规范化撤机流程

机械通气规范化撤机流程

白城市医院重症医学科于瀛内容提要1、机械通气对器官功能的影响2、有关脱机存在的问题3、关于脱机的概念和时间4、撤机筛查试验5、自主呼吸试验（SBT）6、术后机械通气的意义与撤机7、长期机械通气的撤机8、撤机失败的原因机械通气对器官功能的影响对循环功能影响1、胸腔内压升高静脉回流减少前负荷降低心输出量降低血压降低2、胸腔内压升高肺血管阻力升高肺动脉压力升高右心后负荷增加右心功能下降对肾脏功能影响1.水钠潴留机械通气静脉回流减少ADH增加水重吸收增加水钠潴留2.肾脏灌注减少：机械通气静脉回流减少心排量降低肾灌注减少肾功能不全或肾血流减少的病人，机械通气时加重肾功能的恶化对中枢神经影响1、过度通气

PCO2＜20mmHg脑血流减少60%

颅内压降低长时间脑血流持续降低加重脑组织缺氧2、通气不足PCO2升高血管扩张血流增加脑肿胀颅内压升高

1、机械通气对器官功能的影响2、有关脱机存在的问题3、关于脱机的概念和时间4、撤机筛查试验5、自主呼吸试验（SBT）6、术后机械通气的意义与撤机7、长期机械通气的撤机8、撤机失败的原因内容提要有关脱机存在的问题1、缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有相当的盲目性和危险性。2、过早脱机：加重呼吸负担，导致呼吸肌疲劳及再次呼衰。3、延迟脱机：可能导致呼吸肌依赖和产生多种并发症。正确适宜的脱机：一直是临床医生面临的重要课题。

因此，

当导致呼衰的病因好转后，应尽快开始进入撤机流程。近年来大量文献证实，

制定完整的撤机计划，规范化撤机流程，能缩短机械通气时间，降低患者的病死率。

内容提要1、机械通气对器官功能的影响2、有关脱机存在的问题3、关于脱机的概念和时间4、撤机筛查试验5、自主呼吸试验（SBT）6、术后机械通气的意义与撤机7、长期机械通气的撤机8、撤机失败的原因

关于脱机的概念和时间概念：指逐渐降低MV水平，逐步恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。临床上要指出明确的脱机开始时间比较困难。过去只有A/V通气模式时，A/V改为T管即为脱机时间；近10多年来，PSV、SIMV等呼吸模式出现，呼吸治疗和脱机均可采用辅助呼吸模式，确定脱机开始时间较困难。理论上认为：需要呼吸治疗的原发病得到基本控制后，辅助呼吸即可认为是脱机过程，但没有生理或临床指标作为界限。机械通气过程入ICU开始MV撤机可行性

判断撤机前评价SBT出ICUERS,ATSetal.Eur

RespirJ2007;29:1033–1056撤机过程应占整个机械通气时间的40%~50%

SBT：spontaneousbreathingtrial,自主呼吸试验失败拔管撤机

内容提要1、机械通气对器官功能的影响2、有关脱机存在的问题3、关于脱机的概念和时间4、撤机筛查试验5、自主呼吸试验（SBT）6、术后机械通气的意义与撤机7、长期机械通气的撤机8、撤机失败的原因

撤机筛查试验①导致机械通气的病因好转或祛除；②氧合指标：PaO2/FiO2≥

150-300；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4；pH≥7.25；COPD患者：pH＞7.30；PaO2＞50mmHg；FiO2＜0.35；

撤机筛查试验③血流动力学稳定：无心肌缺血动态变化，临床上无显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min；④有自主呼吸的能力。避免过分强调生理目标！应注重临床目标！指南推荐：实施机械通气的原因被祛除后应开始进行撤机筛查试验。(A级)

撤机常用的筛查标准

标准说明客观测量结果足够的氧和PaO2

≥60mmHg且FIO2

≤0.4；PEEP≤5~10mmHg；PaO2/FIO2

≥150~300mmHg；

稳定的循环功能心率≤140次/分，血压稳定；不需或小剂量血管活性药血红蛋白≥80~120g/L无高氧耗因素高热、寒战等没有明显的酸中毒神志清醒可唤醒，格拉斯哥昏迷评分≥

13分

稳定的代谢状态可接受的电解质水平主观临床评估疾病处于恢复期；医师认为可撤机；具有有效咳痰能力

内容提要1、机械通气对器官功能的影响2、有关脱机存在的问题3、关于脱机的概念和时间4、撤机筛查试验5、自主呼吸试验（SBT）6、术后机械通气的意义与撤机7、长期机械通气的撤机6、撤机失败的原因自主呼吸试验（SBT）可采用以下几种方式1、T管：直接断开呼吸机，通过T管吸氧；2、低水平CPAP模式：压力一般为5cmH2O；3、PSV模式，支持压力一般为5~7cmH2O；

目前研究显示，上述3种方法行STB试验的效果基本一致，临床医生可根据患者具体情况选择。指南推荐:通过撤机筛查试验的患者,应进行SBT。(A级)SBT的实施方法与评估3分钟SBT：包括3分钟T管试验和CPAP5cmH2O及PSV试验。3分钟SBT期间，医生应在患者床旁密切观察患者的生命体征，当出现超出下列指标时，应终止SBT，转为机械通气。1、呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应<105；2、呼吸频率应>8次/分或<35次/分；3、自主呼吸潮气量应>

4ml/kg；4、心率应<

140次/分或变化<

20%，没有新发的心律常；5、氧饱和度应>

90%。3分钟SBT通过后，继续自主呼吸30~120分钟，如果能够耐受可以预测撤机成功，准备拔出气管导管。文献报道观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异；研究发现通过SBT30~120分钟的患者至少有77%可以成功撤机。常用的耐受SBT的标准SBT成功的客观评估指标SBT失败的主观评估指标SBT失败的主观临床评估指标

动脉血气指标:FiO2<0.40,SpO2≥

90%;PaO2≥50～60mmHg;pH≥7.32;PaCO2

增加≤10mmHg;血流动力学指标稳定：HR<120～140次/min且HR改变<20%,收缩压<180～200mmHg并>90mmHg、血压改变<20%,不需用血管活性药;

呼吸指标：呼吸频率≤30～35次/min,呼吸频率改变≤50%。

精神状态的改变:例如:嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑;

出汗

呼吸做功增加：使用辅助呼吸肌、

矛盾呼吸。标准描述SBT结果处理试验成功气道评估气道通畅程度：气囊漏气试验（水肿、痰痂）气道保护能力：排痰能力，吸痰频率>2h/次以上撤机拔管对漏气量低的患者应备好再插管及气管切开设备指南推荐：对通过SBT的患者应评估气道通畅程度和保护能力（B级）

试验失败充分呼吸支持

选择恒定的支持水平，保证24h呼吸肌充分休息，避免降低通气支持水平，这样可大大缩短训练时间。寻找失败原因

镇痛剂使用不足、血容量不足、支气管痉挛、心肌缺血等。纠正失败原因后每24h行一次SBT，没必要一天内多次反复地进行SBT。因为呼吸系统异常很少在数小时内恢复。Esteban的试验证明，每天2次的SBT并不比每天1次更有优势。指南推荐：若STB失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因。(A级)

内容提要1、机械通气对器官功能的影响2、有关脱机存在的问题3、关于脱机的概念和时间4、撤机筛查试验5、自主呼吸试验（SBT）6、术后机械通气的意义与撤机7、长期机械通气的撤机8、撤机失败的原因术后机械通气的意义与撤机

外科术后患者呼吸功能异常发生率很高（其中腹外术后肺功能异常发生率占22%），是术后死亡的重要原因。其主要病理机制是：（1）肺泡通气量减少：术前肺部疾病、麻醉药残留作用、手术类型、切口、操作方式、体位等；（2）肺不张（气道关闭和气体闭陷）当药物残留、腹胀、包扎等因素导致功能残气量低于闭合气量时，肺远端小气道闭陷发生肺不张，导致通气/血流比值失调；（3）间质性肺水肿：小气道闭塞和肺不张可引起肺毛细血管通透性增强和肺泡表面活性物质减少。过量输液全身感染、心功能不全等可加重间质水肿，分流增加；

手术结束数小时内，并不意味着全麻作用的消失，再加上术前已存在各种合并症及高危因素，手术期间已发生循环、呼吸、代谢功能紊乱未彻底纠正，全麻后的各种药物的作用尚未消失，保护性反射及主要生理功能尚未完全恢复，常易发生呼吸道梗阻、通气不足、低氧血症。加之手术创伤、疼痛的打击常使患者在术后12小时内不能获得满意的休息，对于一些高危病人是不能耐受的。

因此，提倡在术后早期给予呼吸支持和充分镇静镇痛，一般为术后12小时，帮助渡过危险期。术后机械通气患者的撤机术后患者24h内不能脱机的主要原因是：呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题,适当的镇静、镇痛治疗方案有可能缩短机械通气的时间。对那些短时间内恢复自主呼吸的患者,可降低通气支持水平,尽快撤机。指南推荐:术后机械通气患者应使用镇痛、

镇静治疗方案。(A级)

内容提要1、机械通气对器官功能的影响2、有关脱机存在的问题3、关于脱机的概念和时间4、撤机筛查试验5、自主呼吸试验（SBT）6、术后机械通气的意义与撤机7、长期机械通气的撤机8、撤机失败的原因长期机械通气患者（PMV）的撤机

可逆性疾病撤机失败3个月即为PMV。除非有明确的不可逆疾病证据(如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化)指南推荐:PMV患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。(B级)

PMV患者不主张采用每日SBT,常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气支持条件降低到一半时,患者可转换到SBT步骤。撤机锻炼过程中医务人员应给予患者心理支持并避免不必要的肌肉疲劳。

内容提要1、机械通气对器官功能的影响2、有关脱机存在的问题3、关于脱机的概念和时间4、撤机筛查试验5、自主呼吸试验（SBT）6、术后机械通气的意义与撤机7、长期机械通气的撤机8、撤机失败的原因撤机失败的原因机械通气大于24h尝试撤机失败的患者，应寻找所有可能引起撤机失败的原因，尤其是那些潜在的、可逆的原因，常见的原因包括:1、神经系统因素2、呼吸系统因素3、代谢因素4、心血管因素5、心理因素1、神经系统因素：

位于脑干的呼吸中枢功能失常：（1）可以是结构上的（如脑干中风或中枢性窒息）；（2）也可以是代谢方面的（如电解质紊乱或镇静麻醉状态）代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常；2、呼吸系统因素：（