等不良反应。患者用药后呕吐次数明显减少，无不良反应。4.化疗药物：患者于3月18日开始行全身化疗，方案为培美曲塞二钠500mg/m²+顺铂75mg/m²，每21天为一周期。化疗前予地塞米松、苯海拉明、西咪替丁预处理，预防过敏反应及胃肠道反应。化疗期间密切观察患者有无恶心、呕吐、骨髓抑制、肝肾功能损害等不良反应。3月20日患者出现轻度恶心，无呕吐，予甲氧氯普胺10mg口服后缓解。3月22日复查血常规：白细胞4.2×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，血红蛋白120g/L，血小板210×10⁹/L，无明显骨髓抑制。血生化检查肝肾功能正常。（三）体位护理抬高床头15-30°，有利于颅内静脉回流，降低颅内压。保持患者头部正中位，避免头部过度扭曲或受压，影响脑部血液循环。患者卧床休息时，协助调整舒适体位，定时翻身，每2小时一次，预防压疮发生。翻身时动作轻柔，避免剧烈搬动头部，防止颅内压骤升。（四）安全护理1.患者视物模糊、行走不稳，存在跌倒风险，予床头悬挂“防跌倒”标识，告知患者及家属跌倒风险。保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，床栏拉起，床旁放置呼叫器，方便患者随时呼叫。2.协助患者日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等，避免患者独自行动。患者入厕时需有家属或护士陪同，使用防滑拖鞋。3月13日患者在护士协助下如厕，未发生意外。3.观察患者有无头晕、乏力等症状，若出现上述症状，立即协助患者卧床休息，避免活动。（五）营养支持1.评估患者营养状况，根据患者体重、白蛋白水平及食欲情况制定营养计划。患者入院时白蛋白38g/L，食欲差，予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。2.患者呕吐频繁时，暂禁食或予清淡流质饮食，如米汤、菜汤等，待呕吐缓解后逐渐过渡到半流质饮食、软食。3月11日患者呕吐减少后，予小米粥、烂面条等半流质饮食，患者进食良好，无不适。3.鼓励患者少量多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。若患者进食量不足，遵医嘱予肠内营养制剂补充，如瑞素，每次200ml，每日3次。3月15日患者食欲明显改善，可正常进食，未予肠内营养制剂。4.定期监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养支持效果。3月20日患者体重53kg，较入院时增加1kg，白蛋白39g/L，血红蛋白122g/L，营养状况改善。（六）心理护理1.患者确诊为恶性肿瘤晚期，出现焦虑、恐惧情绪，主动与患者沟通交流，倾听患者的感受和需求，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者治疗信心。2.鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的护理过程，让患者感受到家庭的温暖。患者家属初期也存在焦虑情绪，向家属解释病情及治疗进展，指导家属如何给予患者心理支持，家属情绪逐渐稳定，能积极配合护理工作。3.为患者创造安静、舒适的休养环境，减少不良刺激。鼓励患者适当进行放松活动，如听音乐、阅读等，转移注意力，缓解焦虑情绪。3月16日患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护士交流病情。（七）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解侧脑室继发恶性肿瘤的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.用药指导：告知患者及家属所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。如甘露醇需快速静滴，曲马多缓释片需整片吞服等。3.饮食指导：指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。少量多餐，保证营养摄入。4.活动指导：指导患者根据病情适当活动，初期卧床休息，病情稳定后可在床上进行肢体活动，逐渐下床活动，避免剧烈运动。行走时需有人陪同，防止跌倒。5.复查指导：告知患者定期复查头颅MRI、胸部CT、血常规、血生化等检查，了解病情变化及治疗效果。出院后每周复查血常规，每3周返院行下一周期化疗。（八）并发症预防与护理1.脑疝：密切观察脑疝先兆症状，如剧烈头痛、频繁呕吐、意识障碍加重、瞳孔不等大等。一旦出现上述症状，立即报告医生，遵医嘱予甘露醇快速静滴、吸氧、保持呼吸道通畅，做好术前准备（若需手术治疗）。患者住院期间未发生脑疝。2.癫痫发作：告知患者及家属癫痫发作的先兆症状，如头晕、头痛、肢体麻木等，指导患者避免诱发因素，如情绪激动、劳累、强光刺激等。备好抗癫痫药物及急救物品，如地西泮、压舌板等。若患者出现癫痫发作，立即平卧，头偏向一侧，解开衣领，防止窒息，用压舌板垫于上下臼齿之间，防止舌咬伤，遵医嘱予抗癫痫药物。患者住院期间未发生癫痫发作。3.肺部感染：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，每2小时一次。保持呼吸道通畅，若痰液黏稠，遵医嘱予雾化吸入稀释痰液。患者卧床期间无咳嗽咳痰，肺部听诊未闻及干湿啰音，未发生肺部感染。4.深静脉血栓形成：指导患者卧床期间进行肢体主动和被动活动，如踝泵运动、屈膝伸膝运动等，每日3-4次，每次15-20分钟。穿弹力袜，促进下肢静脉回流。监测患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等症状。患者住院期间下肢无肿胀疼痛，未发生深静脉血栓形成。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：密切监测患者意识、瞳孔、生命体征及头痛、呕吐等症状变化，及时发现患者烦躁不安等颅内压增高加重的迹象，并报告医生及时处理，避免了病情进一步恶化。2.用药护理规范：严格按照医嘱执行脱水、止痛、止吐及化疗药物治疗，密切观察药物疗效及不良反应，确保用药安全有效。如甘露醇快速静滴时严格控制滴注时间，化疗前做好预处理，化疗后密切监测血常规、肝肾功能等。3.安全护理到位：针对患者视物模糊、行走不稳的情况，采取了一系列防跌倒措施，如床头标识、保持病房环境安全、协助日常生活活动等，患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害。4.心理护理有效：关注患者及家属的心理状态，通过沟通交流、知识宣教、情感支持等方式，缓解了患者及家属的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.营养评估不够全面：虽然监测了患者的体重、白蛋白等营养指标，但未采用更专业的营养评估工具，如NRS-2002营养风险筛查量表，对患者的营养风险评估不够精准