早产不伴有分娩的护理个案

早产不伴有分娩的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，28岁，孕29+3周，G1P0，因“下腹坠胀伴不规律宫缩4小时”于2025年6月15日14:00急诊入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5天，末次月经2024年10月20日，预产期2025年7月27日。停经40天自测尿HCG阳性，停经6周行超声检查提示宫内早孕，可见胎芽及原始心管搏动。孕期定期产检，孕12周NT检查示NT值1.2mm，孕20周唐氏筛查低风险，孕24周糖耐量试验正常，孕28周超声检查提示胎儿生长发育与孕周相符，胎位头位。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史。无吸烟、饮酒史，无家族遗传病史。（二）主诉孕29+3周，下腹坠胀伴不规律宫缩4小时。（三）现病史患者于入院前4小时无明显诱因出现下腹坠胀感，随后出现不规律宫缩，约10-15分钟一次，每次持续20-30秒，无阴道流血、流液，无腰酸、腹痛加剧。自行卧床休息后症状无缓解，遂来我院急诊。急诊行胎心监护示宫缩间隔8-12分钟，持续25-35秒，胎心145次/分。妇科检查：宫颈管长2.0-，宫口未开，先露-2。急诊以“先兆早产”收入我科。患者自发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠稍差，二便正常，体重无明显变化。（四）既往史否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术史、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。（五）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，SpO298%。身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈妊娠腹型，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。产科检查：宫高28-，腹围90-，胎位头位，胎心142次/分，规律。宫缩间隔7-10分钟，持续30-40秒，强度弱。肛查：宫颈管质软，居中，长约1.8-，宫口未开，先露部为头，S=-2，胎膜未破。（六）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC9.5×10⁹/L，N70%，L25%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-），红细胞（-）。凝血功能：PT11.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB3.5g/L。肝肾功能：ALT25U/L，AST22U/L，BUN4.5mmol/L，Cr65μmol/L，GLU5.2mmol/L。电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L，Ca²⁺2.2mmol/L。C反应蛋白（CRP）：8mg/L。2.影像学检查：床旁超声检查（入院时）：宫内单活胎，胎位头位，双顶径7.3-，头围26.5-，腹围23.8-，gu骨长5.2-，估测胎儿体重1300g。羊水最大深度4.5-，羊水x13.0-。胎盘位于前壁，GrⅠ级，胎盘下缘距宫颈内口＞3-。宫颈管长度1.7-，宫颈内口未扩张。胎心搏动规律，145次/分，胎动可见。3.胎心监护：入院后行胎心监护（NST）：基线胎心率140-145次/分，变异中等，可见2次加速，幅度＞15次/分，持续＞15秒，宫缩间隔6-9分钟，持续30-35秒，强度弱，NST评分8分（基线2分，变异2分，加速2分，宫缩2分）。（七）心理社会评估患者为初产妇，对早产相关知识了解较少，入院后因担心胎儿安危及自身病情，出现焦虑情绪，表现为情绪紧张、频繁询问病情、睡眠不佳。患者丈夫陪伴在旁，同样表现出担忧，但能积极配合医护人员工作。家庭经济条件良好，医疗费用无明显压力，家属支持系统完善。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有胎儿受伤的风险：与早产、宫缩频繁可能导致胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等有关。2.焦虑：与担心胎儿预后、缺乏早产相关知识有关。3.知识缺乏：缺乏早产的预防、护理及胎儿监测相关知识。4.有感染的风险：与可能的侵入性操作（如阴道检查、胎心监护探头放置等）、机体抵抗力相对较低有关。（二）护理目标1.胎儿在宫内情况稳定，无宫内窘迫发生，顺利延长孕周至34周以上。2.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。3.患者及家属掌握早产相关知识，能正确进行自我监测和护理。4.患者住院期间无感染发生，各项感染指标正常。三、护理过程与干预措施（一）有胎儿受伤风险的护理干预1.休息与体位护理：嘱患者绝对卧床休息，取左侧卧位，抬高臀部15-30°，以增加子宫胎盘血流量，改善胎儿宫内供氧。减少活动量，避免长时间站立、行走及剧烈活动，限制探视人员，保持病室安静、整洁，为患者创造良好的休息环境。护士每2小时协助患者翻身一次，预防压疮发生，翻身时动作轻柔，避免刺激宫缩。2.病情观察：密切监测孕妇生命体征，每4小时测量T、P、R、BP一次，并记录。严密观察宫缩情况，使用胎儿监护仪持续监测宫缩频率、强度及持续时间，每小时记录一次，若宫缩间隔缩短、强度增强，及时报告医生。观察阴道有无流血、流液，若出现阴道流液，立即嘱患者平卧，抬高臀部，更换无菌会阴垫，并及时送检阴道液pH值及涂片检查，以判断是否胎膜早破。密切监测胎心变化，胎心监护仪持续监测胎心，每30分钟观察并记录胎心基线、变异及加速情况，若出现胎心基线异常（＜110次/分或＞160次/分）、变异减少或消失、晚期减速等宫内窘迫表现，立即报告医生，并做好抢救准备。3.用药护理：遵医嘱给予硫酸镁静脉滴注抑制宫缩。具体用法：25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖注射液100ml中，30分钟内静脉滴注完毕，随后以2g/h的速度持续静脉滴注。用药前及用药过程中密切监测孕妇膝反射、呼吸、尿量，膝反射必须存在，呼吸≥16次/分，尿量≥25ml/h，若出现膝反射减弱或消失、呼吸减慢、尿量减少，立即停止用药，并遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注解毒。同时，遵医嘱给予地塞米松6mg肌内注射，每12小时一次，共4次，以促进胎儿肺成熟，减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生。用药时严格执行三查七对制度，确保用药安全，观察用药后有无不良反应，如恶心、呕吐、面部潮红等。4.饮食护理：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，保证营养摄入，增强机体抵抗力。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，促进硫酸镁排泄。避免食用辛辣、刺激性食物，防止便秘，因便秘时用力排便可能诱发宫缩。5.胎儿监测：除持续胎心监护外，每日早晚各听胎心一次，每次1-2分钟，观察胎心是否规律。指导患者自数胎动，每日早、中、晚各1小时，将3次胎动次数相加乘以4，即为12小时胎动数，正常情况下12小时胎动数≥30次，若12小时胎动数＜10次或胎动较前明显减少50%，提示胎儿宫内缺氧，及时报告医生。定期复查超声检查，监测胎儿生长发育情况、羊水x及胎盘功能，入院后第3天复查超声，提示胎儿双顶径7.4-，头围26.8-，腹围24.0-，gu骨长5.3-，估测胎儿体重1350g，羊水x12.5-，胎盘GrⅠ级，宫颈管长度2.0-，宫内情况稳定。（二）焦虑的护理干预1.心理支持：护士主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予情感上的支持和安慰。向患者介绍早产的相关知识、治疗方案及成功案例，让患者了解目前病情稳定，增强其信心。鼓励患者表达自己的情绪，对患者的焦虑情绪表示理解和认同，避免否定或忽视患者的感受。2.环境营造：保持病室环境安静、舒适，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，光线柔和。减少不必要的噪音和干扰，为患者提供良好的休息和睡眠环境。允许患者丈夫陪伴，给予患者心理上的依靠和安慰。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适卧位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，重复多次，每次10-15分钟，每日2-3次，以缓解紧张情绪。也可播放轻柔的音乐，让患者放松心情，转移注意力。4.信息及时反馈：及时向患者及家属反馈病情变化、检查结果及治疗效果，让患者了解自己和胎儿的情况，减少不确定性带来的焦虑。对于患者提出的问题，耐心解答，避免含糊其辞或敷衍了事。（三）知识缺乏的护理干预1.健康教育讲座：组织患者及其他早产孕妇参加早产相关知识健康教育讲座，由护士或医生讲解早产的病因、临床表现、治疗方法、护理措施、胎儿监测方法及出院后的注意事项等。讲座采用多媒体形式，结合图片、视频等，使内容更加生动形象，易于理解。2.个体化指导：根据患者的文化程度、接受能力和需求，进行个体化的健康指导。对于文化程度较低的患者，采用通俗易懂的语言，反复讲解重点内容；对于文化程度较高的患者，可提供相关的科普书籍或资料，供其自行阅读。指导患者正确识别宫缩、阴道流血、流液等异常情况，告知其出现异常时的应对措施，如立即卧床休息、呼叫医护人员等。3.示范与练习：护士示范胎心监护仪的使用方法、胎动计数方法及深呼吸放松训练方法，让患者及家属进行练习，直至其掌握。指导患者正确更换会阴垫，保持会阴部清洁卫生，预防感染。4.出院指导准备：提前向患者及家属介绍出院后的注意事项，如休息与活动、饮食营养、用药指导、定期复查等，让患者做好出院后的准备。告知患者出院后若出现宫缩频繁、阴道流血、流液、胎动异常等情况，应立即就医。（四）有感染风险的护理干预1.严格无菌操作：进行阴道检查、胎心监护探头放置等操作时，严格遵守无菌操作原则，戴无菌手套，消毒外阴部，避免交叉感染。更换床单、被套、会阴垫等物品时，动作轻柔，避免污染。2.会阴部护理：每日用0.05%聚维酮碘溶液为患者进行会阴部擦洗2次，保持会阴部清洁干燥。指导患者勤换内衣裤，选择棉质、宽松的内衣裤，避免穿紧身化纤内衣裤。排便后用温水清洗会阴部，避免使用刺激性的洗液或肥皂。3.病情观察：密切观察患者有无发热、腹痛、阴道分泌物异常（如颜色、气味、量改变）等感染迹象，每4小时测量体温一次，若体温＞38℃，及时报告医生。定期复查血常规、CRP等感染指标，入院后第3天复查血常规：WBC8.8×10⁹/L，N65%，Hb123g/L，PLT225×10⁹/L；CRP6mg/L，各项指标均正常。4.预防呼吸道感染：保持病室空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。限制探视人员，避免交叉感染。指导患者注意保暖，避免受凉，多饮水，预防呼吸道感染。四、护理反思与改进（一）护理效果总结患者经过10天的精心治疗和护理后，病情得到有效控制。宫缩逐渐减弱至消失，住院期间未出现规律宫缩。胎心监护持续正常，NST评分均为8-10分，胎儿宫内情况稳定。复查超声检查（入院后第10天）：胎儿双顶径7.8-，头围27.5-，腹围24.8-，gu骨长5.6-，估测胎儿体重1500g，羊水x12.0-，宫颈管长度2.5-，孕周延长至30+6周。患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理，掌握了早产相关知识和自我监测方法。住院期间无感染发生，各项感染指标正常，于2025年6月25日好转出院。（二）护理亮点1.病情观察细致：护士密切监测患者宫缩、胎心、阴道流血流液等情况，及时发现病情变化，并报告医生处理，为治疗赢得了时间。持续胎心监护和胎动监测相结合，全面了解胎儿宫内情况，确保胎儿安全。2.用药护理规范：严格按照医嘱给予硫酸镁和地塞米松，用药前及用药过程中密切监测患者的膝反射、呼吸、尿量等，确保用药安全。同时，观察用药后的不良反应，及时处理，提高了治疗效果。3.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，护士给予了充分的心理支持和安慰，通过沟通交流、放松训练等方法，缓解了患者的紧张情绪，增强了患者的信心，促进了患者的康复。（三）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了早产相关知识的健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足，如对早产儿的喂养、护理等知识讲解较少，患者及家属对出院后的长期护理知识了解不够全面。2.与患者的沟通技巧有待提高：在与患者沟通时，有时过于注重专业知识的讲解，未能充分考虑患者的接受能力和情绪状态，沟通效果不够理想。例如，在讲解硫酸镁的用药注意事项时，语言过于专业，患者理解起来有些困难。3.护理记录的完整性有待改善：护理记录中对患者的心理状态变化、健康教育的具体内容和效果记录不够详细，不利于后续护理工作的延续和总结。（四）改进措施1.完善健康教育内容：制定更加全面、系统的早产孕妇健康教育计划，增加早产儿喂养、护理、常见并发症预防等知识的讲解。采用多种形式进行健康教育，如发放健康教育手册、播放视频、组织经验交流等，提高患者及家属的学习兴趣和接受能力。定期对患者及家属进行健康教育效果评价，及时调整教育内容和方法。2.提高沟通技巧：加强护士沟通技巧的培训，学习如何与不同文化程度、不同情绪状态的患者进行有效沟通。沟通时采用通俗易懂的语言，避免使用专业术语过多