唇皮肤原位癌的护理个案

唇皮肤原位癌的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，62岁，退休教师，因“发现下唇肿物渐进性增大3月余”于2025年3月10日收入我院口腔科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。个人史：吸烟40年，每日约20支，饮酒30年，每日饮用白酒约100ml；否认家族性肿瘤病史，配偶及子女均健康。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因发现下唇左侧近口角处出现一“米粒”大小肿物，呈淡红色，质地偏硬，无明显疼痛、瘙痒及破溃出血，未予重视。此后肿物逐渐增大，至入院时已增至“黄豆”大小（约0.8cm×1.0cm），颜色加深为暗红色，表面略显粗糙，偶尔出现轻微触痛，进食刺激性食物时疼痛稍明显。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“下唇肿物性质待查”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）身体评估入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高172cm，体重68kg，BMI22.9kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头面部对称，无畸形；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常。口唇无发绀，下唇左侧近口角处可见一0.8cm×1.0cm大小肿物，呈暗红色，边界尚清，质地中等偏硬，表面粗糙，无破溃及渗液，触痛（±），活动度可，与深部组织无明显粘连；口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，伸舌居中，舌体活动自如，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，L35%，Hb135g/L，PLT230×10⁹/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L；肝肾功能：ALT35U/L，AST32U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.2μmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L；血糖：5.3mmol/L；肿瘤标志物：CEA1.2ng/ml，AFP2.5ng/ml，CA19-915U/ml，均在正常范围。2.影像学检查：颌面部超声检查示：下唇左侧可见一0.9cm×1.1cm低回声结节，边界清，形态规则，内部回声均匀，CDFI示其内可见少量血流信号，深部肌层及皮下组织未见明显浸润，颈部淋巴结未见肿大。颌面部CT平扫+增强示：下唇左侧局部软组织增厚，可见一0.8cm×1.0cm软组织密度影，增强扫描轻度强化，边界清晰，与周围组织分界清楚，颌骨骨质未见异常，颈部未见肿大淋巴结。3.病理检查：入院后于局麻下行下唇肿物活检术，病理回报：（下唇）皮肤原位癌，肿瘤细胞局限于表皮层内，未突破基底膜，真皮层未见肿瘤浸润。免疫组化：CK5/6（+），p63（+），Ki-67指数约15%，p53（+），S-100（-），Melan-A（-）。（五）心理社会评估患者文化程度为大学本科，对疾病有一定认知，但确诊为“癌”后出现明显焦虑情绪，担心手术效果、术后外观及复发风险，夜间睡眠质量有所下降。患者配偶及子女对其关心程度高，愿意积极配合治疗及护理，但家庭成员对唇皮肤原位癌的疾病知识及术后护理要点了解较少。患者退休前为教师，社交圈子较广，患病后担心影响正常社交活动。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与唇皮肤原位癌肿物存在及手术切除有关。2.疼痛：与手术创伤及术后伤口刺激有关。3.焦虑：与担心手术效果、术后外观及疾病复发有关。4.营养失调风险：低于机体需要量，与术后进食困难、疼痛影响食欲有关。5.知识缺乏：与缺乏唇皮肤原位癌疾病知识、术后护理及康复要点有关。6.有感染的风险：与手术创伤、口腔卫生不佳有关。（二）护理目标1.短期目标（住院期间）：患者手术伤口愈合良好，无渗血、渗液及感染迹象，术后7-10天顺利拆线。患者疼痛评分控制在3分以下，能够耐受。患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能够积极配合治疗及护理。患者营养状况维持良好，体重无明显下降，白蛋白水平正常。患者及家属掌握唇皮肤原位癌的疾病知识、术后护理要点及康复注意事项。患者住院期间无感染发生，体温及血常规指标正常。2.中期目标（术后1-3个月）：患者手术瘢痕逐渐软化，唇部外观及功能恢复良好，能够正常进食、说话。患者无疾病复发迹象，定期复查各项指标正常。患者能够坚持戒烟戒酒，养成良好的生活习惯。3.长期目标（术后6个月-1年）：患者唇部外观及功能完全恢复，回归正常生活及社交活动。患者心理健康状况良好，无焦虑、抑郁等负面情绪。患者疾病无复发，远期生存率达到临床预期。（三）护理措施计划1.术前护理措施：完善各项术前检查，做好手术区域皮肤准备；加强心理护理，缓解患者焦虑情绪；指导患者术前禁食禁水，戒烟戒酒；做好口腔清洁护理，预防感染。2.术后护理措施：密切观察患者生命体征及伤口情况；做好伤口护理，定期换药；实施疼痛管理，根据疼痛评分给予相应干预；加强营养支持，指导患者合理饮食；做好口腔护理，保持口腔清洁；开展健康教育，指导患者及家属术后康复要点。3.出院指导计划：指导患者出院后伤口护理、饮食、休息、活动等注意事项；告知患者复查时间及项目；强调戒烟戒酒的重要性；提供心理支持，鼓励患者回归正常生活。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.术前评估与准备：患者入院后，责任护士详细收集病史，完成全面的身体评估及心理社会评估，建立护理病历。协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片、颌面部超声及CT等各项术前检查，确保检查结果及时回报并提交医生审核。术前1天，协助患者进行手术区域皮肤准备，用肥皂水清洁下唇及周围皮肤，剃除唇周毛发，并用碘伏进行局部消毒。告知患者术前8小时禁食、4小时禁水，术前晚保证充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静药物。2.心理护理干预：针对患者的焦虑情绪，责任护士每日与患者沟通交流，耐心倾听其内心顾虑，向患者详细讲解唇皮肤原位癌的疾病特点、治疗方案及预后情况，强调手术切除是治疗的主要方法，且原位癌未突破基底膜，术后复发率低，预后良好。向患者展示同类疾病术后康复的案例图片及视频，增强其治疗信心。同时与患者家属沟通，鼓励家属多给予患者关心与支持，共同缓解患者的焦虑情绪。经过干预，患者焦虑评分从入院时的7分（SAS量表）降至术前的4分，睡眠质量明显改善。3.口腔与生活护理：指导患者术前每日用复方氯己定含漱液漱口3次，每次含漱1-2分钟，保持口腔清洁。向患者强调戒烟戒酒的重要性，告知吸烟饮酒会增加术后伤口感染风险，影响伤口愈合，患者表示理解并积极配合，术前3天开始严格戒烟戒酒。指导患者术前进行适当活动，增强机体抵抗力，预防感冒。（二）术中配合与护理患者于2025年3月15日在局麻下行下唇皮肤原位癌扩大切除术+局部皮瓣修复术。责任护士术前30分钟将患者接入手术室，协助患者取舒适体位，建立静脉通路，监测生命体征。与手术医生、麻醉师共同核对患者信息、手术部位及手术方式。术中密切观察患者生命体征变化，及时为手术医生提供所需物品，协助医生进行手术区域消毒、铺巾。手术过程中，患者出现轻微紧张，护士通过语言安慰、握住患者手部等方式给予心理支持，缓解其紧张情绪。手术历时约1.5小时，过程顺利，术中出血约20ml，未输血。术后协助医生包扎伤口，将患者安全送回病房。（三）术后护理干预1.生命体征监测：术后返回病房，责任护士立即为患者连接心电监护仪，监测T、P、R、BP及血氧饱和度，每30分钟记录1次，平稳后改为每1小时记录1次，24小时后改为每4小时记录1次。患者术后体温波动在36.3-37.2℃，脉搏70-85次/分，呼吸16-20次/分，血压120-135/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%，生命体征平稳。2.伤口护理：术后伤口用无菌纱布覆盖，外用弹性绷带适度加压包扎，以减少出血及肿胀。责任护士每日观察伤口敷料有无渗血、渗液，伤口周围皮肤有无红肿、疼痛加剧等感染迹象。术后第1天，打开敷料查看伤口，见伤口边缘整齐，无明显渗血渗液，周围皮肤轻度肿胀，给予碘伏消毒伤口周围皮肤，更换无菌敷料，继续加压包扎。术后第3天，伤口肿胀明显减轻，给予拆除加压绷带，改用暴露疗法，每日用生理盐水清洁伤口后，涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进伤口愈合。术后第5天，伤口表面可见少量肉芽组织生长，无红肿及渗液。术后第7天，伤口愈合良好，拆线，拆线后继续涂抹硅酮凝胶，预防瘢痕增生。3.疼痛管理：术后患者出现下唇伤口疼痛，责任护士采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛情况。术后6小时，患者疼痛评分为5分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，30分钟后疼痛评分降至3分。术后第1天，疼痛评分维持在2-3分，指导患者通过听音乐、看电视等方式分散注意力，缓解疼痛，未再使用止痛药物。术后第3天，患者疼痛评分降至1-2分，基本不影响进食及睡眠。4.营养支持护理：术后由于伤口疼痛及唇部活动受限，患者进食困难。责任护士根据患者情况制定个性化饮食计划，术后6小时指导患者进食温凉的流质饮食，如牛奶、豆浆、果汁等，避免过热、过硬及刺激性食物。术后第1天，改为半流质饮食，如粥、烂面条、鸡蛋羹等，指导患者用吸管或小勺缓慢进食，避免食物刺激伤口。术后第3天，患者唇部肿胀减轻，可进食软食，如馒头、软饭、煮软的蔬菜等。同时鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml。为保证患者营养摄入，指导患者少食多餐，每日5-6餐。术后1周，患者体重无明显下降，白蛋白水平为38g/L，营养状况良好。5.口腔护理：术后保持口腔清洁是预防感染的重要措施。责任护士指导患者每日用复方氯己定含漱液漱口4-6次，每次含漱1-2分钟，漱口时动作轻柔，避免刺激伤口。对于唇部活动受限的患者，协助其进行口腔清洁，用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜及牙齿。术后每日检查口腔黏膜情况，未见口腔黏膜红肿、溃疡等异常。6.并发症预防与护理：密切观察患者有无伤口感染、出血、皮瓣坏死等并发症。术后遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染，用药3天。观察患者伤口有无渗血增多，若出现敷料渗血较多，及时报告医生给予处理。观察皮瓣颜色、温度及血运情况，若皮瓣出现苍白、青紫、温度降低等情况，提示皮瓣血运不良，及时报告医生处理。患者术后未出现并发症。7.心理护理与健康教育：术后继续给予患者心理支持，告知患者手术成功，伤口愈合良好，缓解其对术后恢复的担忧。向患者及家属详细讲解术后护理要点，包括伤口护理、饮食注意事项、疼痛管理方法等。指导患者进行唇部功能锻炼，术后第3天开始，指导患者进行张闭口、伸舌、鼓腮等动作，循序渐进，促进唇部功能恢复。向患者强调术后定期复查的重要性，告知复查时间为术后1个月、3个月、6个月及1年，复查项目包括颌面部检查、超声检查等。（四）出院指导与延续性护理患者术后10天伤口完全愈合，无不适症状，于2025年3月25日出院。出院时，责任护士为患者及家属进行详细的出院指导：伤口护理：出院后继续涂抹硅酮凝胶，每日2次，坚持使用3-6个月，预防瘢痕增生。保持伤口清洁干燥，避免抓挠、摩擦伤口，避免阳光暴晒。饮食指导：继续进食软食1周，之后逐渐过渡到正常饮食。避免进食辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，避免饮用浓茶、咖啡。多进食富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，促进身体康复。休息与活动：保证充足的睡眠，避免过度劳累。术后1个月内避免剧烈运动及重体力劳动，可进行适当的散步等轻度活动。逐渐增加唇部活动量，继续进行唇部功能锻炼。复查指导：严格按照医嘱时间复查，如出现伤口红肿、疼痛加剧、渗液、肿物复发等情况，及时就诊。心理调适：保持积极乐观的心态，避免焦虑、紧张等负面情绪，可通过与家人朋友沟通、培养兴趣爱好等方式缓解心理压力。为实现延续性护理，责任护士建立患者护理档案，术后1周、2周进行电话随访，了解患者伤口恢复情况、饮食、睡眠及心理状态，解答患者的疑问。术后1个月患者返院复查，伤口瘢痕轻微，唇部外观及功能恢复良好，患者及家属对治疗及护理效果满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，采用沟通交流、案例分享、家属支持等多种方式进行心理干预，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。术前患者焦虑评分从7分降至4分，术后患者能够积极配合护理工作，促进了伤口愈合及身体康复。2.精细化伤口护理：术后采用加压包扎、暴露疗法、涂抹重组人表皮生长因子凝胶等多种伤口护理措施，密切观察伤口情况，及时发现并处理问题，患者伤口愈合良好，未出现感染、出血等并发症，术后7天顺利拆线。3.全面的营养支持：根据患者术后进食困难的情况，制定个性化饮食计划，指导患者从流质饮食逐渐过渡到正常饮食，保证了患者的营养摄入，患者术后体重无明显下降，营养状况良好，为伤口愈合提供了有力保障。4.延续性护理的实施：通过建立护理档案、电话随访等方式开展延续性护理，及时了解患者出院后的恢复情况，为患者提供专业的指导和支持，促进了患者的远期康复。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在疾病预防知识、术后长期康复管理等方面的讲解不够深入，患者及家属对唇皮肤原位癌的病因、危险因素等了解不够全面，不利于疾病的预防和复发监测。2.唇部功能锻炼指导不够系统：术后虽然指导患者进行唇部功能锻炼，但缺乏系统的锻炼计划和量化指标，患者锻炼的主动性和规范性有待提高，可能影响唇部功能的恢复速度。3.多学科协作不足：在患者的治疗护理过程中，主要以口腔科医护人员为主，与营养科、心理科等其他科室的协作不够紧密，未能充分发挥多学科协作的优势，在营养支持和心理干预方面的专业性有待进一步提升。（三）改进措施1.完善健康教育内容：制定详细的健康教育手册，内容包