临床基于5A护理模式下颈脊髓损伤合并气管切开患者成功堵管个案护理

一例基于5A

护理模式下颈脊髓损伤合并气管切开患者成功堵管的个案护理汇

报

人

：科

室：目录01

案例背景02病例介绍03

实施过程与护理对策04总结与反思目录CONTENTS第一部分：案例背景PART

01案例背景脊髓损伤

spinal

cord

injury指由各种原因导致椎管内神经结构(包括脊髓和神经根)及其功能的损害，出现损伤水平及以下脊髓功能(运动、感

觉、反射等)障碍。据统计全球每年有4000万脊髓损伤患者，其中60%~80%的脊髓损伤发生在颈部区域。脊髓损伤患者存在不同

程度的肺通气功能障碍，特别是颈段损伤的各项肺功能指标下降更明显。脊髓损伤的常见原因创

伤

：机动车辆损伤跌倒与运动相关的损伤或暴力疾

病

：感染性：脊髓炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。●颈脊髓损伤是指由于外界直接或间接

因素导致颈脊髓受损，在损害的相应

节段出现各种运动、感觉和括约肌功

能障碍，肌张力异常及病理反射等相

应改变。其致残率极高，并发症也多

种多样，以呼吸系统并发症最为常见

,发生率高达36%~83%,是颈脊

髓损伤患者死亡最常见的原因。●气管切开被视为预防及治疗颈脊髓损

伤呼吸系统并发症的有效方法，国外

研究显示颈脊髓损伤后气管切开率高达21%～77%案例背景◆基于循证依据的改变认知行为

和提高自我管理能力的方法，

即知信行模式和延续性护理模

式的结合。◆实施方法：个体化的评估，改变患者的认

知；树立正确的健康信念；医护人员和患者共同参与目标设

定

；帮助和定期随访随访(arrange)

帮助(assist)

案例背景达成共识(agree)建议(advice)评估(assess)5A护理模式第二部分：病例介绍PART

02姓名高某某性别男年龄69岁职业自由职业主诉咳嗽咳痰活动后喘息20年，加重伴左上肢无力3月入院时间

及方式2025-4-16,平车家庭及社

会支持已婚，育有一女；有医保，家庭支持良好入院诊断·

慢性阻塞性肺病·

气管造口状态

·

肺炎·

脊型颈椎病·

脊髓损伤后遗症·

椎管内占位性病变术后·

高血压病3级(极高危)·

冠状动脉粥样硬化性心脏病·

凝血因子VⅢ缺乏症·

焦虑抑郁状态病例介绍一、一般资料

病例介绍二、病史回顾-现病史及既往史不除外获得性血友病或者血管性血友病，间断予新鲜血浆输

注

；胃肠胀气予药物对症，间断肛

管排气，胃肠减压2025.3.20到4.16我院康复科治疗左上肢无力，不能抬举，走路不稳,完善相关检查诊断为脊髓型颈椎

病，行针灸、营养神经治疗慢性阻塞性肺病，肺心病病

史规律应用信必可、思力华等

吸入治疗，症状控制尚可四肢无力进行性加重不能

起床，于我院神外行颈7胸1椎管内占位切除术+

颈椎椎板切除减压术I

门诊2025.1.11

2025.2.22

2025.2.25

2025.3.4气管切开肺泡灌洗液培养结果

回报肺炎克雷伯菌、

霍氏肠杆菌术后3天，因二氧化碳潴留行

气管插管接有创呼吸机为求进一步评估脱机可能入我科三、辅助检查颈椎核磁示(天津市天津医院2025.1.11):颈3/4-颈6/7椎间盘后突出、变性，颈3/4水平脊髓内异常信号

,考虑缺血变性颈椎MR1(2.22.)

示：约平颈7椎体水平背侧髓外硬膜下异常信号结节影，颈3/4水平脊髓萎缩并斑片状高

信号提示缺血变性2025-04-08胸CT示

：气管至双侧主支气管腔内可见附壁稍高密度影，考虑分泌物，建议排痰后复查。两肺部分支气管壁稍增厚，考虑支气管炎，部分支气管粘液栓，请结合临床复查，两肺间质纹理增多，

间质病变，两肺可见多发囊状气体透亮影，考虑肺气肿，两肺散在索条大致同前，考虑慢性炎症或肺膨

胀不良，两肺门不大，纵隔内(气管前间隙、主肺动脉窗及隆突下间隙)见多发小淋巴结影。心影饱满同前，少量心包积液。动脉硬化，心腔密度减低，提示贫血，请结合实验室检查，两侧胸膜增厚大致同前

,两侧胸腔积液较前稍减少，邻近肺仍膨胀不良，食管-胃走行区管状影腹部CT示：肝脏多发稍低密度结节，建议超声及增强CT检查，左肾稍低密度结节，请结合CT增强检查。

胃扩张积气，所示肠管排列欠规整，直肠积粪，部分结肠、小肠扩张积气，请结合临床随诊复查，少量

腹、盆腔积液。双下肢静脉超声：未见明显血栓。病例介绍三

、辅助检查--实验室检查口血气分析：吸入氧浓度40.000%,pH(T)7.457,pCO2(T)50.400mmHg.pO2(T)75.500mmHg,Lac

<1.0000mmol/L.CHCO3-35.200mmol/口血常规：白细胞计数3.94*10^9/L,

红细胞计数2.71*10^12/LI,血红蛋白82g/L↓口肝肾功能：白蛋白(溴甲酚绿法)33g/L↓,肌酐(酶法)32umol/L↓口凝血功能：活化部分凝血活酶时间46.4sec;

血浆d

-二聚体测定-定量1523ng/ml1:

凝血因子VI活性17.1%↓口降钙素原(定量)<0.05ng/mL口C-反应蛋白0.72mg/dl口尿细菌培养棒状杆菌；尿真菌培养无真菌生长；口痰细菌培养：铜绿假单胞菌；口便常规：潜血试验(免疫法)阴性，潜血试验(化学法)阳性(3+)口气管镜检查，送检病原学监测NGS

回报：铜绿假单胞菌序列数105294;病例介绍入院治疗方案循环心理曲唑酮，奥氮平调整情绪血液

生血宁、促红素纠正贫血监测凝血功能，间断血浆输入予以奥美拉唑抑酸护胃，双歧菌调节肠道菌群，胰酶肠积极抗感染治疗严密监测生命体征；经气管切开处接呼吸机辅助呼吸由PCV

改为

SIMV

模式予以硝酸酯类扩冠氨氯地平、厄贝沙坦氢氯嗪降压磷酸肌酸钠营养心肌肠管百普素泵入,胃管减压乳果糖通便等调节免疫功能、纠正低蛋白血症病例介绍四、诊疗经过消化呼吸营养4.18日气管镜下分泌物不多，体温正常，镜下未见明显喉头水肿，声带活动尚可，尝试脱机实验，更换

呼吸机模式为ASV

模

式

，Peep6cmH20,FI0240%,

复测血气分析：吸入氧浓度

40.000%,pH7.454,pCO2:51.500mmHg,pO2:107.500mmHg„CHCO3-35.600mmol/L

氧浓度调节至35%4.27日无创呼吸机与高流量交替(流速35L/min,氧浓度40%

,温度37℃5.9日-5.10日评估患者吞咽功能良好，少量进食米汤，无呛咳诉腹胀，予开塞路通便，间断胃肠减压5.21到5

24日予鼻导管氧气吸入，拔除胃管，肠管持续肠内营养拔尿管后出现血压，心率增

快，尿潴留，重新留置尿管4.16日4.24日

5

.5日到5.7日

5.16日气管切开接有创呼吸机辅助通气(SIMV

模式FiO2.50%,PS13cmH20,PEEP6cmH20)完善评估及入院检查，骶尾压力性损伤泡沫辅料保护遵嘱更换为无创呼吸机辅助通气治疗ST模式压力16/6cmH2O,f15

次/分评估具有咳嗽反射，尝试气切处堵管由3小时逐渐延长

至8小时患者堵管时间逐渐延长至13小时，可自主咳痰，间断吸痰；可进食藕粉，蛋羹病例介绍四

、诊疗经过--病情变化凝血因子缺乏，气切处渗血，血浆输注；循序渐进的康复训练；第三部分：实施过程与护理对策PART

03生命体征体温36.8;脉搏70次/分；呼吸机辅助通气血压135/74mHg。呼吸系统双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音神经系统神清，左侧上肢肌力I级，下肢肌力0级；右侧上肢肌力IV级，下肢肌力I级；病理征阴性，左侧肌张力减弱。循环系统心律齐，无杂音消化系统主诉腹部有胀气感，可见腹部膨隆，叩诊呈鼓音触诊较硬、移动度降低、

无压痛、反跳痛，腹围105cm,听诊肠鸣音减弱；进食欠佳，体重较前下降

。皮肤四肢轻度浮肿；骶尾二期压力性损伤实施过程与护理对策评估

建议

达成共识(Assess)

(advice)

(agree)一般评估随访(arrange)帮助(assist)量表评估意义评估项目工具得分重度依赖生活自理能力Barhtal5跌倒风险约翰霍普金跌倒风险评估量表5低危高危压疮风险Braden11心理汉密尔顿焦虑量表HAMA20有焦虑营养风险NRS-20023有营养不

良风险痰液粘稠

度痰液性状吸痰后玻璃头内壁痰液滞留情况I

度(吸痰

)外观呈泡沫样或米汤样痰吸痰管内

壁上无痰

液滞留度粘痰)稀米糊状

样

痰

；吸痰后有少量痰液在内壁滞留，但容易被水冲净Ⅲ度(重

度粘痰)黏稠呈坨

状样痰。吸痰管内壁上常滞

留大量痰

液且不易被水冲净分翻吩没有咳嗽1设有明电，包可以听犯口腹里的气流声2分微系鼓地强可听到的时39可清楚所的肢重份较强的咳嗽5分连续的强咳帮

助

随访(assist)

(arrange)痰量分级：有人工气道患者。0级：没有或只在吸痰管外侧有少量痰迹；1级：只在吸痰管顶端内侧有痰液；2级：吸痰管内充满痰液；

3级：吸痰时

间

<

1

2s

(两个呼吸周期);4级：大量痰液，吸引时间>12s。实施过程与护理对策建议

达成共识(advice)

(agree)痰液粘稠度分级

Ⅱ

度

(

中专科评估评估(Assess)半定量咳强度评分(Scss评估

建议

达成共识

帮助膳食调查●入院前由肠外营养逐渐过渡为肠内营养●腹胀，喂养不耐受●留置肠管流质饮食，逐渐增加至TPF-T800ml

、TPF500ml胃注，能量共1750kcal;●胃管胃肠减压每日200至400ml实验室检查随访(arrange)人体成分分析分值未显示：浮肿内脏脂肪面积≥100cm²为超标准：提示内脏脂肪型肥胖；骨骼肌减少，上肢肌肉

含量不均衡小腿围：33cm;血

常

规

：

红细胞计数2.53*10~12/L↓,血红蛋白80g/L↓肝肾功能：总蛋白61g/LI,白蛋白(溴甲酚绿法)33g/

LI,谷丙转氨酶87U/L↑,谷草转氨酶65U/L↑CRP:0.61mg/dl患者腹胀，贫血，低蛋白血症，肝功能异常(Assess)(advice)(agree)

(assist)实施过程与护理对策NRS2002:3分有营养风险GLIM中度营养不良膳食调查，人体成分分析，实验室

检查评估(Assess)所有患者筛查阳性患者

及特殊人群如

所有肿瘤患者评估

阳性患者达成共识(agree)·营养风险筛查·营养不良风险筛查·营养不良筛查·营养不良·

营养不良程度·人体成分·

重要器官功能·

心理与应激·

炎症与代谢建议(advice)一

级诊断营养筛查二级诊断营养评估三级

诊断综合测定实施过程与护理对策综合诊断：患者存在中度混合型营养不良随访(arrange)帮助(assist)误吸风险评估表SSA评价内容评价计分标准1分2分3分年龄10-49岁50-80就>80岁或<10岁神志清醒清醒+镇静昏迷痰少多+稠多+稀薄合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症无1种1种以上饮食禁食普食流质或半嘘体位半

磨半

卧

<

3

0

*平卧饮水实验1

级2级3级及以上人工气道机械通气无/注：评分标准10-12分为低度危险13-18分为中度危险19-23分为重度危险评估建议

达成共识(Assess)

(advice)(agree)实施过程与护理对策随访(arrange)帮助(assist)实施过程与护理对策潜在并发症：VTE/

泌尿系统感染与长期卧床、凝血功能异常

,需长期留置尿管有关营养失调：低于机

体需要量与患者腹胀，进食减少，低蛋白血症有关气体交换受损与肺部感染导致呼吸衰竭有关有误吸的风险与气管切开，痰液多有

关01

02

03

04

05

06

07

08焦虑与病程长、预后差，

角色改变有关根据患者病情及各项评估提出以下护理问题：清理呼吸道无效与气管切开、咳嗽无力有关皮肤完整性受损与患者长期卧床有关排便型态紊乱与脊髓损伤有关MDT协作成立以专科护士为主导的多学科团队，在医师指导下，团队协作制定患者康复方案，解决现存的问题。康复锻炼肢体功能位摆放，Q2H帮助患者仰卧、侧卧及坐位变换床旁主动，被动肢体锻

炼

；堵管训练；早期呼吸

康复训练，呼吸抗阻运动全面心理支持心理干预：药物治

疗倾听患者需求，讲解疾病相关知识及家庭支持疾病控制保持呼吸道通畅：自主呼吸训练，早

日脱机；气道湿化

,促进痰液排出；药物管理并发症预防下肢加压，预防VTE;尿管护理，预防泌尿系统感染优化营养管理动态风险评估，制定个性化饮食计划，,逐步实现经口进食实施过程与护理对策评估

建议(Assess)

(advice)随访(arrange)帮助(assist)达成共识(agree)短期目标

中期目标

长期目标预防和应对潜在并发症改善营养状况，减轻腹胀，逐步过渡到目标的设定与患者及家属沟通后达成一致坚持康复训练，逐步改善患者肺功能

增强患者活动耐力；拔除气切管，回归家庭实施过程与护理对策患者病情稳定，行自主呼吸训练，早日脱机；气切堵管训练评估

建议(Assess)

(advice)目标设定是行为改变的关键，共同制定目标随访(arrange)达成共识(agree)帮助(assist)《呼吸机的撤离过程：当肺活量大于800ml,气道

内无炎性分泌物，没有水电解质失衡或其他未得到

控制的肺部或内科并发症时，可以开始间断撤离呼

吸机。撤机过程中最常用的两种通气支持方式是：

同步间歇指令通气(synchronized

intermittentmandatory

ventilation,SIMV)和压力支持通气

(pressuresupport

ventilation,PSV)。新版肺康复指南指出：肺康复训练的核心是运动训

练。运动训练主要包括上肢、下肢功能锻炼以及其他运动训练建议

达成共识(advice)

(agree)护理诊断1气体交换受损：与肺部感染导致呼吸衰竭有关帮助(assist)护理目标1患者堵管成功，炎症控制实施过程与护理对策评估(Assess)护理对策随访(arrange)1.感染控制：坚持每日开窗通风，每次30

min;

用含氯消毒剂擦拭地面、墙壁、床栏等每日用空气消毒机消毒空气3次，1~2小时/次；预防局部感染：气管切开造口处必须保持清洁和干燥，造口处纱布每日更换2次，如有污染应及时更换。

呼吸机管路位置应低于人工气道，合理固定，及时清除螺纹管及集水杯(最低点冷凝水，防止回流。2.气道湿化：根据痰液的黏稠度，,调整湿化装置及温度，以痰液稀薄容易咳出或被吸出为宜3.气囊管理：Q4h监测并记录气囊压力，使之保持在25~30cmH204.呼吸道分泌物管理：按需吸痰：变换体位前及时清理气道、声门下分泌物；吸痰时吸引负压通常为80~120mmHg,特别黏稠

的分泌物可适当增加负压至150

mmHg;单次吸痰时间不要超过15s,

连续吸痰次数不超过2次；吸痰前、后

通过输送纯氧至少30s进行氧储备，以防止SPO₂

显著降低5.

口腔护理：Q6H

口腔护理：采用擦洗法或刷洗法，减少口腔细菌定植菌繁建议达成共识(advice)

(agree)护理诊断1气体交换受损：与肺部感染导致呼吸衰竭有关帮助(assist)护理目标1患者堵管成功，炎症控制实施过程与护理对策评估(Assess)护理对策1.保持呼吸道通畅

,

预防VAP随访(arrange)帮助(assist)护理目标1患者堵管成功，炎症控制呼吸肌训练●

腹式呼吸加强训练法：病人能自如掌握腹式呼吸

时可于上腹部放置1个沙

袋，以进一步提高腹压，增强膈肌力量，恢复肺通

气功能；每次10min,

每

天2次。●人工阻力呼吸训练法早期活动及运动保持肢体功能位，从

上至下给予感觉刺激

,双上肢屈伸及抬举

活动，每组10次，每

天3组；下肢被动行

屈曲、拉伸、关节旋

转的运动，如足背伸至踝关节90°,保持

10s

后放松，或足蹬床尾防足下垂体位管理将头及躯干抬高30~60°的体位；肢体功能位摆放，Q2H

帮助

患者仰卧、侧卧及坐

位变换护理诊断1气体交换受损：与肺部感染导致呼吸衰竭有关实施过程与护理对策评估

建议

达成共识(Assess)

(advice)

(agree)2.循序渐进，制定阶段式康复训练计划电刺激疗法护理对策随访(arrange)3.渐进式脱机堵管：入院遵嘱经气管切开处接呼吸机辅助通气治疗SIMV模式PS13cmH2O,PEEP6cmH2O,呱氧浓度50%,监测血气变化，调整呼吸机参数；4.18日遵嘱间断行自主呼吸训练，逐渐调节吸氧浓度至35%,监测血气变化4.24日序贯无创呼吸机接气管切开处辅助通气ST

模式压力16/6cmH2O4.25日高流量(流速30L/min,

氧浓度35%)与无创呼吸机辅助通气相交替5.5日到5.7日循序渐进地进行堵管训练，采取间歇堵管的堵管方法，在堵管期间，严密观察患者的生命体征，如出现呼吸困难、胸闷等不耐受情况，立

即开放堵管口，患者堵管时间由3小时逐渐增至8小时。堵管前，清理囊上分泌物，抽空气囊5.21日，逐渐延长堵管时间，最长达13小时，鼻导管吸氧3L/min耳鼻喉会诊：严格堵管3天后评估拔管可能；遵嘱行保留气切导管在气道内实施有创-无创双模式闭环通气撤机技术

实施时，将患者的气管切开导管堵住，然后放掉气囊行经口鼻面罩无创通气，患者焦虑，不耐受。评

估

建

议

达

成

共

识

帮

助(Assess)

(advice)(agree)(assist)护理诊断1

护理目标1话病邮案药偏部化家变少a

地天地始时管实施过程与护理对策50

52.153.848.253.552.952.249.80分

2●氧分压●二氧化碳分压护理对策

气体交换受损：与肺部感染导致呼吸衰竭有关

患者堵管成功，炎症控制单位：mmHg10085.786.2随访(arrange)100.586.3110.3

92e血气分析查化4.1891重力作用将特殊肺段中的分泌物引流出来。■

采用叩背、机器振动排痰。痰液较多且无力咳痰时给予吸痰二.选择适宜的气道湿化方式，有效稀释痰液，保持呼吸道通畅■

使用灭菌注射用水持续湿化(加热湿化器),防止痰痂形成■

间断雾化吸入(异丙托溴铵+乙酰半胱氨酸+布地奈德雾化tid;0.9%

盐水+吸入氨溴索bid))■

记录痰量、颜色、性状，留取痰培养送检。三.指导患者有效咳嗽促进痰液排出，确保呼吸道通畅■

学习有效咳嗽，嘱患者深吸气后连续轻咳，直到将积痰排到咽喉处，再用力咳出。一.根据患者病情选择适宜的气道净化技术■鼓励病人咳嗽，自主排痰，定时翻身，在保持脊柱稳定和病人能承受的条件下，选用仰卧位、侧卧位和俯卧位，伴有头部抬高或降低，通过分值裁吩液有残障1纷没有咳靴，但可以听犯口腔障的气派声2分微弱或轮强可听到的喊嗽3盼疆断到帮助(assist)护理目标1患者可自主咳痰，痰液易咳出护理诊断1清理呼吸道无效：与气管切开，咳痰无力有关实施过程与护理对策大X随访(arrange)建议(advice)达成共识(agree)评估(Assess)护理对策半定量す哪强度评分(9SS)入院患者腹胀评估后鼻肠管百普素持续泵入50ml/h胃管减压双歧菌调节肠道菌群胰酶肠溶胶囊伊托必力促进消化乳果糖通便腹部按摩促进肠蠕动粉菜(56

消

物

在512

1建

邦评陷正

建接住(Aaltta蒸堂净儿腐

青

882程

肠

耗

维

楼修建ft11每无

堂

性赫(

68知5Welt.

重

123ee基牲

活每

天

造护理诊断1

护理目标1营养失调低于机体需要量：与患者腹胀，进食

患者逐步实现经口进食减少，低蛋白血症有关截瘫患者27.9kcal/(kg

·d),四肢瘫22.7

kcal/(kg·d),

压疮患者需增加至30-40kcal/(kg·d)。根据重症患者营养管理流程充分评估，为患者设定目标需要量，选择合适的营养制剂实施过程与护理对策达成共识(agree)建议(advice)随访(arrange)评估(Assess)帮助(assist)护理对策HKE

素

A0地

FanA世

5

9

9a

丝9e(IN

性

2srynII新病就版1T*目标天a的患者每日摄入250g百普素，自备乳清蛋白粉15g/d能量碳水化合

物蛋白质脂肪百普素250g1005kcal177.5g36.76g16.76g乳清蛋白粉

15g62.55kcal0.6g11.55g1.5g患者经口进食欲望强烈，评估吞咽功能，逐步增加口入量

5.10日进食米汤300ml5.16日可进食藕粉，蛋羹护理诊断1营养失调低于机体需要量：与患者腹胀，进食

减少，低蛋白血症有关帮助(assist)护理目标1患者逐步实现经口进食评估建议

达成共识(Assess)

(advice)(agree)部分肠外营养全肠内营养饮食+口般营养补充饮食+营养教育实施过程与护理对策随访(arrange)营养不良患者营养干预五阶梯模式护理对策全肠外营养五经口进食期饮食原则·均衡膳食：食物应包含适量的碳水化合物、优质蛋白质和脂肪，以及维生素和微量元素等营养素。

如选择全谷物、蔬菜、水果、瘦肉、鱼类、豆类、坚果等食物。·控制热量：由于运动量减少，代谢率下降，要适当控制总能量摄入，避免肥胖。·规律饮食：尽量遵守定时定量的原则，保证饮食的规律性，有助于肠胃消化功能恢复。·压疮预防：增加高蛋白和抗氧化食物的摄入，如鸡蛋清、鳕鱼、彩椒、猕猴桃等，促进伤口愈合。·尿路管理：可适量饮用蔓越莓汁、柠檬水，酸化尿液，抑制细菌繁殖，预防泌尿系感染。·骨质疏松防御：保证钙和维生素D的摄入，如低脂牛奶、北豆腐、三文鱼、蛋黄等，必要时可补充钙

剂和维生素D补充剂。·肠道功能维护：多吃富含水溶性纤维的食物，如燕麦、苹果等，软化粪便，预防便秘。同时，可适当摄入益生菌，如无糖酸奶等，调节肠道菌群。定期开展患教会，为患者讲解如何根据膳食指南准备食物·碳水化合物：每日按5g/kg摄入，每天需350g。·每日摄入蛋白质1.5g/kg·

脂肪：每日摄入总量约50g.·

维生素和矿物质：多种维生素摄入总量约120mg,需保证钙、铁、锌等矿物质的摄入，以维持骨骼

健康和身体正常代谢。·膳食纤维：每日摄入总量约15g,可预防便秘。·

水分：每天至少40ml/kg评

估

建

议

达成共识

帮助(Assess)

(advice)

(agree)(assist)护理诊断1

护理目标1护

理

对

策

营养失调低于机体需要量：与患者腹胀，进食患者逐步实现经口进食

减少，低蛋白血症有关隐类及代辅热

D热

及

代实施过程与护理对策随

访(arrange)机械通气阶段：1.定时监测囊内压，保证囊内压力在25~30cmH2O。2.保持呼吸道通畅，及时清除口腔内痰液和分泌物。3.床头至少抬高30°。4.及时倾倒呼吸机管道冷凝水，避免管道内冷凝水进入患者气道引起呛咳。5.对于气管切开，尤其是经口进食的患者，注意观察每次从气道吸出、声门

下吸引的痰液是否带有食物的残渣。堵管阶段1.评估患者的吞咽功能。2.听诊患者肠鸣音，询问患者是否腹胀，保证患者消化功能良好。3.指导患者摄食训练●选择合适食物：初期藕粉，米汁，蛋羹。●控制进食速度和量：进食时应细嚼慢咽，前一口吞咽完成后再吃下一口

,避免大口吞咽。气切患者安全进食一口量大约5ml●保持正确进食体位：进食时采取坐位或床头抬高30-45度的半卧位，进

食后保持半卧位30-60分钟再恢复体位，防止食物反流。分级内容1

级能顺

利

地1次

将

水

咽

下2

楼分

2

次以

上

；

影

不

起

壤

地

璃

下3

级能1

次

嗡

下，

但

有

呛

咳4

级分

2

次以

上

明

下

，

但

有

岭

咳5

级频繁呛咳，全部饮完有困难断标难：正

雎

)

在

5

秒内

将

水

一

次

嗨

店

，

无

地

咳可

疑：

欧

水

时

闲

越

过

5

秒

或

分

2

次

嗨

宫

，

均

无

地毋

常：

分

1

-

2

次

鸡

完

，

政

难以

全

部

喝

克

，

尊

出

观

填(

3

.

4

,

5

级

)帮助

随访(assist)护理目标1评估

建议

达成共识(Assess)护理诊断1有误吸的风险：与气管切开，痰液多有关实施过程与护理对策建田饮水试验日本学者法田物夫馏出的评定否明障碍的实验方法

患名娱坐，喝下50毫升源开水，观意所需时和地味情况护理对策无误吸发生挂田饮水试验·情绪支持与沟通：耐心倾听患者的心声，给予情感支持，避免用“坚强点”等话语施加压力。·鼓励患者参与心理咨询，通过药物，减轻焦虑抑郁情

绪保证病人充足睡眠。·

正向引导：分享成功康复案例，帮助患者制定阶段性

康复目标，逐步恢复自信·探视时鼓励家属多陪伴患者，给予关爱和鼓励帮助增

强其心理应对能力帮助(assist)护理目标1焦虑减轻采用系统化、连续性护理，可以增强护理效果，有效缓解

患者心理压力，提高患者生活水平和护理满

意度，维持良好的医患关系护理诊断1焦虑：与病程长、预后差，角色改变有关实施过程与护理对策采用叙事护理的方式，通过倾听和理解帮助患者建立积极的自我认知，提高身心健康水平。评估

建议

达成共识(Assess)

(advice)

(agree)护理对策随访(arrange)评估

建议

达成共识帮助

随访(Assess)(advice)(agree)(assist)(arrange)护理对策

皮肤完整性受损：与患者长期卧床有关患者皮肤完好，无破溃

达体位护理●定时翻身：每2小时翻身一次，翻身时防止皮肤与床面摩擦，防止压疮形成。●

正确体位摆放侧卧位：双下肢髋、膝关节屈曲，踝背屈，脚趾伸展，两腿之间垫软枕，避免关节过度内收或外展。仰卧位：保持双下肢髋关节伸展，使用枕头支撑，膝伸展而踝背屈，头部、肩部、腰部适当垫枕，保持脊柱中立位。皮肤护理●保持清洁干燥：定期协助患者进行全身清洁，确保身体各部位清洁彻底，避免尿液、汗液等刺激皮肤。●检查皮肤状况：密切观察皮肤的颜色、温度和湿度，特别注意骨突部位，如尾骨、肩胛骨等，及时发现发红、肿胀或出现疱疹等皮肤

感染迹象，立即通知医生，及时用药●骶尾处予泡沫辅料减压实施过程与护理对策护理诊断1

护理目标11.饮食和饮水指导◆早期给予百普素肠管泵入，间断胃肠减压；◆康复期增加富含纤维素的食物的摄入(每日纤维摄入量25～35g);◆确保每日饮水量达到1500～2000

mL。2.行为干预◆促进肠蠕动，制定患者的活动训练计划3.排便干预◆排便体位：侧卧位、平卧位(备便盆和尿垫);◆利用胃-结肠反射促进排便：进食后20min

排便；◆腹部按摩：顺时针进行腹部按摩；◆化学刺激促进排便：如灌肠，打开开塞露；◆手工排便：戴润滑手套，将一个手指插入肛门内，将粪便弄碎移出；◆药物使用：遵嘱使用乳果糖、伊托比力，胰酶肠溶胶囊等促进消化，缓泻的药物。评

估

建

议