创伤性掌关节韧带破裂的护理个案

创伤性掌关节韧带破裂的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，45岁，已婚，汉族，初中文化程度，系某建筑工程队木工，于2025年7月15日14:30因“右手掌指关节外伤后疼痛、肿胀、活动受限2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认烟酒不良嗜好。家族中无类似疾病史。入院时意识清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。（二）受伤经过患者于入院当日12:00在工地作业时，不慎被掉落的木方砸中右手掌部，当即感右手第3、4掌指关节处剧烈疼痛，迅速出现肿胀、淤青，手指活动受限，无法握拳及伸展。现场工友立即给予局部冷敷处理，随后由120急救车送至我院急诊。急诊行右手X线检查示：右手第3、4掌指关节未见明显骨折征象，遂以“右手第3、4掌关节韧带破裂？”收入我科进一步治疗。（三）入院评估1.生命体征评估体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。各项生命体征平稳，无明显异常。2.局部症状与体征评估右手掌部肿胀明显，以第3、4掌指关节为中心，皮肤淤青，皮温较健侧偏高。触诊第3、4掌指关节间隙压痛剧烈，关节稳定性差，存在侧向异常活动。右手第3、4指主动及被动活动均受限，主动握拳时掌指关节屈曲角度仅为20°（正常约90°），伸展时无法达到0°位，存在15°屈曲畸形。手指末梢血液循环良好，毛细血管充盈时间约2秒，感觉正常，无麻木、刺痛感。3.辅助检查评估（1）急诊右手X线片（片号：XR20250715032）：右手第3、4掌骨及指骨未见骨折线，关节间隙无明显狭窄，关节面光滑。（2）右手掌关节超声检查（报告号：US20250715056）：右手第3掌指关节尺侧副韧带连续性中断，断端回声不均匀，周围软组织水肿；第4掌指关节桡侧副韧带部分纤维断裂，局部回声减低，关节腔可见少量液性暗区。超声提示：右手第3掌指关节尺侧副韧带完全破裂，第4掌指关节桡侧副韧带部分破裂。（3）血常规+CRP：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，C反应蛋白8mg/L，均在正常范围内。（4）凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，各项指标正常，无手术出血风险。4.心理与社会评估患者为家庭主要劳动力，家庭经济来源依赖其木工收入。受伤后因担心手部功能恢复情况及治疗费用，出现明显焦虑情绪，主诉“晚上睡不着觉，总想着手能不能好，以后还能不能干活”。患者妻子陪同入院，对患者病情较为担忧，但能积极配合医护人员工作。患者社会支持系统良好，工友及家属均给予关心与鼓励。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断（1）急性疼痛：与掌关节韧带破裂及软组织损伤有关。（2）肢体活动障碍：与疼痛、关节不稳定有关。（3）焦虑：与担心病情预后及家庭经济负担有关。（4）有皮肤完整性受损的风险：与局部肿胀、制动有关。2.护理目标（1）患者术前疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法）。（2）患者术前肢体保持功能位，未发生因制动导致的额外损伤。（3）患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理。（4）患者手部皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损发生。3.护理措施计划（1）疼痛护理：给予局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次；遵医嘱使用非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpobid）；抬高患肢，高于心脏水平15-20cm，促进静脉回流，减轻肿胀。（2）肢体体位护理：使用前臂吊带将右手悬吊于胸前，保持掌指关节处于功能位（屈曲30°-40°），避免关节过度伸展或屈曲；指导患者避免右手负重及剧烈活动。（3）心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向其讲解疾病相关知识、手术治疗方案及预后情况；介绍成功案例，增强患者信心；鼓励家属多给予心理支持，缓解患者焦虑情绪。（4）皮肤护理：每日观察手部皮肤颜色、温度、完整性，保持皮肤清洁干燥；指导患者进行手指末梢的主动活动（如屈伸指间关节），促进血液循环。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断（1）疼痛：与手术创伤有关。（2）有感染的风险：与手术切口有关。（3）肢体活动障碍：与术后制动、疼痛有关。（4）知识缺乏：与缺乏术后功能锻炼知识有关。2.护理目标（1）患者术后疼痛评分逐渐降至2分以下。（2）患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液、发热等感染征象。（3）患者术后按计划进行功能锻炼，肢体活动度逐渐改善。（4）患者及家属掌握术后护理及功能锻炼知识。3.护理措施计划（1）疼痛护理：术后6小时内给予冰袋冷敷，减轻切口肿胀及疼痛；遵医嘱使用镇痛药物（如盐酸曲马多缓释片50mgpoq12h）；评估疼痛变化情况，及时调整护理措施。（2）感染预防：观察手术切口有无红肿、渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥；遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛钠1.5givgttbid）；监测体温变化，每日4次测体温，若体温超过38.5℃及时报告医生。（3）制动与体位护理：术后使用掌侧石膏托固定右手掌指关节于屈曲30°位，固定范围自前臂中下1/3至近节指骨末端，告知患者避免自行拆除石膏；抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀。（4）功能锻炼指导：术后第1-3天指导患者进行手指末梢的被动活动（如由家属协助屈伸指间关节）；术后第4-7天逐渐过渡到主动屈伸指间关节；术后2周拆除石膏后，指导患者进行掌指关节的渐进性活动锻炼。（5）健康宣教：向患者及家属讲解术后注意事项，包括石膏护理、饮食指导（高蛋白、高维生素饮食，促进切口愈合）、用药指导（告知药物用法、用量及不良反应）。（三）出院前护理计划与目标1.护理诊断（1）潜在并发症：韧带再次破裂、关节僵硬。（2）自我护理能力缺陷：与手部功能未完全恢复有关。2.护理目标（1）患者出院时无并发症发生，掌握预防并发症的方法。（2）患者及家属掌握出院后自我护理及功能锻炼方法，能独立完成日常护理操作。3.护理措施计划（1）并发症预防指导：告知患者出院后避免手部过度用力、提重物（术后3个月内避免提超过5kg的物品）；避免掌指关节受到外力撞击；定期复查，若出现关节疼痛加剧、活动受限加重及时就诊。（2）自我护理指导：指导患者进行日常生活活动训练，如使用勺子、筷子进食，系纽扣等；告知患者保持手部清洁，避免切口部位接触污水，直至切口完全愈合。（3）康复训练计划制定：为患者制定出院后功能锻炼计划，包括每日锻炼时间、锻炼内容及强度，并教会患者如何记录锻炼情况；告知患者康复训练需循序渐进，不可急于求成。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程（2025年7月15日-7月16日）患者于7月15日14:30入院后，责任护士立即为其进行入院评估，建立护理病历，测量生命体征平稳。遵医嘱给予右手掌部冷敷，使用前臂吊带悬吊患肢，抬高至高于心脏水平。向患者及家属讲解疾病相关知识及术前注意事项，缓解患者焦虑情绪。16:00给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，18:00评估患者疼痛评分由入院时的7分降至4分。7月15日晚间护理时，观察患者右手皮肤完整，无压疮迹象，末梢血液循环良好。患者主诉“还是有点担心手术”，责任护士再次与患者沟通，介绍手术医生的经验及成功案例，患者情绪逐渐平稳。夜间巡视时，患者已入睡，未诉明显疼痛。7月16日8:00，患者生命体征正常，疼痛评分3分。遵医嘱完善术前各项检查，包括心电图、胸片等，结果均正常。术前准备：备皮（右手及前臂皮肤）、禁食禁水（自当日0:00起）、遵医嘱给予术前用药（苯巴比妥钠0.1gimst）。10:00患者被送入手术室，行“右手第3掌指关节尺侧副韧带修补术+第4掌指关节桡侧副韧带修补术”。（二）术后护理过程（2025年7月16日-7月23日）7月16日14:00患者术毕返回病房，麻醉清醒，生命体征平稳：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。右手掌侧石膏托固定良好，切口敷料清洁干燥，无渗血渗液。遵医嘱给予抬高患肢，冰袋冷敷右手掌部，每次15分钟，间隔30分钟重复一次。16:00评估患者疼痛评分4分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，18:00疼痛评分降至2分。7月17日8:00，患者体温36.5℃，切口敷料无渗液，右手肿胀较昨日减轻。指导患者进行右手拇指及小指的主动屈伸活动，每次10-15分钟，每日3次。告知患者避免活动第3、4指掌指关节。遵医嘱继续给予头孢呋辛钠1.5givgttbid抗感染治疗。7月18日，患者右手肿胀明显减轻，疼痛评分1分，未再使用镇痛药物。指导患者进行第3、4指指间关节的被动屈伸活动，由家属协助，每个关节屈伸10次，每日3次。观察患者皮肤完整，末梢血液循环良好。7月20日，患者切口无红肿，体温正常。开始指导患者进行第3、4指指间关节的主动屈伸活动，患者能独立完成，活动度较前改善。鼓励患者进食高蛋白食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等，促进切口愈合。7月22日，遵医嘱停用抗生素。患者切口愈合良好，已拆线（部分间断拆线）。指导患者进行腕关节的轻度屈伸活动，避免掌指关节用力。患者及家属已掌握术后基本护理知识及简单功能锻炼方法。7月23日，患者右手石膏托固定良好，无不适主诉。生命体征平稳，各项检查指标正常。责任护士为患者制定出院后功能锻炼计划，详细讲解出院注意事项，包括避免手部负重、定期复查时间（术后2周、1个月、3个月）等。（三）出院指导与随访（2025年7月24日及以后）7月24日患者出院，责任护士再次强调出院后功能锻炼计划：1.术后2周内：继续进行指间关节主动屈伸锻炼，每次15-20分钟，每日4次；腕关节轻度屈伸锻炼，每次10分钟，每日3次。2.术后2-4周：拆除石膏后，开始进行掌指关节的被动屈伸锻炼，使用健手协助，屈曲角度逐渐增加，每次15分钟，每日3次；避免主动用力屈曲掌指关节。3.术后4-8周：逐渐过渡到掌指关节主动屈伸锻炼，可使用弹力球进行握力训练（从软球开始，逐渐增加硬度），每次10分钟，每日3次。4.术后8-12周：进行日常生活活动训练，如穿衣、洗漱、进食等，逐渐恢复手部功能；术后3个月内避免提重物及剧烈运动。出院后1周电话随访，患者诉右手肿胀基本消退，掌指关节活动度有所改善，能完成简单的指间关节活动，无疼痛及感染征象。患者及家属能按计划进行功能锻炼，焦虑情绪明显缓解。出院后2周门诊复查，患者右手掌指关节切口完全愈合，无红肿。掌指关节屈曲角度：第3掌指关节达60°，第4掌指关节达70°，伸展基本正常。指导患者调整功能锻炼强度，增加掌指关节主动活动的时间。出院后1个月门诊复查，患者右手掌指关节活动度进一步改善：第3掌指关节屈曲达80°，第4掌指关节屈曲达85°，可完成握力训练（使用中硬度弹力球）。患者已能进行简单的日常生活活动，如吃饭、写字等，无并发症发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛护理：针对患者术前术后不同阶段的疼痛特点，采取冷敷、药物镇痛、抬高患肢等综合护理措施，有效控制了患者的疼痛水平，术前疼痛评分从7分降至3分以下，术后逐渐降至1分，提高了患者的舒适度及配合度。2.分阶段功能锻炼指导：根据患者术后恢复情况，制定了详细的分阶段功能锻炼计划，从术后早期的末梢关节活动到后期的掌指关节主动活动及日常生活训练，循序渐进，避免了因锻炼不当导致的韧带再次损伤，促进了手部功能的恢复。3.心理护理贯穿全程：患者因担心病情预后及家庭经济负担出现焦虑情绪，责任护士通过多次沟通、讲解疾病知识、介绍成功案例等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心，使患者能积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.功能锻炼指导的细节不够完善：在术后早期指导患者进行指间关节活动时，未充分考虑患者的个体差异，对于活动的力度和频率没有进行更细致的量化指导，部分患者在活动时存在畏难情绪，影响了锻炼效果。2.出院随访的形式较为单一：目前主要采用电话随访和门诊复查的形式，对于患者在家中功能锻炼的具体情况无法进行直观评估，难以及时发现锻炼过程中存在的问题并给予纠正。3.对患者家属的指导不够全面：在护理过程中，虽然对患者进行了详细的健康宣教，但对家属的指导重点放在了协助患者进行被动锻炼上，对家属如何观察患者病情变化、如何给予患者心理支持等方面的指导不够深入。（三）改进措施1.细化功能锻炼指导方案：制定功能锻炼指导手册，将每个阶段的锻炼动作、力度、频率、每次锻炼时间等进行量化说明，并配以图片或视频演示，使患者及家属能更直观地理解和掌握。同时，在患者锻炼过程中加强巡视，及时给予个性化指导，纠正不正确的锻炼方法。2.丰富出院随访形式：利用微信公众号、视频通话等方式进行随访，鼓励患者及家属拍摄功能锻炼的视频发送给医护人员，以便及时评估锻炼效果，发现问题并给予指导。建立患者康复档案，记录患者每次随访