鼻窦黏液囊肿的护理个案

鼻窦黏液囊肿的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，女性，45岁，已婚，育有一子，职业为中学教师。因“左侧鼻塞伴头痛3月余，加重1周”于2025年7月15日入院。患者自述3个月前无明显诱因出现左侧鼻塞，呈持续性，夜间加重，伴左侧前额部胀痛，呈阵发性，疼痛VAS评分约5分，无恶心呕吐、视力下降及复视。1周前上述症状加重，鼻塞明显影响睡眠，头痛VAS评分升至7分，遂来我院就诊，门诊行鼻窦CT检查示“左侧额窦及筛窦黏液囊肿”，为求进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。（二）主诉与现病史主诉：左侧鼻塞伴头痛3月余，加重1周。现病史：患者3个月前无明显诱因出现左侧鼻塞，呈持续性，夜间平卧时鼻塞症状加重，需张口呼吸。同时伴有左侧前额部胀痛，疼痛程度较轻，VAS评分约3-4分，休息后可缓解，未予特殊处理。此后症状反复发作，鼻塞逐渐加重，头痛频率增加，疼痛程度升至5分。1周前患者因劳累后上述症状明显加重，左侧鼻塞完全不通气，左侧前额部及眼眶周围胀痛剧烈，VAS评分达7分，夜间无法入睡，伴有嗅觉减退，偶有流涕，呈黏液性，无血性分泌物。为明确诊断，于我院门诊行鼻内镜检查示：左侧中鼻道黏膜充血肿胀，中鼻道可见灰白色囊性肿物突出。鼻窦CT平扫+增强示：左侧额窦、筛窦内可见类圆形低密度影，边界清晰，大小约3.5-×2.8-×2.5-，增强扫描无强化，窦壁骨质受压变薄，*局部骨质吸收。门诊以“左侧额窦及筛窦黏液囊肿”收入院。（三）既往史与个人史既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术史、外伤史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区接触史。无吸烟、饮酒史。规律作息，饮食清淡，否认粉尘、化学物质接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年7月8日，经量及颜色正常，无痛经史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有一子，现年20岁，身体健康。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。（四）身体评估T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI：24.2kg/m²。神志清楚，精神状态欠佳，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，左侧前额部及眼眶周围轻压痛，无叩痛。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无复视及视力下降。耳郭无畸形，外耳道清洁，乳突区无压痛，听力正常。鼻外形对称，左侧鼻腔黏膜充血肿胀，下鼻甲肥大，中鼻道可见灰白色囊性肿物突出，表面光滑，触之柔软，无出血，右侧鼻腔通畅，黏膜无明显充血，各鼻道未见异常分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，伸舌居中，咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-7-15）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.5%，淋巴细胞百分比30.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间16.8s，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。血糖：5.3mmol/L。2.影像学检查：鼻窦CT平扫+增强（2025-7-14，门诊）：左侧额窦、筛窦内可见类圆形低密度影，边界清晰，大小约3.5-×2.8-×2.5-，CT值约15HU，增强扫描病灶无强化，窦壁骨质受压变薄，*局部可见骨质吸收，左侧额窦口扩大，左侧眼眶内侧壁轻度受压，眼球未见明显移位，余鼻窦未见明显异常。鼻内镜检查（2025-7-14，门诊）：左侧鼻腔黏膜充血肿胀，下鼻甲肥大，中鼻道可见灰白色囊性肿物突出，表面光滑，触之柔软，鼻腔内可见少量黏液性分泌物，右侧鼻腔未见明显异常。3.其他检查：视力检查：双眼裸眼视力均为1.0，矫正视力1.2，视野检查未见异常。心电图（2025-7-15）：窦性心律，大致正常心电图。胸片（2025-7-15）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）心理社会评估患者为中学教师，对自身病情较为关注，因鼻塞、头痛症状影响工作和睡眠，内心存在焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况。患者家属对其关心体贴，愿意积极配合治疗和护理。患者家庭经济状况良好，医疗费用无明显压力。患者社交圈较广，同事及朋友给予较多关心和支持。通过与患者沟通交流，发现其对鼻窦黏液囊肿的疾病知识了解较少，存在认知误区，担心手术会影响容貌及嗅觉功能。（七）护理诊断1.急性疼痛：与鼻窦黏液囊肿压迫周围组织及炎症刺激有关，表现为左侧前额部及眼眶周围胀痛，VAS评分7分。2.气体交换受损（潜在）：与鼻塞导致鼻腔通气功能障碍有关，表现为左侧鼻塞完全不通气，夜间需张口呼吸。3.睡眠形态紊乱：与鼻塞、头痛症状有关，表现为夜间无法入睡，睡眠质量差。4.焦虑：与对疾病知识缺乏、担心手术效果及术后恢复有关，表现为精神状态欠佳，情绪紧张。5.知识缺乏：与对鼻窦黏液囊肿的病因、治疗方法、术后护理知识不了解有关。6.有感染的风险：与手术创伤、鼻腔黏膜破损有关。7.有出血的风险：与手术操作损伤血管有关。8.自我形象紊乱（潜在）：与术后鼻腔填塞、面部肿胀有关。二、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院至术前）1.患者疼痛症状得到缓解，术前VAS评分降至3分以下。2.患者鼻腔通气功能得到改善，夜间张口呼吸症状减轻。3.患者睡眠质量得到提高，每晚睡眠时间达到6-7小时。4.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。5.患者掌握鼻窦黏液囊肿的相关疾病知识、手术方法及术前注意事项。6.患者术前无感染发生，各项实验室检查指标正常。（二）长期护理目标（术后至出院）1.患者术后疼痛得到有效控制，VAS评分维持在2分以下。2.患者术后鼻腔通气功能逐渐恢复，出院时鼻腔通畅。3.患者术后睡眠形态恢复正常，睡眠质量良好。4.患者术后无感染、出血等并发症发生。5.患者掌握术后自我护理方法，能够正确进行鼻腔冲洗、滴鼻等操作。6.患者术后面部肿胀逐渐消退，自我形象紊乱得到改善。7.患者出院时情绪稳定，对术后恢复充满信心。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与疼痛护理密切观察患者鼻塞、头痛症状的变化，每4小时评估一次疼痛程度，记录VAS评分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，观察药物疗效及不良反应。指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位，以减轻鼻窦压力，缓解头痛症状。避免强光刺激，保持病室环境安静、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度50-60%。鼓励患者多饮温开水，促进代谢。患者入院当日下午头痛VAS评分7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服后，约1小时疼痛缓解，VAS评分降至4分。次日晨评估VAS评分3分，继续遵医嘱用药，术前1日VAS评分维持在2分以下。2.改善鼻腔通气与睡眠护理指导患者进行鼻腔冲洗，使用生理盐水鼻腔冲洗液，每日2次，每次200ml，以清除鼻腔内黏液性分泌物，减轻黏膜充血肿胀，改善鼻腔通气。冲洗时协助患者采取坐位，头前倾，指导其正确的冲洗方法，避免冲洗液流入中耳。夜间睡眠时给予患者抬高床头30°-45°，以利于鼻腔引流，减轻鼻塞症状。必要时遵医嘱给予0.5%麻黄碱滴鼻液滴鼻，每次每侧2滴，每日3次，连续使用不超过3天，防止药物性鼻炎。为患者创造良好的睡眠环境，保持病室安静，关闭不必要的灯光，拉上窗帘。患者入院后第2天，鼻腔冲洗后鼻塞症状有所缓解，夜间可间断张口呼吸，睡眠时间达到5小时。入院后第3天，夜间张口呼吸症状明显减轻，睡眠时间达到6小时。3.心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因。向患者详细介绍鼻窦黏液囊肿的病因、发病机制、治疗方法及手术的必要性和安全性，展示成功案例的图片和视频，增强患者对手术的信心。向患者介绍主管医生和护士的资质和经验，让患者感受到医护人员的专业素养。鼓励患者表达自己的情绪，给予心理支持和安慰，指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。患者入院后第1天，通过沟通发现其主要担心手术疼痛和术后恢复时间，针对这些问题进行详细解答后，患者情绪略有缓解。入院后第2天，再次与患者沟通，患者表示对手术有了一定的了解，焦虑情绪明显减轻。术前1日，患者情绪稳定，能够积极配合术前准备。4.健康教育采用口头讲解、发放宣传手册、多媒体课件等多种方式向患者进行健康教育。内容包括：鼻窦黏液囊肿的相关知识、手术方式（鼻内镜下左侧额窦及筛窦黏液囊肿切除术）、术前准备内容（如禁食禁水时间、皮肤准备、胃肠道准备等）、术前注意事项（如避免感冒、戒烟戒酒、保证充足睡眠等）。向患者讲解术后可能出现的症状（如面部肿胀、疼痛、鼻腔填塞等）及应对方法。指导患者练习术后所需的技能，如深呼吸、有效咳嗽、鼻腔冲洗等。通过提问、复述等方式评估患者的掌握程度，对于理解不透彻的内容进行反复讲解。患者入院后第2天，完成首次健康教育，患者能够复述手术的基本过程和术前禁食禁水时间。入院后第3天，再次强化健康教育，患者能够正确演示鼻腔冲洗的方法。5.术前准备（1）完善各项检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等术前检查，确保检查结果及时回报，如有异常及时报告医生处理。（2）皮肤准备：术前1日为患者进行面部皮肤清洁，剃除鼻毛，动作轻柔，避免损伤鼻腔黏膜。告知患者剃除鼻毛的目的是防止手术感染，减少术后并发症的发生。（3）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁水，告知患者禁食禁水的目的是防止术中呕吐物误吸，保证手术安全。术前晚遵医嘱给予复方聚乙二醇电解质散137.15g冲服，进行肠道清洁，确保肠道排空。（4）药物准备：术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，以镇静催眠；给予阿托品0.5mg肌内注射，以减少呼吸道分泌物。（5）物品准备：准备好术后所需的物品，如鼻腔冲洗液、滴鼻液、棉签、纸巾等，放在患者易于取用的位置。（6）心理准备：术前再次与患者沟通，给予鼓励和安慰，缓解其紧张情绪，确保患者以良好的心态迎接手术。（二）术后护理1.病情观察（1）生命体征监测：术后返回病房，立即给予患者心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟记录一次，平稳后改为每1小时记录一次，24小时后改为每4小时记录一次。患者术后体温36.9℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%，生命体征平稳。术后6小时体温升至37.5℃，给予物理降温（温水擦浴）后，体温降至37.2℃。（2）伤口观察：观察鼻腔填塞物有无松动、脱落及渗血情况，记录渗血的颜色、量和性质。告知患者术后鼻腔有少量渗血属于正常现象，避免用力擤鼻、挖鼻，防止出血。如渗血较多，及时报告医生处理。患者术后鼻腔填塞物固定良好，有少量淡红色渗血，无活动性出血。（3）面部肿胀观察：观察患者面部肿胀情况，用软尺测量面部肿胀范围，每日记录一次。术后24-48小时面部肿胀达到高峰，之后逐渐消退。指导患者术后48小时内给予冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻肿胀和疼痛；48小时后给予热敷，促进*局部血液循环，加速肿胀消退。患者术后24小时面部肿胀明显，左侧前额部及眼眶周围肿胀范围约5-×4-，给予冷敷后症状有所缓解。术后48小时肿胀达到高峰，之后逐渐消退，术后72小时肿胀范围缩小至3-×2-。（4）视力及眼球活动观察：由于鼻窦与眼眶相邻，手术可能会影响眼眶周围组织，因此术后要密切观察患者的视力、视野及眼球活动情况，询问患者有无复视、视力下降等症状。如出现异常，及时报告医生处理。患者术后视力及眼球活动均正常，无复视及视力下降。（5）并发症观察：密切观察患者有无发热、头痛加剧、鼻腔分泌物异味等感染迹象；有无剧烈头痛、呕吐、颈项强直等颅内并发症的表现；有无脑脊液鼻漏（鼻腔流出清亮液体，低头时增多）等情况。如出现上述症状，立即报告医生处理。患者术后未出现感染、颅内并发症及脑脊液鼻漏等情况。2.疼痛护理术后患者因手术创伤和鼻腔填塞物刺激，会出现不同程度的疼痛。每4小时评估一次疼痛程度，记录VAS评分。遵医嘱给予疼痛管理，术后6小时内给予哌替啶50mg肌内注射，必要时重复使用；6小时后给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。指导患者采取舒适的体位，避免头部剧烈活动，减少疼痛刺激。向患者解释疼痛的原因和持续时间，鼓励患者积极应对。患者术后返回病房时VAS评分6分，遵医嘱给予哌替啶50mg肌内注射后，约30分钟疼痛缓解，VAS评分降至3分。术后6小时VAS评分4分，给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服后，疼痛缓解至2分。术后24小时VAS评分2分，继续遵医嘱用药，术后48小时VAS评分降至1分。3.舒适护理（1）体位护理：术后给予患者半坐卧位，床头抬高30°-45°，以利于鼻腔引流，减轻面部肿胀和头痛症状。避免患者平卧，防止鼻腔分泌物倒流引起呛咳。（2）饮食护理：术后6小时给予患者温凉流质饮食，如米汤、牛奶等；术后12小时改为半流质饮食，如粥、面条等；术后24小时根据患者消化情况改为软食，逐渐过渡到普通饮食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质和维生素，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。鼓励患者少量多餐，保证营养摄入。（3）口腔护理：由于术后患者鼻腔填塞，需张口呼吸，容易导致口腔干燥、细菌滋生。指导患者用生理盐水漱口，每日4-6次，保持口腔清洁湿润。必要时给予口腔护理，用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙龈等部位，防止口腔感染。（4）休息与活动：保证患者充足的休息，避免劳累。术后24小时内卧床休息，可在床上进行轻微的活动，如翻身、四肢活动等；术后24小时后可下床适当活动，如在病房内散步，但要避免剧烈运动和头部剧烈晃动。4.鼻腔护理（1）鼻腔填塞物护理：术后鼻腔填塞物一般保留48-72小时，告知患者不要自行拔除填塞物，防止出血和感染。观察填塞物有无松动、移位，如出现异常及时报告医生处理。（2）鼻腔冲洗：鼻腔填塞物取出后，指导患者进行鼻腔冲洗，每日2-3次，使用生理盐水鼻腔冲洗液，以清除鼻腔内的分泌物、血痂和坏死组织，保持鼻腔通畅，促进黏膜修复。冲洗时协助患者采取坐位，头前倾，将冲洗液喷头轻轻插入一侧鼻腔，缓慢挤压冲洗瓶，使冲洗液从另一侧鼻腔流出，冲洗过程中指导患者用嘴呼吸，避免吞咽冲洗液。（3）滴鼻护理：遵医嘱给予滴鼻液滴鼻，如复方薄荷油滴鼻液，每日3-4次，每次每侧2滴，以保持鼻腔黏膜湿润，软化血痂，促进鼻腔通畅。滴鼻时指导患者采取仰卧位，头后仰，将滴鼻液滴入鼻腔后保持头后仰姿势5-10分钟，以利于药物吸收。5.并发症预防与护理（1）出血预防与护理：术后密切观察患者鼻腔渗血情况，告知患者避免用力擤鼻、挖鼻、剧烈咳嗽、打喷嚏等，防止血管破裂引起出血。如出现鼻腔活动性出血，立即让患者取坐位，头前倾，用手指按压鼻翼两侧，同时报告医生处理，必要时给予鼻腔填塞止血。（2）感染预防与护理：保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒1次。严格执行无菌操作，如鼻腔冲洗、换药等。遵医嘱给予抗生素治疗，如头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，每日2次，预防感染。观察患者体温、血常规等指标变化，如出现发热、白细胞计数升高、鼻腔分泌物异味等感染迹象，及时报告医生处理。（3）脑脊液鼻漏预防与护理：告知患者术后不要用力屏气、剧烈运动，防止颅内压升高引起脑脊液鼻漏。观察鼻腔流出液的性质，如出现清亮液体，低头时增多，怀疑为脑脊液鼻漏，立即报告医生处理，取头高位，避免用力咳嗽、打喷嚏，遵医嘱给予抗生素预防感染，必要时行手术修补。6.健康教育与出院指导（1）疾病知识宣教：向患者及家属再次讲解鼻窦黏液囊肿的相关知识，强调术后复查的重要性，告知患者术后可能会出现鼻腔干燥、结痂等情况，属于正常现象，不要过于担心。（2）自我护理指导：指导患者掌握鼻腔冲洗、滴鼻的正确方法，告知患者鼻腔冲洗要坚持1-3个月，滴鼻液要遵医嘱使用。指导患者养成良好的生活习惯，保持鼻腔清洁，避免用力擤鼻、挖鼻，避免接触粉尘、刺激性气体等。（3）饮食指导：指导患者出院后继续保持清淡、易消化的饮食，多吃新鲜蔬菜水果，富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。（4）休息与活动指导：指导患者出院后保证充足的休息，避免劳累，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。（5）复查指导：告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月按时来院复查，复查内容包括鼻内镜检查、鼻窦CT检查等，以了解鼻腔黏膜恢复情况，及时发现并处理异常情况。如出现鼻塞、头痛加剧、鼻腔出血、发热等症状，及时来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术前术后的疼痛情况，采取了多元化的疼痛管理措施，如药物治疗、物理降温、体位护理等，并根据患者的疼痛评分及时调整治疗方案，使患者的疼痛症状得到了有效控制，提高了患者的舒适度。2.心理护理贯穿全程：从患者入院到出院，始终重视心理护理，通过与患者沟通交流，了解其心理需求，给予心理支持和安慰，帮助患者缓解焦虑情绪，增强了患者对手术的信心，使其能够积极配合治疗和护理。3.健康教育多样化：采用口头讲解、发放宣传手册、多媒体课件、演示操作等多种方式向患者进行健康教育，提高了患者的学习兴趣和积极性，使患者能够更好地掌握疾病知识和自我护理方法。4.并发症预防到位：术后密切观察患者的病情变化，针对可能出现的