院内压疮护理标准操作流程

院内压疮护理标准操作流程压疮（压力性损伤）作为院内常见并发症，不仅延长患者住院周期、增加医疗成本，更会降低患者生活质量。建立标准化、精细化的压疮护理操作流程，是预防压疮发生、促进创面愈合的核心保障。本文结合临床实践与循证护理证据，梳理从风险评估到分期干预的全流程操作要点，为临床护理提供实用指引。一、压疮风险动态评估：识别高危人群与时机压疮风险评估需贯穿患者住院全周期，首次评估应在入院2小时内完成，再次评估需在病情变化（如术后、意识改变、活动能力下降）、转科、住院超72小时或使用特殊治疗（如镇静、牵引）时启动。（一）评估工具选择：以Braden量表为核心采用Braden量表（含感知、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力/剪切力6个维度）进行量化评估，得分≤12分为高风险、13-14分为中风险、15-18分为低风险。评估时需结合患者实际情况：感知维度：判断患者对压力、疼痛的感知能力（如昏迷、脊髓损伤患者感知评分常较低）；潮湿维度：关注失禁、出汗等导致皮肤潮湿的因素（尿失禁患者需重点评估）；摩擦力/剪切力：评估患者体位移动时是否存在拖拽、滑动（如半卧位患者易受剪切力影响）。二、预防性护理措施：多维度降低风险（一）体位管理：动态减压与科学摆放1.翻身与体位变换：高风险患者每2小时翻身1次，中风险患者每3小时翻身，使用翻身枕、楔形垫辅助维持体位（如侧卧位时背部与床面呈30°角，避免直接压迫骨隆突处）。2.减压装置应用：根据风险等级选择减压工具：高风险患者：使用气垫床、减压床垫（如交替充气式床垫）；局部减压：骨隆突处（骶尾部、足跟、肘部）粘贴减压贴或使用水胶体敷料预防。（二）皮肤护理：清洁、保湿与监测1.清洁原则：使用pH值接近皮肤（5.5-6.5）的温和清洁剂，温水（38-40℃）清洁，避免用力擦拭；失禁患者及时清洁，使用皮肤保护剂（如含氧化锌的护臀膏）隔离排泄物。2.皮肤监测：每班观察患者骨隆突处、受压部位皮肤，重点关注发红、温度变化、水肿等早期征象；高风险患者每日拍摄皮肤照片存档，便于动态对比。（三）营养支持：从“量”到“质”的优化联合营养科评估患者营养状态，高风险患者每日蛋白质摄入量需达1.2-1.5g/kg，补充维生素C（促进胶原合成）、锌（加速创面愈合）；无法经口进食者，尽早启动肠内营养支持，维持血清白蛋白≥35g/L。三、压疮分期护理：针对性干预促愈合（一）I期压疮（皮肤完整，局部发红）核心措施：解除压力，避免按摩发红部位（可能加重损伤）；使用减压贴或泡沫敷料保护皮肤，每2小时变换体位；若发红持续不消退，增加翻身频率至1小时/次。（二）II期压疮（表皮或真皮缺损，水疱/浅表溃疡）水疱处理：未破小水疱（＜5mm）：保留疱皮，使用水胶体敷料覆盖；大水疱（＞5mm）：无菌操作下抽吸水疱液，保留疱皮，覆盖泡沫敷料，3-5天更换。溃疡护理：清洁创面后，使用水胶体或藻酸盐敷料（吸收渗液、促进上皮爬行），根据渗液量1-3天更换敷料。（三）III/IV期及不可分期压疮（全层组织缺损，或创面被腐肉/焦痂覆盖）清创与创面管理：湿性清创：使用生理盐水或清创胶软化腐肉，配合自溶性清创（水胶体敷料）或机械清创（无菌纱布轻柔擦拭）；感染防控：创面有脓性分泌物或异味时，取分泌物培养，遵医嘱使用抗菌敷料（如银离子敷料）；填充与覆盖：深部创面使用藻酸盐或负压吸引装置（VSD）填充，外层覆盖泡沫敷料，根据渗液量调整更换频率（1-7天/次）。（四）深部组织损伤期（皮下组织肿胀，颜色改变）立即解除压力，使用减压床垫；局部冷敷（24-48小时内）减轻肿胀，后改为温敷促进循环；密切观察组织变化，若发展为开放性创面，按相应分期处理。四、护理记录与质量评价：闭环管理促改进（一）标准化记录采用“皮肤评估单+护理记录单”双轨记录：皮肤评估单：记录Braden量表得分、受压部位皮肤状态（颜色、温度、完整性）、减压措施；护理记录单：详细描述翻身时间、体位、皮肤护理操作、创面变化（渗液量、气味、肉芽生长情况）及患者主观感受。（二）质量评价与持续改进1.过程评价：护士长每周抽查压疮护理记录，检查翻身落实率、减压装置使用规范性；2.结果评价：统计院内压疮发生率（尤其难免压疮占比）、创面愈合时间，分析高风险环节（如术后24小时内、失禁患者管理），通过PDCA循环优化流程。结语：院内压疮护理