多国分化型甲状腺癌指南比较课件

比较多国关于分化型甲状腺癌临床指南

第四军医大学唐都医院

彭书甲前序甲状腺癌发病率以每年6.2%的速度逐年递增15～24岁期间甲状腺癌占所有恶性肿瘤的比重高达7.5%～10%分化型甲状腺癌（DTC)包括乳头状癌和滤泡状癌，约占95％五国七指南美国甲状腺协会（ATA)美国国立综合癌症网络（NCCN）美国临床内分泌学家协会和美国内分泌外科协会(AACE/AAES)英国甲状腺协会（BTA）欧洲肿瘤内科学会（ESMO）日本甲状腺外科医生协会和日本内分泌外科医师协会（JSTS/JAES）中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会分化型甲状腺癌诊治指南较一致的方面各大指南的意见基本一致，均认为病史、临床表现、体征、辅助检查结合病理学检查，包括细针穿刺细胞学检查（FNAC）、手术中快速冰冻切片和手术后常规病理检查等，以及依据TNM的分期和分型方可进行诊断。诊断比较首先欧美、日本等的指南诊断更加注重既往史（有无射线接触）、家族史（有无遗传性肿瘤）、年龄、性别。其次欧美等国认为B超比其他一些检查有更高的灵敏度，并较我国更加强调其在初诊方面的重要性。国外更强调TSH水平测定在初诊中的意义，同时强调FNAC在确诊中的常规应用。（我国尚未广泛开展FNAC，多采用术中冰冻切片和术后石蜡切片病理学确诊）DTC治疗的比较手术治疗主要方式一侧腺叶切除术（加或者不加峡部切除）、双侧全切术、近全切除术（为患侧全切除+峡部切除+对侧近全切除，仅保留对侧腺叶背侧不足1g的甲状腺组织）。各指南主要就甲状腺全切术和近全切除术的适应证存在差别。甲状腺全切除术的适用范围指南适用范围NCCN年龄＜15岁或＞45岁、射线照射史、有远处转移、有淋巴结转移、双侧结节、浸润超出甲状腺包膜、侵袭性亚型、多个癌灶、临床上证实存在淋巴结转移、肿瘤直径＞4cm（绝大部分滤泡状癌，微浸润癌等也可选择）ATA肿瘤直径≥1

cm(除了低风险的微小癌患者)AACE/AAES高风险、多个癌灶、对侧存在结节、浸润超出甲状腺包膜、存在局部或远处转移BTA大部分的患者适用，尤其对那些肿瘤直径＞1cm、射线照射史、多个癌灶、浸润超出甲状腺包膜、有家族遗传性、临床上证实存在淋巴结转移的ESMO肿瘤直径≥1

cm、存在转移、多个癌灶、有家族遗传性（以上满足任意一项）JSTS/JAES对于肿瘤直径＞5cm、浸润超出甲状腺包膜外达到气管和食管、临床上证实存在大量淋巴结转移、淋巴结转移灶直径＞3cm、有远处转移的强烈推荐中国颈部放射史、已知远处转移、双侧癌性结节、甲状腺腺体外浸润、肿瘤直径＞4cm、不良病理类型、双颈广泛淋巴结转移甲状腺乳头状癌预防性的中央区淋巴结清扫术的适应证指南适应证NCCN淋巴结阴性时，如果年龄＜15岁或＞45岁、射线照射史、有远处转移、双侧结节、浸润超出甲状腺包膜、侵袭性亚型、肿瘤直径＞4cm的需要考虑预防性的淋巴结清扫ATA局部晚期的T3、T4

患者，即使临床上未见转移，也需要预防性清扫AACE/AAES不推荐进行预防性清扫BTA男性、年龄＞45岁、肿瘤直径＞4cm、浸润超出甲状腺包膜或者囊外浸润的需要预防性清扫ESMO为了进行准确分期、指导之后的治疗同时为了方便随访建议行预防性清扫JSTS/JAES常规推荐进行预防性清扫我国淋巴结阴性时，考虑至少行中央区淋巴结清扫术

甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结清扫术的适应证指南适应证NCCN如存在可触及的淋巴结或者淋巴结阳性则清扫III、IV区淋巴结，II、V区是否清扫主要依据临床判断和超声结果决定ATA只对颈侧区淋巴结存在转移的患者推荐施行II～V、VII

区治疗性清扫，其他不推荐预防性清扫AACE/AAES不推荐预防性清扫BTA不推荐预防性清扫ESMO术前可疑或术中确定有转移者需清扫JSTS/JAES虽公认的预防性的颈侧区淋巴结清扫术能显著减少复发，但并未明确推荐我国

VI区有阳性淋巴结增加做颈侧区淋巴结清扫（II-IV区）II-IV区淋巴结阳性增做V区淋巴结清扫（注意分离并保留副神经，颈内静脉和胸锁乳突肌，考虑保留颈部感觉神经）甲状腺癌应用放射性碘消融术治疗的适用范围指南适用范围NCCN有明确的肿瘤残留且无法切除，没有明确的颈部肿瘤残留但病理学、Tg、术中发现可疑或证实甲状腺床有摄碘（运用30

mCi消融），或检查证明有可摄碘的肿瘤病灶（运用100～200

mCi治疗）ATA

满足以下任何一条应进行：有远处转移、明显的甲状腺外侵犯、肿瘤＞4

cm、肿瘤直径1～4

cm但有淋巴结转移或其他高危因素AACE/AAES

对个别低危患者可不进行放射性碘消融术，其余推荐使用放射性碘消融术BTA放射性碘消融术对低危患者是否有益存在争议，其余推荐使用放射性碘消融术ESMO推荐除了极低危的患者（单个直径＜1

cm肿瘤、非高侵袭性组织类型、无甲状腺外侵犯、无淋巴结转移等）外的所有DTC患者均使用I131消融（停用左旋T4，刺激TSH者：100

mCi，使用重组TSH者：50

mCi）JSTS/JAES对存在明显的甲状腺包膜外或脉管系统侵润、多发的淋巴结转移、全甲状腺切除术后甲状腺球蛋白持续高水平的患者积极的推荐放射性碘消融术。此外，对高侵袭性的亚型，如柱状细胞癌、弥漫侵润性滤泡状癌、岛状细胞或低分化腺癌等，运用放射性碘消融术治疗更为合适。我国对存在高危因素的患者（颈部放射史、已知远处转移、双侧癌性结节、甲状腺腺体外侵润、肿瘤直径＞4cm、不良病理类型、双颈广泛淋巴结转移）可考虑放射性碘消融术治疗甲状腺乳头状癌甲状腺全切除术作为二期治疗的适应证指南适应证NCCN向有证据证明存在广泛血管侵润的患者推荐ATA向除了肿瘤直径＜1

cm的低风险的微小癌患者，其他情况的患者推荐AACE/AAES向高危的、存在广泛侵润、血管侵润的患者推荐BTA向有证据证明存在血管侵润、嗜酸性的、肿瘤直径＞4cm的患者推荐JSTS/JAES向广泛侵润型和低分化癌的患者推荐我国向肿瘤直径＞4cm、切缘阳性、甲状腺包膜外侵润、肉眼多发性病灶、不良病理类型的患者推荐

TSH抑制治疗抑制的程度指南控制目标NCCN有癌灶残留或有高复发风险的患者维持TSH＜0.1

mU/L（需要常规补充钙剂1200

mg/d和维生素D1000

U/d）无病灶残留证据且低危的患者只需要维持TSH在0.1～0.5

mU/LATA有癌灶残留或中高危患者开始TSH抑制治疗时将TSH抑制在＜0.1

mU/L水平，对高危组的无瘤随访期建议TSH抑制在0.1～0.5

mU／L，5～l0年，初治的低危组建议TSH抑制在0.1～0.5

mU／L，无病随访期的低危组患者建议将TSH抑制在正常值下限水平ESMO有肿瘤残留或复发风险高危患者维持在TSH＜0.1

mU/L。无肿瘤残留的低危患者指南没有给出具体范围，只是说明在初始治疗后检查无瘤的患者可由抑制治疗切换为单纯替代治疗（保持TSH在正常值范围）我国高危组：TSH＜0.1

mU/L，低危组：TSH在0.1～0.5

mU/L，多年低危组：TSH＞0.3

mU/L目前我国缺乏EBM上很有说服力的证据其他各国有EB