XX省工伤医疗费用智能审核平台项目建设用户需求书

1XX省工伤医疗费用智能审核平台项目建设用户需求书为了提升我省工伤保险基金风险防控能力，优化程的线上管理，方便协议机构和社保经办机构之间的业务交流，减轻协议机构通过建立XX省工伤医疗费用智能审核平台，构建起全方位的工伤保险医2通过建设OCR和电子票据系统对工伤经办窗口医疗费纸质报销票据的统全面实施，对接XX省财政电子票据平台，实现线上线下一体化手工报销办参保人看病后，XX省内票据、长三角异地票据，无需纸质发票，从“线下跑”变为“线上跑”,通过X里办“掌上办”申请，调用省内及长三角异地发票，实现XX省内报销、跨省报销2大场景“一次不用跑”。同时，在零星报销流程中(1)档案电子化(2)电子档案分类根据单据类型(包括明细、发票、病历、其他)进行单据分类；(3)电子档案标记在电子化的明细上快捷标记出需要OCR智能识别的区域；(4)OCR智能识别及匹配使用OCR算法，识别提取结构化数据，通过智能技术，实现纸质报销材料(5)人工校核(6)人员管理(7)统计分析(8)单据管理3目录对照，取消任务领取，单据删除等操作；(9)档案复核对目录对照完成的数据进行再次复核确认；(10)报销登记根据选择时间医疗类别和身份证去查询本人未锁定未报销的电子票据，业务人员选择要报销的电子票据，在点击保存后台会自动将选择的发票发送财政进行(11)费用结算输入开票的机构，会自动该机构下的电子票据的明细给添加到明细录入，通过智能技术，电子报销材料中收费项目与目录的智能、高效和精准对照，以及收费项目的智能分类汇总等。(12)费用结算复核进行复核和会将报销金额进行回传财政，通知财政发票已报销；(13)登记撤销选择登记数据进行作废后，会将登记锁定的电子票据进行解锁；(14)结算撤销选择结算数据进行作废后，会将回传的数据进行撤销，并且将锁定的发票进行解锁。(15)调用工伤费用智能审核系统知识库规则库在零星报销流程中可以调用工伤费用智能审核系统的知识库和规则库，减轻零星报销业务经办的审核压力，提高审核工作的准确性。2.工伤费用智能审核系统建设工伤费用智能审核系统的目标是利用现代化信息技术手段，全面支持工伤保险医疗费用的智能审核工作。系统建成后，有利于完善工伤保险基金管理体系，提高工伤医疗费用的管理工作质量和水平，促进事后监管向事前、事中监管转变，加大对工伤医疗费用违规尤其是欺诈骗保行为的惩戒和威慑力度，保障基金安全。核心功能包括但不限于：4(1)基本信息管理1)规则辅助信息管理2)考核配置管理维护监控对象的初始配置信息，按照监控对象的类型查询规则配置的数据。3)药品说明书展示(2)知识库管理1)病种三目限用规则维护2)三目排斥使用规则维护3)三目险种限用规则维护为了支持医保目录限用险种的监控规则，该模块为医保目录项目(药品、诊疗项目、服务设施)指定限用险种。4)重点监控三大目录维护为了支持重点监控三大目录的监控规则，该模块维护重点监控的三大目录。5)药品年龄限制使用规则(3)规则计划管理1)监控场景管理2)监控规则管理53)规则实例定制4)阈值信息维护5)阈值辅助信息管理针对监控规则中出现的金额，次数，天数及周期等关键性指标项进行设置。6)计划配置管理7)计划日志查询8)规则自定义工具(4)事中监控管理1)规则机构配置2)事中疑点查询3)实时展示类别配置4)实时展示内容配置5)监控信息实时展示6对就医信息进行实时监控展示。6)事中疑点实时展示查看疑点信息分析。7)零星报销审核校验通过工伤智能审核系统与OCR和电子票据系统进行接口关联，在零星报销完成处方录入后，通过调研智能审核接口实现对处方违规行为的校验，并返回违规结果给OCR和电子票据系统。(5)疑点审核管理1)病例任务分配将疑点分配给相应的经办人员来处理，可手动分配和自动分配，根据平时的工作习惯自行定义的，也可按照协议机构、医疗类别或者医院等级自动设定相关的经办人员。相对来说比较灵活，可根据实际情况自行设定。2)监控病例目录查看监控出来的病例目录信息。3)疑点病例审核病例任务分配后的疑点信息，只有对应的相关人员才能查看和操作。疑点的展现方式是通过一条就诊信息做为主线，将这条就诊信息所有涉嫌违返规定的疑点信息统一展现，经办人员只要针对单个的就诊信息所涉及的疑点统一处理，提高了工作效率。4)审核结果确认选中相应的疑点后，进入疑点审核界面，可以看到涉嫌的违规说明、金额以及该条就诊所有的处方信息和结算费用信息，在处方中违规信息以红色标注显示。5)规则实例查询查看规则病例信息。6)审核疑点导出导出审核的疑点数据。7)临床路径审核选中相应的疑点后，进入疑点审核界面，可以看到涉嫌的违规说明、金额以及该条就诊所有的处方信息和结算费用信息，在处方中违规信息以红色标注显示。7(6)审核扣款管理1)审核扣款信息同步将审核扣款信息同步给中心端生成扣款记录，纳入机构月结。2)审核扣款统计按经办机构、协议机构统计扣款信息。(7)统计分析管理1)门诊综合分析根据不同的险种类型、疾病分类、医疗类别、身份类别、医院等级、医疗服务机构类别，分析各医疗服务机构的门诊及购药的情况，包括医疗费用、统筹报销费用、个人自付费用、接诊人数、接诊人次、次均费用、人均费用、次均个人自付费用、人均个人自付费用情况。可按医疗服务机构进行排名。2)住院综合分析根据不同的统计时间段、险种类型、疾病分类、身份类别、科室分析各医疗服务机构的住院情况，包括日均住院费、住院床日数、次均医疗费用、次均自付费用、日均药品费、平均统筹报销比例，按医疗服务机构进行排名。3)三目费用分析根据不同的统计时间段、险种类型、疾病分类、医疗类别、身份类别、医疗服务机构、医院等级、医疗服务机构类别、医疗发票项目类别，分析各医疗服务机构发生的三目费用构成情况，可查看按收费项目等级分的费用构成情况及按三大目录类别分的费用构成情况。4)药品使用情况分析根据不同的统计时间段、险种类型、疾病分类、医疗类别、身份类别、医院等级、医疗服务机构类别、医疗发票项目类别、收费项目等级，分析各协议机构使用药品的用量、总费用、次均费用、人均费用情况，并按协议机构进行排名。5)人次发展趋势分析根据不同的统计周期、险种类型、医疗类别、医疗服务机构、医院等级、医疗服务机构类别，对医疗服务机构的接诊人次、接诊人数，接诊人数比人次、住院收治率，进行发展趋势分析，可按月、季、年进行同比、环比、移动平均分析。86)重点关注项目分析医疗服务机构、医院等级、医疗服务机构类别，分析重点关注项目的人次数、人次数占就诊人次比例、人数占就诊人数、费用占医疗费用情况，可按医疗服务机构、医师进行排名。7)高值耗材情况分析8)查看高价格材料使用分析信息根据不同的统计时间段、险种类型、疾病分类、医疗类别、身份类别、医院等级、医疗服务机构类别、医疗发票项目类别、收费项目等级，分析各协议机构使用耗材的用量、总费用、次均费用、人均费用情况，并按协议机构进行排名。9)次均费用趋势分析查看次均费用趋势分析情况医疗服务机构、医院等级、医疗服务机构类别，分析次均费用情况，可按医疗服务机构、医师进行排名。10)疑点趋势分析医疗服务机构、医院等级、医疗服务机构类别，分析重点关注项目的人次数、人次数占就诊人次比例、人数占就诊人数、费用占医疗费用情况，可按医疗服务机构、医师进行排名。11)协议机构大型检查项目分析医疗服务机构、医院等级、医疗服务机构类别，查看协议机构大型检12)年度门诊重复就诊率及费用支出医疗服务机构、医院等级、医疗服务机构类别，查看门诊重复就诊率13)年度住院率及费用支出医疗服务机构、医院等级、医疗服务机构类别，查看年度住院率及费用分析。14)月度门诊人数及次均费用变化率9根据不同的统计时间段、险种类型、疾病分类、医疗类别、身份类别、科医疗服务机构、医院等级、医疗服务机构类别，查看月度门诊人数、次均费用变15)月度门诊重复就诊率及费用支出根据不同的统计时间段、险种类型、疾病分类、医疗类别、身份类别、科医疗服务机构、医院等级、医疗服务机构类别，查看阅读门诊重复就诊率、费用16)就医发展趋势分析医疗服务机构、医院等级、医疗服务机构类别，查看就医发展趋势分析。17)费用结算情况分析医疗服务机构、医院等级、医疗服务机构类别，查看费用结算情况分析。18)病种分组管理医疗服务机构、医院等级、医疗服务机构类别，查看病种分组信息。19)收费项目对比分析医疗服务机构、医院等级、医疗服务机构类(8)日常配置1)任务分配管理通过配置审核、医疗类别等匹配关系，实现任务自动分配。2)假日配置管理通过进行假日配置，有效发现在假日期间的相关异常费用数据。3)协议机构查询规则配置对机构协议情况进行维护，以便进行管理。(9)外部接口对接对OCR和电子票据应用系统提供智能审核规则调用接口。3.扩大工伤协议机构接入联网结算系统范围通过工伤协议机构接入联网结算系统实施，扩大接入联网结算系统范围，提升协议机构对工伤职工的服务能力。内容包括：协助150家工伤协议机构(包含协议医疗机构和协议辅助器具配置机构)改造并接入XX省工伤联网结算系统。(1)指导工伤协议机构接入工伤联网结算系统的具体步骤和流程，如何提交测试申请，如何申请测试用例等；(2)为申请接入的工伤协议机构提供所需动态库文件及开发接口文档，然后在测试库中新增该协议机构并开通测试权限；(3)根据工伤协议机构提供的测试卡人员信息，在测试库中编写工伤联网结算所需的完整测试用例，包括人员基本信息、人员参保信息、工伤认定申请信息(4)解答工伤协议机构接入联调测试中所遇到的问题，包含但不限于如网络的开通、动态库如何使用、接口文档中各交易接口如何调用、接口调用失败及错误原因定位解释指导、电子社保卡测试、相关政策及系统提示校验规则等；(5)在联调测试过程中，根据工伤协议机构的需求，配合完成中心端的相应的业务流程操作，如审核扣款数据处理、审核扣款申诉数据处理等；(6)核验工伤协议机构提供的29个接口交易自测单，反馈联调未通过的接口交易并指导工伤协议机构开发商完成修改和自测，并在完成所有接口交易测试后出具该工伤协议机构的《XX省工伤联网结算联调测试报告》;(7)指导各地完成联调测试申请以及入网申请工单，完成协议医院验收、正式入网接入；(8)在工伤协议机构正式入网接入后，协助日常联网结算过程中的问题解答和排查工作。4.工伤协议机构业务协同系统工伤协议机构业务协同系统是为工伤保险费用平台提供统一登录入口、统一认证和授权、统一工作和沟通机制以及基本办公功能，是对联网结算接口的补充，方便工伤协议机构使用。核心功能包括但不限于：(1)构建系统及用户体系建立协议机构登陆账号，系统管理账号，业务经办账号，构建用户管理体系，并进行相关权限控制，协议机构登陆时只能查询到本协议机构的相关信息，系统管理和业务经办登陆时可以查询到所有信息。(2)工伤保险月结算费用拨付表查询及导出协议机构输入结算期，可查询到本协议机构的费用统计情况，并可导出表格。具体字段如下查询条件：协议机构编号、协议机构名称、结算期查询结果：表名、协议机构名称、结算期、单位、协议机构编码、起始时结束时间、费用人次、申报金额、扣减金额、调整金额、应付金额、暂扣金额、实付金额。(3)工伤保险费用审核扣款查询及导出协议机构输入结算期，可查询到本协议机构费用扣减明细(包括原因、费用),并可导出表格，具体字段如下：查询条件：协议机构编号、协议机构名称、结算期查询结果：表名、结算期、单据号、个人编号、姓名、病种、入院时间、出院时间、总费用、统筹支付、就诊类别等。(4)工伤人员联网结算费用查询及导出协议机构输入查询条件(结算期、人员身份证号等信息)可查询具体人员的工伤保险费费用情况，表格可导出，具体字段如下：查询条件：结算时间、社会保障卡号、姓名、证件号码、单位编号、单位名称、住院号等查询结果：医疗类别、入院日期、出院日期、出院病种名称、医疗费总额、统筹支出金额、大额救助支付、大病保险支付(5)工伤人员参保信息查询协议机构输入查询条件(人员身份证号等信息)可查询具体人员的工伤保险(6)工伤人员认定信息查询协议机构输入查询条件(人员身份证号等信息)可查询具体人员的工伤认定信息描述、工伤发生时间、社会保险经办机构编码、工伤认定信息ID、工伤认定书编号、工程项目编码、工伤死亡日期、是否老工伤、是否建筑业项目人员、认定申请信息ID、是否涉及第三人、申请日期。包括工伤联网结算核心指标分析展示，工伤联网结算业务分析展示，OCR(1)工伤核心指标体系分析展示(2)工伤联网结算业务分析展示统计OCR识别目录匹配等效率提升分析，电子票据调用结果分析等。(4)工伤费用智能审核情况分析(5)协议机构业务协同系统情况分析(二)标准规范应用系统的指标体系、数据接口、业务规范、信息数据项、信息分类编《中华人民共和国密码法》《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国网络安全法》《XX省数字化改革标准化体系建设方案(2021-2025年)》《数字化改革公共数据分类分级指南》(DB33/T2351-2021)《公共数据目录编制规范》(DB33T/2349—202《信息安全技术信息系统密码应用基本要求》《政务信息系统密码应用与安全性评估工作指南》《关键信息基础设施安全保护条例》《贯彻落实网络安全等级保护制度和关键信息基础设施安全保护制度的指导意见》《电子签名法(2005年4月1日起施行)》《政务信息资源交换体系》(GB/T2106《信息安全技术网络安全等级保护基本要求》(《信息安全技术网络安全等级保护评测要求》(《信息安全技术网络安全等级保护安全设计技术要求》(GB/T《信息技术系统安全工程能力成熟度模型》(GB/T20261-2006)《信息安全等级保护管理办法》(公通字〔2007〕43号)《信息安全技术网络安全等级保护定级指南》(GB/T22240-2020)《信息安全技术网络安全等级保护实施指南》(GB/T25058-2019)《信息安全技术网络安全等级保护测评要求》(《信息技术软件生存周期过程》(GB/T85《中华人民共和国网络安全法》(2017年6月1日起施行)《电子政务数据元第1部分：设计和管理规范》(GB/T19488.1-2004)《电子政务数据元第2部分：公共数据元目录》(GB/T19488.2-2008)(三)总体框架政务云政务外网省大数据局口务用系用撑系据源系础施系标准规范体系(数据、业务、技术、项目政策制度体系(法规、政策、评价指标入业应体应支体数资体基设体组织保障体系(机构、人才、文化)网络安全体系(制度、标准、网络、数据)杭州宁波支撑平台基础网络人社支撑平台政务内网物联网视联网通))(1)基础设施体系。依托省政府电子政务网络、信创云、物联网、视联网和(2)数据资源体系。迭代升级人社数据仓，围绕数据归集、共享、开放、应(3)应用支撑体系，为各业务应用提供统一的、可重复利用的公共组件、模(4)业务应用体系，进一步梳理人社核心业务，围绕更好地履行人社职能需要，打破条块分割、单部门内循环模式，推动线上线下业务协同和各类应用深度整合，构建就业创业、人才服务、社会保障、人事管理、工资分配和劳动关系等核心业务领域的数字化应用体系。(5)政策制度体系，完善人社治理的配套管理制度，优化人社治理环境。强化人才和资金保障，探索人社数字化改革运行和激励模式，建立健全数字化改革工作评价体系。(6)标准规范体系，强化人社治理的业务、技术和运行管理标准规范，并推进标准规范贯彻落实，如数据标准、业务标准、服务标准、应用规范、运维规范、安全规范等。(7)组织保障体系，营造推动人社数字化改革的良好氛围，明确牵头部门、业务部门与信息部门的职责任务，完善人社数字化改革任务体系与工作体系，优化业务协同机制，完善项目化实施、专班化推进机制。(8)网络安全体系，完善预警和应急机制，提高网络与信息系统的威胁感知、应急处置能力。加强重要数据安全保护，防范关键数据和敏感信息泄露。2.本项目在总体架构中的落位情况“XX省工伤医疗费用智能审核平台”在人社数字化改革总体架构中落位于业务应用体系中的核心业务系统建设的社会保险业务经办模块。3.本项目系统架构舱基础设施支业务应用层中台通用中台经办机构服务器里(1)接口系统设计主要完成工伤医疗费用智能审核平台与工伤业务系统(结算平台)、协议机核；同时将工伤监控时候审核确认的违规处罚记录提(2)数据交换和数据仓库层(3)应用展现层过程管理，包括OCR和电子票据应用、工伤费用智能审核、工伤协议机构协议(五)技术目标1、性能。对于单记录信息的增、删、改、查操作，在提交后须在3秒内完成；涉及大数据字段(LargeObjectData)的操作须在5秒内完成；单项统计操作需在15秒内完成；应能支持亿级数据规模的快速加载、处理、统计查询，其中，千万条数据以内的数据加载、统计查询，平均响应时间在20秒之内。2、易用性。系统设计以使用者为中心，