侧索联合变性病的护理个案

侧索联合变性病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，退休工人，因“双下肢麻木、无力3个月，加重伴行走不稳1周”于2025年7月15日入院。患者入院时神志清楚，精神欠佳，营养中等，体重62kg，身高170cm，BMI21.4kg/m²。主诉3个月前无明显诱因出现双下肢远端麻木，呈“袜套样”分布，伴轻微乏力，行走时感下肢沉重，未予重视。1个月前麻木感逐渐向上蔓延至大腿，乏力症状加重，上楼需借助扶手。1周前出现行走不稳，易摔倒，伴双手精细动作笨拙，如系纽扣困难，遂来我院就诊。门诊查血清维生素B1289pg/ml（正常参考值133-675pg/ml），叶酸4.2ng/ml（正常参考值2.7-17ng/ml），血常规示血红蛋白112g/L（正常参考值120-160g/L），红细胞平均体积105fl（正常参考值80-100fl），以“维生素B12缺乏性神经系统病变？”收入神经内科。（二）既往史与个人史既往高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管病史。否认手术、外伤史。否认药物过敏史。个人史：吸烟40年，每日20支，未戒烟；饮酒30年，每日饮用白酒约200ml，近1个月因乏力减少饮酒量至每日100ml。饮食不规律，以素食为主，极少食用肉类、蛋类及奶制品。已婚，育有1子1女，子女体健。（三）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。2.一般情况：神志清楚，言语流利，定向力、记忆力正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜略苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形。3.神经系统评估：（1）运动系统：四肢肌张力增高，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级（近端3级，远端2级）。双侧肱二头肌、肱三头肌反射亢进，膝反射、跟腱反射亢进，双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性。指鼻试验、指指试验欠稳准，轮替动作缓慢笨拙，闭目难立征阳性（睁眼、闭眼均不稳）。（2）感觉系统：双侧下肢膝关节以下痛觉、温度觉减退，双上肢肘关节以下触觉减退，振动觉在双侧踝部消失，膝关节减弱。（3）其他：脑膜刺激征阴性，无肌肉萎缩及肌束震颤。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数5.6×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白112g/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，红细胞平均体积105fl，平均血红蛋白量32pg，平均血红蛋白浓度305g/L，血小板计数185×10⁹/L。血清维生素B1289pg/ml，叶酸4.2ng/ml，同型半胱氨酸35μmol/L（正常参考值5-15μmol/L），甲基丙二酸560nmol/L（正常参考值70-270nmol/L）。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。肝肾功能、电解质、血脂均在正常范围。甲状腺功能：促甲状腺激素、游离T3、游离T4均正常。抗壁细胞抗体阳性，抗内因子抗体阳性。2.影像学检查：颈椎MRI示颈段脊髓（C3-C7）后索及侧索见对称性长T1、长T2信号影，增强扫描未见明显强化。头颅MRI未见明显异常。胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显占位性病变。腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。3.神经电生理检查：肌电图示双侧胫神经、腓总神经运动传导速度减慢（胫神经运动传导速度38m/s，正常参考值≥45m/s；腓总神经运动传导速度35m/s，正常参考值≥40m/s），感觉传导速度减慢（胫神经感觉传导速度32m/s，正常参考值≥40m/s；腓总神经感觉传导速度30m/s，正常参考值≥35m/s）。体感诱发电位示双侧正中神经、胫神经P40潜伏期延长（正中神经P40潜伏期45ms，正常参考值≤40ms；胫神经P40潜伏期55ms，正常参考值≤50ms）。4.胃镜检查：慢性萎缩性胃炎（A型），胃黏膜活检示胃体部黏膜腺体萎缩，壁细胞数量减少。（五）诊断与鉴别诊断1.诊断：侧索联合变性病（维生素B12缺乏所致）；慢性萎缩性胃炎（A型）；高血压病2级（很高危组）；2型糖尿病。2.鉴别诊断：（1）脊髓亚急性联合变性：与侧索联合变性病病理机制相似，但后者更强调侧索和后索同时受累，本例患者有典型的深感觉障碍、锥体束征，结合维生素B12降低及MRI表现，可明确诊断。（2）多发性硬化：多为中青年女性，病程呈缓解-复发交替，MRI可见脑白质及脊髓多灶性病变，本例患者为老年男性，病程进行性加重，MRI示脊髓对称性病变，可鉴别。（3）脊髓压迫症：多有神经根痛，MRI可见脊髓受压征象，本例患者无神经根痛，MRI示脊髓内对称性信号改变，无压迫因素，可排除。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.躯体活动障碍与脊髓侧索、后索病变导致肌力下降、肌张力增高、感觉障碍有关。2.感觉紊乱（痛觉、温度觉、振动觉减退）与脊髓后索受损有关。3.营养失调：低于机体需要量与慢性萎缩性胃炎导致维生素B12吸收障碍、长期素食及饮酒有关。4.焦虑与疾病进展、担心预后及生活自理能力下降有关。5.有受伤的危险与感觉障碍、行走不稳、肌力下降有关。6.知识缺乏与对疾病的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。7.潜在并发症：压疮、肺部感染、深静脉血栓形成、低血糖、高血压急症。（二）护理目标1.患者躯体活动能力逐渐改善，双下肢肌力提高至4级以上，能独立完成翻身、坐起、行走等动作。2.患者感觉障碍区域缩小，痛觉、温度觉、振动觉逐渐恢复。3.患者营养状况改善，血清维生素B12水平恢复正常，血红蛋白、红细胞平均体积恢复至正常范围，体重维持在60-65kg。4.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗和护理，情绪稳定。5.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。6.患者及家属掌握疾病的病因、治疗、护理及预防知识，能正确执行饮食、用药及康复训练计划。7.患者住院期间无压疮、肺部感染、深静脉血栓形成等并发症发生。（三）护理措施计划1.躯体活动障碍的护理：（1）体位护理：协助患者采取舒适体位，定时翻身（每2小时1次），预防压疮。（2）康复训练：制定个性化康复计划，包括肢体被动活动、主动训练、平衡训练等，循序渐进增加训练强度和时间。（3）辅助器具使用：根据患者情况提供助行器、手杖等辅助器具，指导正确使用方法。（4）肌力训练：每日进行四肢肌力训练，如直腿抬高、股四头肌收缩、握力训练等，每次20-30分钟，每日2-3次。2.感觉紊乱的护理：（1）感觉评估：每日评估患者感觉障碍的范围和程度，做好记录。（2）安全防护：保持病房环境安全，避免患者接触高温、低温物品，防止烫伤、冻伤。（3）感觉刺激训练：通过触觉刺激（如用不同质地的物品触摸患者皮肤）、听觉刺激（如听音乐、说话）等促进感觉功能恢复。3.营养失调的护理：（1）饮食指导：制定富含维生素B12的饮食计划，增加肉类、蛋类、奶制品、动物肝脏等食物的摄入，避免饮酒。（2）营养支持：遵医嘱给予维生素B12注射液肌肉注射，同时补充叶酸、铁剂等。（3）营养监测：每周监测血常规、血清维生素B12、体重等指标，根据结果调整饮食和治疗方案。4.焦虑的护理：（1）心理评估：每日与患者沟通，了解其心理状态，评估焦虑程度。（2）心理疏导：向患者讲解疾病的治疗过程和预后，鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。（3）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的护理和康复过程。5.有受伤的危险的护理：（1）环境安全：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，床栏拉起，呼叫器放在患者随手可及的位置。（2）安全指导：告知患者感觉障碍的注意事项，避免独自行走，行走时需有人陪伴或使用辅助器具。（3）跌倒风险评估：每日评估患者跌倒风险，采取相应的预防措施。6.知识缺乏的护理：（1）健康宣教：采用口头讲解、书面材料、视频等方式向患者及家属讲解疾病的病因、治疗、护理及预防知识。（2）用药指导：告知患者各类药物的作用、用法、剂量、不良反应及注意事项，指导患者按时服药。（3）出院指导：提前制定出院指导计划，包括饮食、用药、康复训练、定期复查等内容。7.潜在并发症的护理：（1）压疮预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，使用气垫床，避免局部皮肤长期受压。（2）肺部感染预防：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时拍背，必要时给予雾化吸入。（3）深静脉血栓形成预防：指导患者进行踝泵运动、下肢按摩，必要时使用弹力袜。（4）血糖、血压监测：每日监测血糖、血压，遵医嘱调整药物剂量，保持血糖、血压稳定。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院时行走不稳，需家属搀扶，双下肢肌力3级，存在较高跌倒风险。立即将患者安置在靠近护士站的病房，床栏拉起，呼叫器放在患者右手边。向患者及家属介绍病房环境、规章制度及主管医护人员，减轻患者的陌生感。进行全面的护理评估，建立护理病历，制定个性化护理计划。遵医嘱给予维生素B12注射液1000μg肌肉注射，每日1次；叶酸片5mg口服，每日3次；琥珀酸亚铁片0.2g口服，每日3次。同时继续口服硝苯地平缓释片和二甲双胍缓释片控制血压、血糖。每日监测血压4次（8:00、12:00、16:00、20:00），血糖4次（空腹、三餐后2小时），记录监测结果。入院第1天血压波动在130-140/80-85mmHg，血糖空腹7.2mmol/L，餐后2小时10.5mmol/L，均在控制范围内。协助患者完成各项检查，如颈椎MRI、头颅MRI、肌电图等，检查前向患者及家属解释检查目的、注意事项，协助患者做好检查前准备。检查过程中陪伴患者，给予心理支持，缓解患者的紧张情绪。康复训练从被动活动开始，每日上下午各1次，每次20分钟。由护士协助患者进行双下肢髋关节、膝关节、踝关节的被动屈伸运动，每个关节活动10-15次，动作轻柔缓慢，避免过度用力。同时指导患者进行深呼吸训练，每次10-15分钟，每日2次，预防肺部感染。饮食指导方面，向患者及家属强调补充维生素B12的重要性，制定每日饮食计划：早餐为鸡蛋2个、牛奶250ml、全麦面包2片；午餐为瘦肉100g、鱼肉100g、蔬菜200g、米饭100g；晚餐为鸡肉50g、豆腐100g、蔬菜200g、面条100g。告知患者避免饮酒，忌辛辣、刺激性食物。患者表示理解并愿意配合。心理护理方面，患者因担心病情预后而出现焦虑情绪，护士每日与患者沟通30分钟，向患者讲解侧索联合变性病的治疗方法和成功案例，鼓励患者树立战胜疾病的信心。家属表示会积极支持患者治疗，多陪伴患者。（二）住院中期护理（入院第4-14天）入院第4天，患者血清维生素B12结果回报89pg/ml，遵医嘱继续给予维生素B12注射液1000μg肌肉注射，每日1次。复查血常规：血红蛋白115g/L，红细胞平均体积103fl，较入院时略有改善。患者双下肢麻木感略有减轻，双下肢肌力仍为3级，但近端肌力较前稍增强。康复训练逐渐增加主动训练内容，每日上下午各1次，每次30分钟。上午进行肢体主动训练：指导患者进行直腿抬高运动（双下肢交替进行，每次抬高30°，保持5秒，每组10次，每日2组）、股四头肌收缩运动（每组20次，每日2组）；下午进行平衡训练：协助患者坐于床边，双足着地，双手扶住床沿，保持平衡5-10分钟，逐渐增加时间和难度，如双手离开床沿保持平衡。训练过程中护士全程守护，防止患者跌倒。患者训练时出现疲劳感，及时给予休息，调整训练强度。感觉刺激训练每日2次，每次15分钟。用毛巾、毛刷、棉花等不同质地的物品触摸患者双下肢及双上肢感觉障碍区域，从远端向近端进行，同时询问患者的感觉情况。患者表示双下肢膝关节以下仍有麻木感，但触觉较前敏感。营养监测方面，每周监测体重1次，入院第7天体重62.5kg，较入院时增加0.5kg。饮食依从性良好，能按计划进食。告知患者可适当增加水果摄入，如苹果、香蕉等，补充维生素和膳食纤维。并发症预防方面，每日协助患者翻身4次，保持皮肤清洁干燥，皮肤完整无压疮。鼓励患者有效咳嗽、咳痰，每日拍背3次，每次10分钟，患者未出现咳嗽、咳痰症状。指导患者进行踝泵运动，每小时10-15次，双下肢按摩每日2次，每次15分钟，未出现下肢肿胀、疼痛等深静脉血栓形成的迹象。血糖、血压控制稳定，空腹血糖波动在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在9.0-10.0mmol/L，血压波动在125-135/75-80mmHg。入院第10天，患者双上肢肌力恢复至4+级，双下肢肌力恢复至3+级，能独自坐起，在护士搀扶下可站立3-5分钟。麻木感明显减轻，双下肢膝关节以下痛觉、温度觉略有恢复。复查血清维生素B12235pg/ml，较入院时明显升高。同型半胱氨酸22μmol/L，甲基丙二酸380nmol/L，均较前下降。入院第14天，康复训练增加行走训练，在护士陪伴下使用助行器行走，每次行走10-15米，每日2次。患者行走时步态较前稳定，无跌倒倾向。感觉障碍区域缩小至双下肢踝关节以下，振动觉在双侧膝关节处可触及。（三）住院后期护理（入院第15-21天）入院第15天，遵医嘱将维生素B12注射液改为1000μg肌肉注射，每周2次。患者双上肢肌力恢复至5级，双下肢肌力恢复至4级，能独立使用助行器行走30-40米，双手精细动作明显改善，可独立完成系纽扣、穿衣等动作。康复训练以巩固和提高为主，每日上下午各1次，每次40分钟。上午进行行走训练：指导患者使用助行器在病房走廊行走，逐渐增加行走距离和速度，每次行走50米，每日2组；下午进行平衡和协调训练：如闭目单足站立（每次5-10秒，逐渐增加时间）、抛接球训练（每次10-15分钟）。患者训练积极性高，能主动配合完成训练计划。营养状况进一步改善，入院第20天体重63.5kg，血红蛋白125g/L，红细胞平均体积98fl，血清维生素B12380pg/ml，均恢复至正常范围。饮食仍以富含维生素B12的食物为主，患者已养成良好的饮食习惯，无饮酒行为。心理状态方面，患者焦虑情绪完全缓解，对疾病预后充满信心，能主动与医护人员和其他患者交流。家属对患者的恢复情况满意，感谢医护人员的精心护理。出院前准备：向患者及家属进行详细的出院指导，包括：（1）用药指导：继续口服硝苯地平缓释片20mgbid、二甲双胍缓释片0.5gbid、叶酸片5mgtid，维生素B12注射液1000μg肌肉注射每周2次，共持续3个月，之后改为每月1次，持续6个月。告知患者药物的作用、用法、剂量及不良反应，指导患者按时服药和注射。（2）饮食指导：坚持富含维生素B12的饮食，每日保证摄入肉类50-100g、鸡蛋1-2个、牛奶250ml，避免素食和饮酒。（3）康复训练：每日坚持康复训练，包括行走训练、平衡训练、肌力训练等，逐渐增加训练强度和时间，避免过度劳累。（4）定期复查：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查血常规、血清维生素B12、血糖、血压等指标，如有不适及时就诊。（5）安全注意事项：日常生活中注意安全，避免跌倒、烫伤等意外伤害，感觉障碍区域避免接触尖锐物品。患者及家属认真听取出院指导，提问并得到满意解答，表示会严格遵守医嘱，按时复查和进行康复训练。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院21天，经过积极的治疗和护理，达到了预期的护理目标：（1）躯体活动能力明显改善，双上肢肌力恢复至5级，双下肢肌力恢复至4级，能独立使用助行器行走，双手精细动作正常。（2）感觉障碍区域缩小至双下肢踝关节以下，痛觉、温度觉、振动觉基本恢复正常。（3）营养状况良好，血清维生素B12、血红蛋白、红细胞平均体积均恢复至正常范围，体重增加1.5kg。（4）焦虑情绪缓解，情绪稳定，能主动配合治疗和护理。（5）住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。（6）患者及家属掌握了疾病的病因、治疗、护理及预防知识，能正确执行饮食、用药及康复训练计划。（7）无压疮、肺部感染、深静脉血栓形成等并发症发生。（二）护理过程中的亮点1.个性化康复训练计划：根据患者的病情进展和肌力恢复情况，及时调整康复训练内容和强度，从被动活动到主动训练，从平衡训练到行走训练，循序渐进，提高了康复训练的效果。2.全方位的营养支持：不仅给予药物补充维生素B12、叶酸等，还制定了详细的饮食计划，加强饮食指导，使患者的营养状况得到快速改善，为疾病的恢复提供了良好的基础。3.有效的心理护理：通过与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和疏导，同时鼓励家属参与，形成了良好的心理支持系统，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心。4.严格的并发症预防：针对患者可能出现的并发症，采取了一系列有效的预防措施，如定时翻身、拍背、踝泵运动、血糖血压监测等，确保患者住院期间无并发症发生。（三）护理过程