产前出血伴纤维蛋白溶解亢进的护理个案

产前出血伴纤维蛋白溶解亢进的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，32岁，孕34+2周，G2P1，因“阴道流血2小时，量约300ml”于2025年6月15日14:00急诊入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5天，末次月经2024年10月20日，预产期2025年7月27日。停经40天自测尿HCG阳性，停经6周B超提示宫内早孕，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4月自觉胎动，孕期定期产检，孕24周OGTT正常，孕28周血压120/80mmHg，血常规示血红蛋白115g/L，凝血功能未见异常。既往体健，2022年因“社会因素”行剖宫产术1次，否认高血压、糖尿病、血液系统疾病史，否认药物过敏史，否认家族性遗传病史。（二）入院时病情评估1.主诉与现病史：患者于入院前2小时无明显诱因出现阴道流血，色鲜红，量约300ml，无腹痛、腰酸、腹胀，无阴道流液，无头晕、眼花、心慌、胸闷等不适。遂急诊来院，门诊查B超提示：宫内单活胎，头位，双顶径8.5cm，股骨长6.3cm，胎盘位于子宫前壁，胎盘下缘距宫颈内口约2.0cm，胎盘实质内可见多个无回声区，考虑胎盘早剥可能。门诊以“孕34+2周G2P1，胎盘早剥？产前出血”收入院。2.体格检查：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，SpO298%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，面色略显苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈妊娠腹型，宫高32cm，腹围95cm，胎心140次/分，规律。子宫无明显压痛，宫缩不规律，强度弱。阴道检查：外阴发育正常，阴道内可见少量鲜红色血液，宫颈管未消，宫口未开，先露头，S-3，胎膜未破。3.辅助检查：（1）血常规（入院时）：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例78.2%，红细胞计数3.8×10^12/L，血红蛋白102g/L，红细胞压积30.5%，血小板计数120×10^9/L。（2）凝血功能检查（入院时）：凝血酶原时间（PT）13.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒（参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）16.8秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）1.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体3.5mg/L（参考值＜0.5mg/L），纤维蛋白降解产物（FDP）25μg/ml（参考值＜5μg/ml）。（3）生化检查：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐55μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，葡萄糖5.1mmol/L，钾3.5mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。（4）B超检查（入院时）：宫内单活胎，头位，双顶径8.5cm，股骨长6.3cm，羊水最大深度4.5cm，羊水指数12.0cm。胎盘位于子宫前壁，厚度3.5cm，胎盘下缘距宫颈内口约2.0cm，胎盘实质内可见范围约4.0cm×3.0cm的混合回声区，内可见点状血流信号，考虑胎盘早剥（Ⅰ度）。（5）胎心监护：NST反应型，基线140次/分，变异正常，无晚期减速及变异减速。（三）病情判断与风险评估根据患者临床表现（孕34+2周，阴道流血，量约300ml）、B超提示胎盘早剥（Ⅰ度）及凝血功能检查结果（FIB降低，D-二聚体、FDP升高），初步诊断为：1.孕34+2周G2P1头位待产；2.胎盘早剥（Ⅰ度）；3.产前出血；4.纤维蛋白溶解亢进（早期）。风险评估：患者目前存在纤维蛋白溶解亢进早期表现，若病情进展，可能出现弥散性血管内凝血（DIC）、失血性休克、胎儿窘迫、胎死宫内等严重并发症。同时，患者有剖宫产史，此次胎盘早剥可能增加子宫破裂的风险。需密切监测病情变化，及时干预，防止病情恶化。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有组织灌注不足的风险：与产前出血、纤维蛋白溶解亢进导致凝血功能异常有关。2.有胎儿受伤的风险：与胎盘早剥、胎盘血供不足有关。3.焦虑：与担心自身及胎儿安全、对疾病认知不足有关。4.知识缺乏：缺乏关于产前出血伴纤维蛋白溶解亢进的疾病知识、治疗及护理要点。5.有感染的风险：与阴道流血、侵入性操作有关。（二）护理目标1.生理方面：患者阴道流血得到控制，凝血功能逐渐恢复正常，生命体征平稳，无失血性休克、DIC等并发症发生；胎儿宫内状况良好，胎心监护正常，顺利娩出健康新生儿。2.心理方面：患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。3.健康指导方面：患者及家属掌握产前出血伴纤维蛋白溶解亢进的相关知识，了解自我监测要点及产后注意事项。4.感染预防方面：患者住院期间无感染征象，体温、血常规等指标正常。（三）护理计划要点1.病情监测：密切监测生命体征、阴道流血量、颜色及性质，定期复查血常规、凝血功能、生化指标，监测胎心、胎动及胎心监护情况。2.止血与凝血功能纠正：遵医嘱给予止血药物、补充凝血因子（如新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原）等治疗，观察用药效果及不良反应。3.胎儿监护：持续胎心监护，定期复查B超，评估胎儿宫内状况，做好胎儿窘迫的应急准备。4.心理护理：与患者及家属沟通交流，讲解疾病相关知识及治疗进展，缓解其焦虑情绪。5.健康指导：向患者及家属传授产前出血的自我监测方法、卧床休息的重要性、饮食及用药注意事项等。6.感染预防：严格执行无菌操作，保持外阴清洁，观察体温、阴道分泌物等情况，遵医嘱使用抗生素预防感染。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.生命体征监测：入院后给予持续心电监护，每15-30分钟监测T、P、R、BP、SpO2一次，待病情稳定后改为每1-2小时监测一次。记录监测结果，发现异常及时报告医生。入院后2小时内，患者血压维持在105-115/65-75mmHg，心率88-95次/分，呼吸19-21次/分，SpO298%-99%，体温36.7-36.9℃，生命体征相对平稳。2.阴道流血监测：使用专用会阴垫，每小时更换一次，准确计量阴道流血量，观察血液颜色、性质及有无血块。同时观察宫缩情况，记录宫缩的频率、强度及持续时间。入院后前3小时，阴道流血量分别为50ml、40ml、30ml，颜色鲜红，无明显血块，宫缩不规律，强度弱，持续时间约10-20秒，间隔10-15分钟。3.实验室指标监测：遵医嘱每4小时复查血常规、凝血功能，每12小时复查生化指标。入院后4小时复查血常规：白细胞计数13.2×10^9/L，中性粒细胞比例79.5%，红细胞计数3.6×10^12/L，血红蛋白95g/L，红细胞压积28.8%，血小板计数110×10^9/L；凝血功能：PT14.2秒，APTT37.5秒，TT17.5秒，FIB1.5g/L，D-二聚体4.2mg/L，FDP30μg/ml。提示患者出血仍在继续，纤维蛋白溶解亢进程度加重，立即报告医生，遵医嘱调整治疗方案。4.胎儿监测：持续胎心监护，每30分钟查看胎心监护图形，评估胎儿宫内储备能力。入院后胎心监护持续为NST反应型，基线135-145次/分，变异正常，无减速。每8小时复查B超，观察胎盘早剥面积、羊水情况及胎儿生长发育情况。入院后8小时复查B超：胎盘实质内混合回声区范围约4.5cm×3.5cm，较前略有增大，羊水最大深度4.3cm，羊水指数11.5cm，胎心搏动良好。（二）止血与凝血功能纠正护理1.药物治疗护理：遵医嘱给予氨甲环酸注射液1.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次，用于抑制纤维蛋白溶解；给予维生素K1注射液10mg肌肉注射，每日1次，促进凝血因子合成。静脉滴注氨甲环酸时，控制滴速为40滴/分，观察患者有无恶心、呕吐、头晕等不良反应，患者用药后未出现明显不适。2.血液制品输注护理：根据凝血功能检查结果，遵医嘱输注新鲜冰冻血浆400ml，补充凝血因子；输注冷沉淀10U，补充纤维蛋白原。输注前严格执行三查七对制度，检查血液制品的质量、有效期及血型匹配情况。输注时使用输血加温器，控制输注速度，新鲜冰冻血浆以10ml/min的速度输注，冷沉淀以5ml/min的速度输注。输注过程中密切观察患者有无输血反应，如发热、寒战、皮疹、呼吸困难等。患者输注过程顺利，未出现输血反应。输注后2小时复查凝血功能：PT13.8秒，APTT36.0秒，TT16.5秒，FIB2.0g/L，D-二聚体3.0mg/L，FDP20μg/ml，凝血功能较前有所改善。3.补液护理：遵医嘱建立两条静脉通路，一条用于输注血液制品及止血药物，另一条用于补充晶体液和胶体液，维持有效循环血量。给予0.9%氯化钠注射液500ml+羟乙基淀粉注射液500ml静脉滴注，补液速度根据患者的血压、心率及尿量调整，维持尿量在30ml/h以上。入院后前12小时，患者总补液量为2000ml，尿量约800ml，尿量基本正常。（三）胎儿护理与分娩准备1.体位护理：指导患者采取左侧卧位，抬高床头15-30°，有利于增加子宫胎盘血流量，改善胎儿宫内供氧。避免患者剧烈活动，卧床休息，减少出血风险。2.胎动监测：指导患者每日早、中、晚各数1小时胎动，每小时胎动不少于3次，12小时胎动不少于10次。若胎动异常（过多或过少），及时报告医护人员。患者能够正确掌握胎动计数方法，胎动计数均在正常范围内。3.分娩准备：因患者孕34+2周，胎儿尚未足月，但胎盘早剥有进展趋势，需做好早产新生儿的抢救准备。准备好暖箱、复苏囊、气管插管、吸引器等抢救设备及药品，通知新生儿科医生到场待命。同时，向患者及家属告知病情，说明可能需要提前终止妊娠，获得其理解与配合。4.分娩过程护理：入院后第2天（孕34+3周），患者阴道流血量突然增多，约200ml/小时，颜色鲜红，伴有规律宫缩，宫缩强度中等，持续30-40秒，间隔3-4分钟。胎心监护提示出现晚期减速，基线降至120次/分。医生评估后认为胎儿窘迫，决定立即行剖宫产术终止妊娠。立即做好术前准备，包括备皮、导尿、交叉配血等，护送患者至手术室。术中见胎盘位于子宫前壁，剥离面积约1/3，子宫收缩良好，出血约500ml。以头位娩出一男婴，体重2100g，Apgar评分1分钟8分，5分钟9分。新生儿出生后转新生儿科进一步观察治疗。（四）心理护理1.沟通交流：患者入院后因担心自身及胎儿安全，表现出明显的焦虑情绪，情绪紧张，失眠。责任护士主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，向其详细讲解疾病的病因、发展过程、治疗方案及预后情况，用通俗易懂的语言解释各项检查结果和治疗措施的目的。告知患者目前医护人员正在积极采取措施控制病情，胎儿宫内状况暂时良好，缓解其紧张焦虑情绪。2.情感支持：鼓励患者表达内心的感受，给予其情感上的支持和安慰。向患者介绍成功案例，增强其战胜疾病的信心。家属陪伴在患者身边，给予患者精神上的鼓励，护士指导家属如何给予患者更好的照顾和支持，共同帮助患者缓解焦虑。3.环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，调节适宜的温度和湿度，减少外界刺激。保证患者充足的休息和睡眠，必要时遵医嘱给予镇静药物。经过心理护理后，患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗与护理。（五）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解产前出血伴纤维蛋白溶解亢进的相关知识，包括病因、临床表现、并发症及预防措施等，提高其对疾病的认知水平。告知患者产后仍需密切观察阴道流血情况，若出现阴道流血增多、腹痛、发热等异常，及时就医。2.饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，补充营养，促进身体恢复。避免食用辛辣、刺激性食物，保持大便通畅，防止便秘时腹压增加引起阴道流血增多。3.休息与活动指导：告知患者产后需卧床休息，逐渐增加活动量，避免剧烈运动和重体力劳动。产后42天内禁止性生活及盆浴，防止感染。4.用药指导：向患者讲解产后用药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药。如患者产后需继续服用铁剂纠正贫血，告知其铁剂需饭后服用，避免与浓茶、牛奶同服，以免影响吸收，服用后大便颜色可能变黑，属于正常现象，消除其顾虑。（六）感染预防护理1.无菌操作：严格执行无菌操作技术，在进行阴道检查、导尿、剖宫产术等操作时，严格遵守无菌操作规程，防止医源性感染。2.外阴护理：每日用0.5%聚维酮碘溶液为患者进行外阴擦洗2次，保持外阴清洁干燥。及时更换会阴垫，避免恶露长时间刺激外阴皮肤。3.病情观察：密切观察患者体温、血常规、阴道分泌物等情况，若出现体温升高（＞38.5℃）、白细胞计数升高、阴道分泌物异味等感染征象，及时报告医生，遵医嘱使用抗生素治疗。患者住院期间体温正常，血常规指标逐渐恢复正常，无感染征象。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院后密切监测患者生命体征、阴道流血量、实验室指标及胎儿情况，能够及时发现患者纤维蛋白溶解亢进程度加重及胎儿窘迫的征象，为医生及时调整治疗方案和终止妊娠争取了时间，保障了患者和胎儿的安全。2.急救措施到位：在患者出现胎儿窘迫需紧急剖宫产时，能够迅速做好术前准备，各环节衔接紧密，确保手术顺利进行。同时，提前做好早产新生儿的抢救准备，新生儿出生后得到及时有效的抢救和护理，Apgar评分良好。3.心理护理有效：针对患者的焦虑情绪，采取了有效的沟通交流和情感支持措施，缓解了患者的紧张焦虑，使其能够积极配合治疗与护理，提高了护理效果。（二）护理不足1.对纤维蛋白溶解亢进的认识不够深入：在患者入院初期，对纤维蛋白溶解亢进的发展趋势判断不够准确，未能及时预见其可能进展为DIC的风险，在护理措施的制定和实施上略显被动。2.健康指导的针对性有待加强：在健康指导过程中，虽然向患者及家属传授了相关知识，但未能根据患者的具体情况（如文化程度、理解能力）进行个