产褥期泌尿生殖道感染的护理个案

产褥期泌尿生殖道感染的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，28岁，G1P1，因“产后5天，发热伴下腹部疼痛3天，尿道口灼痛2天”于2025年9月10日14:00入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。孕期定期产检，各项指标均正常，于2025年9月5日在我院经阴道自然分娩一活女婴，birthweight3200g，产程顺利，产后出血量约200ml。产后给予常规会阴护理，母乳喂养。（二）主诉与现病史患者产后第2天无明显诱因出现发热，最高体温38.6℃，伴下腹部持续性隐痛，呈阵发性加剧，无放射痛。自行物理降温后体温可暂时降至37.5℃左右，但反复升高。产后第3天出现尿道口灼痛，排尿时明显，伴尿频、尿急，无肉眼血尿，无腰痛。自觉阴道分泌物增多，呈淡黄色，有异味，无外阴瘙痒。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“产褥期感染？”收入我科。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大便正常，小便如上述。体重较产后无明显变化。（三）体格检查T38.2℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。妇科检查：外阴：产后改变，会阴侧切口愈合欠佳，局部轻度红肿，无渗血、渗液。阴道：黏膜充血，阴道内见较多淡黄色分泌物，质稠，有异味。宫颈：充血，水肿，宫颈口有脓性分泌物溢出。子宫：宫底位于脐下2指，质软，压痛（+），活动度可。双侧附件区：左侧附件区压痛（±），右侧附件区压痛（+），未触及明显包块。（四）辅助检查1.血常规（2025-09-10）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.尿常规（2025-09-10）：尿白细胞（+++），尿红细胞（+），尿蛋白（±），尿亚硝酸盐（+），尿酮体（-），尿葡萄糖（-），尿比重1.025，pH6.0。3.阴道分泌物检查（2025-09-10）：清洁度Ⅳ度，白细胞（++++），红细胞（+），霉菌（-），滴虫（-），线索细胞（+），胺试验（+）。4.宫颈分泌物培养+药敏（2025-09-10）：结果待回报。5.泌尿系超声（2025-09-10）：双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离。膀胱壁毛糙，内透声可，未见明显结石及占位性病变。6.妇科超声（2025-09-10）：子宫大小约9.0cm×6.5cm×5.8cm，肌层回声不均匀，内膜线模糊，宫腔内可见少量液性暗区，范围约1.2cm×0.8cm。双侧附件区未见明显异常回声。7.血C反应蛋白（2025-09-10）：65mg/L（正常参考值0-10mg/L）。8.降钙素原（2025-09-10）：0.8ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。（五）初步诊断1.产褥期感染（子宫内膜炎、盆腔炎性疾病）2.尿路感染（急性膀胱炎）3.会阴侧切口愈合不良二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与泌尿生殖道感染引起的炎症反应有关。2.急性疼痛与子宫收缩、炎症刺激及会阴侧切口愈合不良有关。3.排尿异常与尿路感染引起的尿频、尿急、尿痛有关。4.有皮肤完整性受损的风险与会阴侧切口愈合不良、局部炎症刺激有关。5.焦虑与疾病带来的不适、担心自身及婴儿健康有关。6.知识缺乏与对产褥期泌尿生殖道感染的病因、治疗及护理知识不了解有关。7.母乳喂养中断的风险与患者发热、身体不适及用药有关。（二）护理目标1.患者体温在48-72小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。2.患者下腹部疼痛及尿道口灼痛症状在3-5天内明显缓解或消失，疼痛评分≤3分（采用NRS疼痛评分法）。3.患者尿频、尿急、尿痛症状在5-7天内缓解，排尿恢复正常。4.患者会阴侧切口在7-10天内愈合良好，无红肿、渗液，皮肤完整性得以保持。5.患者焦虑情绪在3天内得到缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属能掌握产褥期泌尿生殖道感染的相关知识，包括病因、治疗、护理及预防措施。7.患者在治疗期间能维持有效的母乳喂养，或在停药后及时恢复母乳喂养，婴儿营养得到保障。（三）护理措施计划1.体温过高的护理措施：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录；体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头等，必要时遵医嘱给予药物降温；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进散热和毒素排出；保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%；及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。2.急性疼痛的护理措施：评估患者疼痛程度，采用NRS疼痛评分法，每4小时评估一次并记录；指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位，以减轻子宫对盆腔组织的压迫，缓解疼痛；给予下腹部热敷，每次15-20分钟，每日3-4次，注意温度适宜，避免烫伤；遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，并观察用药后的疗效及不良反应；对于会阴侧切口疼痛，可采用红外线照射，每次20-30分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解疼痛，促进愈合。3.排尿异常的护理措施：鼓励患者多饮水，增加尿量，起到冲洗尿道的作用；指导患者定时排尿，避免憋尿，每2-3小时排尿一次；排尿时尽量采取蹲位，以利于膀胱排空；观察患者尿液的颜色、性状、量及排尿时的伴随症状，并做好记录；遵医嘱给予抗感染药物治疗，观察药物疗效及不良反应。4.皮肤完整性受损风险的护理措施：每日用0.05%聚维酮碘溶液进行会阴擦洗，每日2次，擦洗时动作轻柔，由内向外，自上而下；观察会阴侧切口的愈合情况，包括切口有无红肿、渗血、渗液、裂开等，如有异常及时报告医生；指导患者勤换卫生用品，选择透气性好的卫生巾，避免使用刺激性强的清洁用品；保持外阴清洁干燥，避免摩擦切口部位；遵医嘱局部涂抹药物，如莫匹罗星软膏，促进切口愈合。5.焦虑的护理措施：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予心理支持和安慰；向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后，让患者了解疾病是可以治愈的，减轻其心理负担；鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持；为患者创造安静、舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠，以缓解焦虑情绪。6.知识缺乏的护理措施：根据患者的文化程度和理解能力，采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解产褥期泌尿生殖道感染的相关知识，包括病因、传播途径、临床表现、治疗方法及预防措施；发放健康教育手册，让患者及家属随时查阅；定期组织患者及家属参加产褥期保健知识讲座，解答其疑问；指导患者正确进行会阴护理、乳房护理及母乳喂养技巧。7.母乳喂养中断风险的护理措施：评估患者的母乳喂养情况，如乳汁分泌量、婴儿吸吮情况等；与医生沟通，选择对婴儿影响较小的抗感染药物；指导患者在用药期间如何进行母乳喂养，如继续母乳喂养或泵奶保持泌乳，避免乳汁淤积；向患者及家属强调母乳喂养的重要性，鼓励患者坚持母乳喂养；如患者因发热等原因暂时无法母乳喂养，指导其正确泵奶，将乳汁储存，待病情好转后再给予婴儿喂养。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-09-1014:00-2025-09-1108:00）患者入院后，责任护士立即为其安排床位，测量生命体征：T38.2℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。协助患者更换病号服，安置舒适体位，嘱其卧床休息。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，减轻患者的陌生感。遵医嘱为患者采集血常规、尿常规、阴道分泌物、宫颈分泌物等标本，并及时送检。协助患者完成泌尿系超声和妇科超声检查。给予0.9%氯化钠注射液500ml+注射用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，抗感染治疗；同时给予盐酸左氧氟沙星注射液0.5g静脉滴注，每日1次，联合抗感染。用药前严格执行三查七对制度，并告知患者药物的作用及可能出现的不良反应。患者体温38.2℃，未超过38.5℃，给予物理降温，鼓励患者多饮水，每日饮水量约2500ml。每4小时测量体温一次，记录体温变化情况。患者主诉下腹部疼痛，NRS评分5分，给予下腹部热敷，每次20分钟，热敷后疼痛评分降至3分。尿道口灼痛明显，指导患者多饮水，定时排尿，避免憋尿，排尿时采取蹲位。进行会阴护理，用0.05%聚维酮碘溶液擦洗会阴，每日2次，擦洗时动作轻柔，观察会阴侧切口情况，局部轻度红肿，无渗血、渗液，遵医嘱局部涂抹莫匹罗星软膏。向患者及家属讲解疾病的相关知识，解答其疑问，缓解患者的焦虑情绪。指导患者正确进行母乳喂养，患者目前乳汁分泌量尚可，婴儿吸吮良好，嘱其继续母乳喂养。（二）住院中期护理（2025-09-1108:00-2025-09-1508:00）2025-09-1108:00，患者体温降至37.1℃，生命体征平稳。下腹部疼痛NRS评分2分，尿道口灼痛症状明显缓解，尿频、尿急症状减轻。复查血常规：白细胞计数12.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.6%，较入院时明显下降。尿常规：尿白细胞（++），尿红细胞（-），尿亚硝酸盐（-）。继续给予抗感染药物治疗，观察药物疗效及不良反应。每日给予会阴擦洗2次，红外线照射会阴侧切口，每次20分钟，每日2次。照射后观察切口情况，红肿逐渐消退。指导患者勤换卫生用品，保持外阴清洁干燥。患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理。鼓励患者适当下床活动，如在病房内散步，促进恶露排出，增强机体抵抗力，但避免过度劳累。2025-09-13，宫颈分泌物培养+药敏结果回报：大肠埃希菌生长，对头孢曲松钠、左氧氟沙星敏感。遵医嘱继续目前抗感染治疗方案。患者体温维持在36.5-37.0℃之间，下腹部疼痛及尿道口灼痛症状基本消失，排尿恢复正常。复查血C反应蛋白：25mg/L，降钙素原：0.3ng/ml，均较入院时明显下降。指导患者加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体免疫力，促进身体恢复。告知患者饮食禁忌，避免食用辛辣、刺激性食物。继续指导患者进行母乳喂养，观察乳汁分泌量及婴儿生长发育情况，婴儿吸吮良好，体重增长正常。2025-09-15，患者会阴侧切口愈合良好，局部无红肿、渗液，已拆线。复查尿常规：尿白细胞（-），尿红细胞（-），各项指标均正常。妇科超声：子宫大小约7.5cm×5.5cm×4.8cm，肌层回声均匀，宫腔内液性暗区消失。患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，各项症状均已缓解。（三）住院后期护理（2025-09-1508:00-2025-09-17出院）患者病情稳定，各项症状均已消失，抗感染治疗已达疗程（7天）。遵医嘱停用静脉抗感染药物，改为口服头孢克肟胶囊0.2g，每日2次，继续巩固治疗3天。告知患者口服药物的用法、用量及注意事项，嘱其按时服药，不可自行停药或增减剂量。对患者及家属进行出院健康教育，内容包括：产褥期卫生保健知识，如勤换内衣裤、保持外阴清洁、避免盆浴、禁止性生活42天等；饮食指导，继续加强营养，合理膳食；休息与活动指导，保证充足的睡眠，适当进行产后康复锻炼，如凯格尔运动，促进盆底肌恢复；用药指导，按时服用口服抗感染药物，注意观察药物不良反应；复查指导，出院后7天来院复查血常规、尿常规及妇科超声，如有发热、腹痛、阴道分泌物异常等情况及时就诊；母乳喂养指导，继续坚持母乳喂养，掌握正确的母乳喂养技巧，预防乳汁淤积。协助患者办理出院手续，整理出院病历，告知患者出院后注意事项，留下联系方式，以便患者随时咨询。患者及家属对本次护理服务表示满意，感谢医护人员的精心治疗与护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院初期密切监测患者体温、疼痛、排尿及会阴侧切口情况，及时发现病情变化，并采取有效的护理措施，为医生的诊断和治疗提供了可靠的依据。例如，通过每4小时测量体温，及时发现患者体温的波动情况，给予物理降温或药物降温，使患者体温在短时间内降至正常范围。2.疼痛管理有效：采用NRS疼痛评分法对患者疼痛程度进行评估，根据评估结果采取热敷、红外线照射、药物止痛等综合护理措施，有效缓解了患者的疼痛症状。患者下腹部疼痛NRS评分从入院时的5分降至2分，尿道口灼痛症状也明显缓解，提高了患者的舒适度。3.心理护理到位：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予心理支持和安慰。向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后，让患者了解疾病是可以治愈的，减轻了患者的焦虑情绪，使患者能积极配合治疗与护理。4.健康教育全面：根据患者的病情和需求，从疾病知识、饮食、休息、活动、用药、母乳喂养等方面进行全面的健康教育，提高了患者及家属的自我保健意识和能力。患者及家属能掌握产褥期泌尿生殖道感染的相关知识，正确进行自我护理。（二）护理不足1.对患者产后康复锻炼的指导不够及时：在患者住院中期，虽然鼓励患者适当下床活动，但对产后康复锻炼的具体方法和注意事项指导不够详细，如凯格尔运动的正确做法、锻炼的频率和时间等，导致患者对产后康复锻炼的认识不足，未能充分发挥康复锻炼的作用。2.对患者家属的健康教育重视程度不够：在护理过程中，主要侧重于对患者的健康教育，对患者家属的健康教育内容较少，导致家属对患者的护理知识了解不足，不能很好地协助患者进行自我护理。例如，家属对患者的饮食护理、会阴护理等方面的知识掌握不够，无法给予患者有效的帮助。3.出院随访制度不够完善：虽然在出院时留下了联系方式，但未建立完善的出院随访制度，对患者出院后的病情变化和康复情况