次大面积肺栓塞的护理个案

次大面积肺栓塞的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，68岁，已婚，退休教师，于2025年3月15日10:00因“突发胸闷、气促2小时，伴胸痛1小时”急诊入院。患者家属代诉，患者晨起如厕后突然出现胸闷、气促，休息后无缓解，1小时前出现右侧胸部刺痛，呈持续性，深呼吸及咳嗽时加重，无咯血、晕厥，无发热、咳痰。急诊以“胸闷气促查因”收入呼吸与危重症医学科。既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；5年前因“右膝关节骨关节炎”行“右膝关节置换术”，术后恢复良好，平时活动量较少，每日散步约20分钟。否认冠心病、房颤病史，否认血栓栓塞性疾病家族史。（二）入院时身体评估体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度（SpO₂）90%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇轻度发绀。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，右侧胸部压痛（+），双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无明显肿胀，双侧足背动脉搏动对称有力，Homans征（-），Neuhof征（-）。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体5.8mg/L（参考值＜0.5mg/L）。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖7.2mmol/L（随机）。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.35ng/mL（参考值＜0.04ng/mL）。BNP（脑钠肽）850pg/mL（参考值＜100pg/mL）。2.影像学检查：胸部CT平扫+肺动脉造影（CTA）示：右肺上叶、中叶及下叶肺动脉分支多发充盈缺损，以右肺下叶肺动脉为主，提示急性肺栓塞；双肺散在斑片状模糊影，考虑肺淤血；右侧胸腔少量积液。心电图：窦性心动过速，心率110次/分，电轴右偏，Ⅲ导联出现Q波，T波倒置（SⅠQⅢTⅢ征），V₁-V₃导联T波倒置。心脏彩超：右心扩大（右心室舒张末期内径36mm，左心室舒张末期内径45mm，右心室内径/左心室内径0.8），右心室壁运动幅度减低，三尖瓣中度反流，估测肺动脉收缩压55mmHg，左心室射血分数（LVEF）58%。下肢血管彩超：双侧股静脉、腘静脉、胫后静脉及腓静脉未见明显血栓形成。（四）诊断与病情分级根据患者临床表现、辅助检查结果，结合2022年欧洲心脏病学会（ESC）肺栓塞诊疗指南，明确诊断为：1.急性次大面积肺栓塞（中高危）；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病。病情分级依据：患者存在右心功能不全（右心扩大、肺动脉高压）及心肌损伤（cTnI升高），但血压稳定（收缩压＞90mmHg），符合次大面积肺栓塞（中高危）诊断标准。二、护理计划与目标（一）主要护理问题1.气体交换受损与肺血管阻塞导致通气/血流比例失调有关；2.胸痛与肺栓塞引起胸膜刺激有关；3.焦虑与突发疾病、担心预后有关；4.有出血的风险与使用抗凝药物有关；5.知识缺乏与对肺栓塞疾病认知不足、不了解抗凝治疗注意事项有关；6.潜在并发症：右心衰竭、休克、抗凝药物不良反应（如出血、肝肾功能损害）等。（二）护理目标1.患者胸闷、气促症状缓解，SpO₂维持在95%以上（吸氧状态下），呼吸频率恢复至12-20次/分；2.患者胸痛症状减轻或消失，疼痛评分≤3分（NRS评分法）；3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；4.患者抗凝治疗期间无明显出血倾向，如皮肤黏膜无新发出血点、牙龈无出血、大小便颜色正常等；5.患者及家属掌握肺栓塞的病因、预防措施及抗凝治疗的注意事项；6.患者未发生右心衰竭、休克等并发症，或并发症发生时能及时发现并处理。三、护理过程与干预措施（一）紧急护理干预（入院24小时内）1.呼吸功能支持：立即给予患者高流量鼻导管吸氧，氧流量5L/min，密切监测SpO₂变化，每15-30分钟记录一次。患者入院时SpO₂90%，吸氧后30分钟升至94%，1小时后稳定在95%-96%。保持呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，协助翻身拍背q2h，必要时给予雾化吸入（生理盐水20mL+布地奈德混悬液2mg）bid，促进痰液排出。患者入院后咳出少量白色黏痰，无咯血。2.病情监测：给予心电监护，监测心率、心律、血压、呼吸、SpO₂及无创血压，每小时记录一次。密切观察患者意识状态、面色、口唇发绀情况，注意有无胸闷、气促加重，有无咯血、晕厥等症状。监测患者尿量，留置导尿，记录每小时尿量及24小时出入量，维持尿量＞30mL/h。入院后前6小时患者尿量分别为35mL、40mL、38mL、42mL、36mL、39mL，尿量正常。3.疼痛护理：评估患者胸痛程度，采用NRS评分法，入院时疼痛评分为6分。遵医嘱给予吗啡注射液3mg皮下注射，30分钟后评估疼痛评分降至3分。告知患者避免深呼吸、剧烈咳嗽及翻身时过度用力，减少胸膜刺激。指导患者采用放松疗法，如缓慢深呼吸、听轻音乐等，缓解疼痛。每2小时评估一次疼痛评分，直至疼痛评分≤3分并稳定。4.体位护理：协助患者采取半坐卧位（床头抬高45°），有利于呼吸，减轻心脏负担。避免患者长时间卧床不动，指导患者进行踝泵运动（足背屈、跖屈），每个动作保持5秒，每组10-15次，每小时进行一次，预防下肢深静脉血栓形成。5.用药护理：遵医嘱给予抗凝治疗，首先给予负荷剂量低分子肝素钙注射液6000U皮下注射（q12h），随后给予口服利伐沙班片15mgbid（服用3周后改为20mgqd）。注射低分子肝素时，选择脐周2cm以外区域，垂直进针，推注完毕后按压5分钟，观察注射部位有无出血、血肿。指导患者按时服用利伐沙班，告知患者药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应。（二）常规护理干预（入院24小时后至出院前）1.病情观察：继续心电监护，根据患者病情变化调整监测频率，病情稳定后改为每4小时监测一次。密切观察患者胸闷、气促、胸痛症状有无缓解，监测SpO₂、心率、血压变化。定期复查血常规、凝血功能、心肌酶谱、BNP、肝肾功能等指标，观察cTnI、BNP水平是否下降，凝血功能是否正常。入院第3天复查cTnI降至0.12ng/mL，BNP降至420pg/mL；入院第7天复查cTnI＜0.04ng/mL，BNP降至180pg/mL。复查胸部CTA（入院第7天）示：右肺肺动脉分支充盈缺损较前减少，双肺淤血较前减轻，右侧胸腔积液消失。2.氧疗护理：根据患者SpO₂情况调整氧流量，当SpO₂稳定在95%以上时，逐渐降低氧流量至2-3L/min。入院第5天，患者在鼻导管吸氧2L/min时SpO₂维持在96%-97%，改为间断吸氧（白天吸氧4小时，分2次进行，夜间不吸氧）。入院第7天，患者未吸氧状态下SpO₂为95%，停止氧疗。3.饮食护理：给予患者低盐、低脂、糖尿病饮食，控制每日盐摄入量＜5g，脂肪摄入量占总热量的20%-30%，碳水化合物摄入量占总热量的50%-60%。鼓励患者多进食富含膳食纤维的食物，如新鲜蔬菜、水果、粗粮等，预防便秘。告知患者多饮水，每日饮水量1500-2000mL，降低血液黏稠度。患者血糖控制良好，空腹血糖维持在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在8.0-9.0mmol/L。4.活动指导：根据患者病情恢复情况，循序渐进指导患者活动。入院第1-2天，卧床休息，协助床上翻身、踝泵运动；入院第3-4天，坐起床边活动，每次10-15分钟，每日2-3次；入院第5-6天，在病房内缓慢行走，每次15-20分钟，每日2-3次；入院第7天，可在病区走廊行走，每次20-30分钟，每日2-3次。活动过程中密切观察患者有无胸闷、气促、胸痛等不适，如有不适立即停止活动，卧床休息。5.心理护理：患者因突发疾病，担心预后，存在焦虑情绪。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，向患者及家属讲解肺栓塞的病因、治疗方法、预后及预防措施，告知患者只要积极配合治疗，大部分患者预后良好。鼓励患者家属多陪伴患者，给予心理支持。通过与患者聊天、讲解成功案例等方式，缓解患者焦虑情绪。入院第4天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护理人员交流，积极配合治疗与护理。6.出血风险护理：密切观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈有无出血，鼻腔有无出血，大小便颜色是否正常（观察有无黑便、血尿），有无呕血、咯血等。指导患者避免剧烈运动、碰撞，防止外伤；刷牙时使用软毛牙刷，避免牙龈损伤；避免食用辛辣、刺激性食物，防止胃肠道黏膜损伤。定期复查凝血功能，观察INR、APTT等指标变化，遵医嘱调整抗凝药物剂量。患者在抗凝治疗期间未出现明显出血倾向，凝血功能指标基本正常。7.用药指导：详细告知患者抗凝药物的服用方法、剂量、疗程及注意事项。利伐沙班片应在进餐时服用，以提高生物利用度。告知患者不可自行增减药物剂量或停药，以免影响治疗效果或增加血栓复发风险。告知患者药物可能的不良反应，如出血、恶心、呕吐、腹泻等，如出现不良反应应及时告知医护人员。指导患者随身携带抗凝治疗卡片，注明药物名称、剂量、联系方式等，以便在紧急情况下提供参考。（三）并发症预防与护理1.右心衰竭：密切观察患者有无下肢水肿、颈静脉怒张、肝脾肿大、腹胀、食欲减退等右心衰竭表现。监测患者心率、血压、呼吸、尿量变化，定期复查心脏彩超、BNP等指标。遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂（如硝酸甘油）等药物，减轻心脏负荷。患者在住院期间未出现右心衰竭表现，心脏彩超复查示右心扩大较前改善，肺动脉收缩压降至40mmHg。2.休克：密切观察患者意识状态、血压、心率、尿量变化，注意有无面色苍白、四肢湿冷、血压下降（收缩压＜90mmHg）、尿量减少（＜30mL/h）等休克表现。如出现休克，立即给予休克体位（头低足高卧位），快速补液，遵医嘱使用血管活性药物（如多巴胺），维持血压稳定。患者在住院期间未出现休克表现。3.下肢深静脉血栓形成：指导患者进行踝泵运动、股四头肌收缩运动等，促进下肢血液循环。协助患者定时翻身，避免长时间卧床不动。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛，测量双下肢周径（髌骨上缘15cm、髌骨下缘10cm处），对比双侧周径差异，如差异＞1cm，提示可能存在下肢深静脉血栓。患者住院期间双下肢周径无明显差异，下肢血管彩超复查未见血栓形成。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.紧急护理干预及时有效：患者入院后，护理人员迅速给予呼吸功能支持、心电监护、疼痛护理等紧急干预措施，有效缓解了患者胸闷、气促、胸痛症状，为后续治疗赢得了时间。在吸氧护理中，根据患者SpO₂变化及时调整氧流量，避免了氧中毒等不良反应的发生。2.病情观察细致全面：护理人员密切观察患者的生命体征、症状变化及实验室检查指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。如通过监测cTnI、BNP水平变化，了解患者心肌损伤及右心功能恢复情况；通过复查胸部CTA，评估肺栓塞治疗效果。3.抗凝护理规范到位：严格按照抗凝治疗护理规范，做好低分子肝素注射护理及口服抗凝药物指导，密切观察患者出血倾向，定期复查凝血功能，确保了抗凝治疗的安全性和有效性。患者在抗凝治疗期间未出现明显出血并发症，治疗效果良好。4.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，护理人员采取了个性化的心理护理措施，通过沟通交流、讲解疾病知识、鼓励家属支持等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康宣教不够深入：在患者住院期间，虽然对患者及家属进行了肺栓塞相关知识的宣教，但宣教内容不够系统、深入，患者及家属对疾病的预防措施、抗凝治疗的长期注意事项等掌握不够全面。如部分患者家属对患者出院后活动量的控制仍存在疑问。2.康复指导缺乏个性化方案：在患者活动指导方面，虽然遵循了循序渐进的原则，但缺乏根据患者具体情况（如年龄、基础疾病、体力状况等）制定的个性化康复方案，导致患者在活动过程中出现轻微疲劳感。3.多学科协作不够紧密：在患者治疗过程中，与心血管内科、内分泌科等相关科室的协作不够紧密，对患者高血压、糖尿病等基础疾病的管理不够精细化，未能及时根据患者病情变化调整基础疾病治疗方案。（三）改进措施1.完善健康宣教体系：制定系统化、个性化的健康宣教方案，内容包括肺栓塞的病因、临床表现、诊断方法、治疗措施、预防措施、抗凝治疗注意事项、出院后