大多角骨骨折的护理个案

大多角骨骨折的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，汉族，初中文化，已婚，育有1子1女，系某建筑公司钢筋工。于2025年9月15日10时因“高空坠落致右手疼痛、活动受限2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院后已告知戒烟戒酒的重要性，患者表示配合。（二）主诉与现病史患者2小时前在建筑工地3米高处作业时，不慎踩空坠落，右手掌先着地，当即感右手腕部剧烈疼痛，尤以拇指根部为甚，伴明显肿胀，右手活动受限，无法握拳及持物。伤后无昏迷、头痛、头晕，无胸闷、胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀及恶心呕吐。家属急送我院急诊，急诊行右手腕部X线检查示：右手大多角骨骨折，骨折线清晰，断端轻度移位。为求进一步治疗，急诊以“右手大多角骨骨折”收住我科。患者自发病以来，精神状态尚可，未进食水，大小便未解，体重无明显变化。（三）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。专科检查：右手腕部明显肿胀，拇指根部（大多角骨区域）压痛显著，可触及骨擦感，纵向叩击痛阳性。右手拇指掌指关节及腕关节活动受限，拇指对掌、对指功能障碍。右手各指末梢血运良好，皮肤温度正常，感觉无明显减退，毛细血管回流试验正常（小于2秒）。其余肢体未见异常。（四）辅助检查1.右手腕部X线片（2025年9月15日，急诊号：XR2509150876）：右手大多角骨可见不规则骨折线，断端轻度向掌侧移位，关节面尚平整，其余腕骨未见明显骨折征象，腕关节间隙正常。2.右手腕部CT平扫+三维重建（2025年9月15日，CT号：CT2509151234）：右手大多角骨骨折，骨折线累及关节面，断端移位约2mm，周围软组织肿胀，可见少量积液，其余腕骨结构完整，未见骨折及脱位。3.血常规（2025年9月15日，检验号：BL2509150567）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。4.凝血功能（2025年9月15日，检验号：NY2509150345）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。5.肝肾功能、电解质（2025年9月15日，检验号：GS2509150789）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，钾3.5mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L，各项指标均正常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与大多角骨骨折及软组织损伤有关。2.有皮肤完整性受损的风险与骨折后肢体肿胀、石膏固定或夹板固定过紧有关。3.肢体活动障碍与骨折固定、疼痛及肌肉痉挛有关。4.焦虑与担心骨折愈合情况及影响工作、生活有关。5.知识缺乏与对大多角骨骨折的治疗、护理及功能锻炼知识不了解有关。6.有深静脉血栓形成的风险与肢体活动减少、血液回流缓慢有关。（二）护理目标1.患者疼痛评分降至3分以下（采用数字评分法NRS，0-10分），舒适感提高。2.患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。3.患者在骨折愈合过程中，肢体功能得到逐步恢复，出院时右手腕关节及拇指活动度达到预期目标。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握大多角骨骨折的治疗、护理及功能锻炼知识。6.患者无深静脉血栓形成等并发症发生。（三）护理措施制定1.疼痛护理（1）评估疼痛：入院后每4小时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。（2）体位护理：抬高右手患肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。可在患肢下方垫软枕，保持舒适体位。（3）冷热敷护理：骨折后48小时内给予局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，使用冰袋时用毛巾包裹，避免冻伤皮肤，以减轻局部出血和肿胀；48小时后改为热敷，每次15-20分钟，每日3-4次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。（4）药物止痛：若疼痛评分≥4分，遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，并观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适、头晕等。（5）分散注意力：指导患者通过听音乐、看报纸、与家属聊天等方式分散注意力，减轻疼痛感受。2.皮肤完整性护理（1）观察皮肤状况：密切观察右手患肢皮肤颜色、温度、有无压红、破损、水疱等情况，尤其是石膏或夹板固定部位的皮肤，每日检查2-3次。（2）保持皮肤清洁干燥：指导患者保持右手及前臂皮肤清洁，出汗较多时及时用毛巾擦拭，避免汗液刺激皮肤。（3）石膏/夹板护理：若行石膏或夹板固定，确保固定松紧适宜，以能伸入1-2指为宜。告知患者不可自行调整固定物的松紧度，若出现固定部位皮肤麻木、疼痛加剧、肿胀明显等情况，及时告知医护人员。（4）翻身护理：鼓励患者定时翻身，避免长时间压迫同一部位，预防压疮。翻身时注意保护患肢，避免牵拉导致骨折移位。3.肢体活动障碍护理（1）早期功能锻炼（骨折后1-2周）：指导患者进行右手未固定关节的主动活动，如手指的屈伸、握拳（在疼痛耐受范围内）、肘关节和肩关节的屈伸、旋转活动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进血液循环，防止肌肉萎缩。（2）中期功能锻炼（骨折后3-6周）：根据骨折愈合情况，若骨折断端稳定，可在医护人员指导下逐渐进行腕关节的轻度活动，如腕关节的背伸、掌屈，每次5-10分钟，每日2-3次，避免过度活动导致骨折移位。（3）后期功能锻炼（骨折愈合后）：指导患者进行右手腕关节的全面活动及拇指的对掌、对指功能锻炼，如用拇指触摸其他手指指尖、握球、拧毛巾等，逐步恢复右手的正常功能。（4）辅助器具使用：根据患者情况，必要时提供握力球、弹力带等辅助锻炼器具，并指导正确使用方法。4.焦虑护理（1）心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，了解患者的心理状态及担忧的问题。（2）沟通交流：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。向患者介绍大多角骨骨折的治疗方法、预后情况及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。（3）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感上的支持和生活上的照顾，让患者感受到家庭的温暖。（4）放松训练：指导患者进行深呼吸、缓慢放松全身肌肉等放松训练，缓解焦虑情绪，每次10-15分钟，每日2次。5.知识宣教（1）疾病知识：向患者及家属讲解大多角骨骨折的病因、临床表现、治疗原则及预后，让患者对疾病有全面的了解。（2）治疗知识：告知患者手术或保守治疗的目的、方法、注意事项及可能的并发症，使患者积极配合治疗。（3）护理知识：指导患者及家属掌握患肢抬高、冷热敷、皮肤护理、石膏/夹板护理等方法。（4）功能锻炼知识：详细讲解不同阶段功能锻炼的方法、时间、强度及注意事项，并进行示范指导，确保患者及家属能正确掌握。（5）饮食知识：指导患者进食高蛋白、高钙、富含维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜水果等，促进骨折愈合。避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。6.深静脉血栓预防护理（1）病情观察：观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、肤色改变等深静脉血栓形成的迹象，每日测量下肢腿围（髌骨上缘15cm及髌骨下缘10cm处）并记录。（2）活动指导：鼓励患者在床上进行下肢的主动活动，如踝关节的屈伸、旋转，膝关节的屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进下肢血液循环。（3）体位护理：避免长时间卧床，病情允许时可协助患者坐起或下床活动（需保护好患肢）。（4）药物预防：若患者存在深静脉血栓形成的高危因素，遵医嘱给予抗凝药物预防，并观察药物不良反应。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025年9月15日）患者于10时30分入院，责任护士热情接待，协助患者办理入院手续，安置床位。立即为患者测量生命体征，T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，SpO₂：98%，生命体征平稳。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。遵医嘱给予右手患肢抬高，垫软枕高于心脏水平25cm，减轻肿胀。采用NRS评分法评估患者疼痛程度为6分，向医生汇报后，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。同时给予右手腕部冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于患处，每次15分钟，间隔30分钟后再次冷敷。12时评估疼痛评分降至4分，患者表示疼痛有所缓解。密切观察右手患肢皮肤颜色、温度、感觉及末梢血运，皮肤红润，温度正常，感觉无异常，毛细血管回流试验1秒。向患者及家属进行入院宣教，包括疾病知识、疼痛护理、体位护理等，患者及家属表示理解。协助患者完成各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、右手腕部CT平扫+三维重建等。告知患者禁食水，为次日可能的手术做准备。18时再次评估疼痛评分3分，患者无特殊不适，夜间睡眠尚可。（二）入院第2日（2025年9月16日）患者晨起T：36.7℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg。疼痛评分2分，无明显疼痛。各项检查结果回报均正常，主管医生查看患者后，决定于今日下午行“右手大多角骨骨折切开复位内固定术”。术前护理：①完善术前准备，如备皮（右手及前臂皮肤）、更换手术衣、术前禁食水（术前8小时禁食，4小时禁水）。②遵医嘱给予术前用药，如苯巴比妥钠0.1g肌内注射。③向患者及家属讲解手术过程、术前术后注意事项，缓解患者紧张焦虑情绪，患者SAS评分由入院时的55分降至45分。④指导患者练习床上排尿排便，避免术后尿潴留、便秘。患者于14时送入手术室，17时手术结束返回病房，麻醉清醒，生命体征平稳。右手患肢行石膏固定，固定范围从肘下至手掌，腕关节保持中立位。责任护士立即检查石膏固定情况，松紧适宜，能伸入1指。观察右手末梢血运，皮肤红润，温度正常，感觉无麻木，毛细血管回流试验2秒。抬高患肢高于心脏水平30cm，给予心电监护、吸氧（2L/min）。术后护理：①密切观察生命体征，每30分钟测量一次，直至平稳后改为每2小时测量一次。②观察手术切口敷料有无渗血、渗液，若渗血较多及时更换敷料。③疼痛评估：术后患者疼痛评分4分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，1小时后评估疼痛评分降至2分。④指导患者进行右手未固定关节的活动，如手指的屈伸、握拳，每次10分钟，每日3次。（三）入院第3日至第7日（2025年9月17日-9月21日）患者生命体征持续平稳，T：36.5-36.8℃，P：78-85次/分，R：18-20次/分，BP：125-135/75-85mmHg。手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无明显红肿。右手末梢血运良好，石膏固定牢固，无松动、变形。疼痛护理：患者疼痛评分维持在1-2分，未再使用止痛药物。指导患者继续进行右手未固定关节的主动活动，如手指屈伸、握拳，肘关节和肩关节的屈伸、旋转活动，每次15分钟，每日4次。患者能积极配合锻炼，手指活动度逐渐改善。皮肤护理：每日检查石膏固定部位皮肤，无压红、破损。指导患者保持皮肤清洁干燥，出汗时及时用毛巾擦拭。协助患者翻身，每2小时一次，预防压疮。饮食护理：指导患者进食高蛋白、高钙食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、排骨汤等，每日饮水量2000ml左右。患者食欲良好，大小便正常。心理护理：患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至35分，能主动与医护人员沟通，询问病情及康复情况。家属陪伴密切，给予患者充分的支持。深静脉血栓预防：指导患者进行下肢踝关节屈伸、旋转及膝关节屈伸活动，每次15分钟，每日3次。每日测量下肢腿围，无明显变化，未出现深静脉血栓形成迹象。（四）入院第8日至第14日（2025年9月22日-9月28日）患者一般情况良好，生命体征平稳。手术切口愈合良好，于9月24日（入院第9日）拆线，切口无红肿、渗液，愈合等级为甲级。右手石膏固定良好，患肢肿胀基本消退。功能锻炼：进入中期功能锻炼阶段，在主管医生指导下，逐渐进行腕关节的轻度活动。指导患者去除石膏外的敷料后，进行腕关节的背伸、掌屈训练，每次5-10分钟，每日2-3次，活动强度以患者无明显疼痛为宜。患者腕关节活动度逐渐增加，从开始的背伸10°、掌屈15°逐渐增加到背伸20°、掌屈25°。知识宣教：再次向患者及家属强调功能锻炼的重要性及方法，告知患者避免过度活动，防止骨折移位。指导患者出院后的护理要点，如石膏固定护理、饮食注意事项、复诊时间等。心理状态：患者情绪稳定，对康复充满信心，能积极主动进行功能锻炼。（五）出院当日（2025年9月29日）患者生命体征平稳，右手患肢无疼痛、肿胀，石膏固定牢固。右手各指末梢血运良好，感觉正常。腕关节背伸25°、掌屈30°，拇指能进行轻度的屈伸活动。患者及家属已掌握出院后的护理及功能锻炼方法。出院指导：①继续保持石膏固定3-4周，避免碰撞、挤压患肢，若石膏出现松动、破损及时来院处理。②坚持功能锻炼，每日进行手指、腕关节及肩肘关节的活动，逐渐增加活动强度和时间。③饮食清淡易消化，富含营养，继续戒烟戒酒。④术后4周来院复诊，复查右手腕部X线片，根据骨折愈合情况决定是否拆除石膏。⑤若出现患肢疼痛加剧、肿胀明显、皮肤麻木、感觉异常等情况，及时来院就诊。患者及家属对护理工作表示满意，办理出院手续后离开医院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：入院后根据患者疼痛情况，及时采取冷敷、抬高患肢、药物止痛等综合护理措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。疼痛评分从入院时的6分逐渐降至出院时的1分以下，患者对疼痛护理效果满意。2.功能锻炼指导个体化：根据患者骨折愈合的不同阶段，制定了个体化的功能锻炼计划，并由责任护士进行示范指导，确保患者能正确掌握锻炼方法。在锻炼过程中，密切观察患者的反应，及时调整锻炼强度和时间，避免了过度锻炼导致的不良后果，促进了患者肢体功能的恢复。3.心理护理到位：患者入院时存在焦虑情绪，责任护士通过与患者及家属的沟通交流，了解患者的心理需求，给予心理支持和安慰，并向患者介绍疾病的治疗和预后情况，增强了患者战胜疾病的信心。患者的焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗和护理。4.并发症预防有效：在护理过程中，密切观察患者皮肤状况、末梢血运及下肢情况，采取了一系列预防皮肤破损、深静脉血栓形成等并发症的护理措施，患者在住院期间未发生任何并发症。（二）护理不足1.疼痛评估的频率有待提高：在患者术后早期，疼痛波动较大，虽然每4小时评估一次疼痛，但在患者出现疼痛加剧时，未能及时发现并处理，存在一定的滞后性。2.功能锻炼的多样性不足：在功能锻炼指导中，主要以主动活动为主，缺乏一些辅助锻炼器具的使用，如握力球、弹力带等，可能导致患者锻炼的积极性不高，影响锻炼效果。3.出院随访机制不完善：患者出院后，缺乏有效的出院随访机制，无法及时了解患者出院后的康复情况、功能锻炼进展及可