景德镇市人民医院呼吸科病历质控员病历书写规范上岗考试

景德镇市人民医院呼吸科「病历质控员」病历书写规范上岗考试一、单选题（每题2分，共20题）1.病历书写的基本原则不包括以下哪项？A.及时、准确、完整、规范B.使用医学术语，避免口语化C.由非医师人员书写D.逻辑清晰，条理分明2.以下哪项不是病历书写的核心内容？A.主诉B.现病史C.个人史D.医疗费用清单3.病历中首次病程记录的书写时间要求是？A.24小时内B.12小时内C.6小时内D.随时书写4.以下哪项不是体格检查的组成部分？A.一般情况B.生命体征C.系统检查D.医疗建议5.病历中“现病史”应包括的内容不包括？A.起病情况B.病情发展与演变C.伴随症状D.既往治疗情况6.医嘱单的书写要求不包括？A.字迹清晰，无涂改B.医嘱时间应具体到分钟C.医嘱内容应与病情相符D.可由非医师人员签名7.病历中“既往史”不包括以下哪项？A.慢性病史B.手术史C.过敏史D.健康体检记录8.病历书写中，以下哪项不是专科术语？A.呼吸频率B.心电图C.血氧饱和度D.血常规9.病历中“个人史”应包括的内容不包括？A.出生地及长期居留地B.职业及工作环境C.婚姻史D.住院费用支付方式10.医疗记录中，以下哪项不属于客观指标？A.脉搏B.血压C.疼痛评分D.体温二、多选题（每题3分，共10题）1.病历书写的核心内容应包括哪些？A.主诉B.现病史C.既往史D.体格检查E.辅助检查2.体格检查的组成部分包括哪些？A.一般情况B.生命体征C.系统检查D.神经系统检查E.实验室检查3.病历书写的基本原则包括哪些？A.及时、准确、完整、规范B.使用医学术语，避免口语化C.逻辑清晰，条理分明D.保护患者隐私E.可随意涂改4.医嘱单的书写要求包括哪些？A.字迹清晰，无涂改B.医嘱时间应具体到分钟C.医嘱内容应与病情相符D.医嘱应逐项列出E.可由非医师人员签名5.病历中“现病史”应包括的内容有哪些？A.起病情况B.病情发展与演变C.伴随症状D.既往治疗情况E.患者情绪6.病历书写中，以下哪些属于专科术语？A.呼吸频率B.心电图C.血氧饱和度D.血常规E.住院费用7.病历中“既往史”应包括的内容有哪些？A.慢性病史B.手术史C.过敏史D.健康体检记录E.家族史8.病历书写中，以下哪些属于客观指标？A.脉搏B.血压C.疼痛评分D.体温E.患者自述9.医疗记录中，以下哪些属于主观指标？A.脉搏B.血压C.疼痛评分D.体温E.患者自述10.病历书写的规范性要求包括哪些？A.使用标准医学术语B.书写格式统一C.字迹工整D.无错别字E.可随意涂改三、判断题（每题1分，共20题）1.病历书写必须由医师本人完成。（正确）2.病历书写可以由护士代替医师完成。（错误）3.病历书写应使用医学术语，避免口语化。（正确）4.病历书写可以随意涂改。（错误）5.病历书写应保护患者隐私。（正确）6.病历书写应逻辑清晰，条理分明。（正确）7.病历书写应及时、准确、完整。（正确）8.病历书写不需要规范。（错误）9.病历书写应使用标准医学术语。（正确）10.病历书写可以由非医务人员完成。（错误）11.病历书写应具体到分钟。（正确）12.病历书写可以省略主诉。（错误）13.病历书写应包括现病史。（正确）14.病历书写应包括既往史。（正确）15.病历书写应包括体格检查。（正确）16.病历书写应包括辅助检查。（正确）17.病历书写应包括医嘱单。（正确）18.病历书写应包括护理记录。（正确）19.病历书写应包括医疗费用清单。（错误）20.病历书写应包括患者自述。（正确）四、简答题（每题5分，共4题）1.简述病历书写的核心内容。2.简述体格检查的组成部分。3.简述病历书写的规范性要求。4.简述医疗记录中客观指标和主观指标的区别。五、案例分析题（每题10分，共2题）1.某患者，男，65岁，主诉咳嗽、咳痰3天，发热1天。体格检查：体温38.5℃，呼吸频率28次/分，血压150/90mmHg。辅助检查：血常规示白细胞计数升高。请根据以上信息，书写简要病历。2.某患者，女，45岁，主诉呼吸困难、胸痛2小时。体格检查：体温37.2℃，呼吸频率30次/分，血压120/80mmHg。辅助检查：动脉血气分析示低氧血症。请根据以上信息，书写简要病历。答案与解析一、单选题1.C.由非医师人员书写解析：病历书写必须由医师或经过培训的医疗机构人员完成，非医师人员不得书写病历。2.D.医疗费用清单解析：病历书写的核心内容包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等，医疗费用清单不属于病历书写的核心内容。3.A.24小时内解析：首次病程记录应在患者入院后24小时内完成。4.D.医疗建议解析：体格检查的组成部分包括一般情况、生命体征、系统检查等，医疗建议不属于体格检查的组成部分。5.D.既往治疗情况解析：现病史应包括起病情况、病情发展与演变、伴随症状等，既往治疗情况属于既往史的内容。6.D.可由非医师人员签名解析：医嘱单必须由医师签名，非医师人员不得签名。7.D.健康体检记录解析：既往史应包括慢性病史、手术史、过敏史等，健康体检记录属于个人史的内容。8.D.血常规解析：血常规属于实验室检查，不属于专科术语。9.D.住院费用支付方式解析：个人史应包括出生地及长期居留地、职业及工作环境、婚姻史等，住院费用支付方式属于医疗费用相关内容。10.C.疼痛评分解析：疼痛评分属于主观指标，不属于客观指标。二、多选题1.A,B,C,D,E解析：病历书写的核心内容包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等。2.A,B,C,D解析：体格检查的组成部分包括一般情况、生命体征、系统检查、神经系统检查等，实验室检查不属于体格检查的组成部分。3.A,B,C,D解析：病历书写的基本原则包括及时、准确、完整、规范，使用医学术语，避免口语化，逻辑清晰，条理分明，保护患者隐私。4.A,B,C,D解析：医嘱单的书写要求包括字迹清晰，无涂改，医嘱时间应具体到分钟，医嘱内容应与病情相符，医嘱应逐项列出。5.A,B,C,D解析：现病史应包括起病情况、病情发展与演变、伴随症状、既往治疗情况等。6.A,B,C,D解析：专科术语包括呼吸频率、心电图、血氧饱和度、血常规等，住院费用不属于专科术语。7.A,B,C,D解析：既往史应包括慢性病史、手术史、过敏史、健康体检记录等。8.A,B,D解析：客观指标包括脉搏、血压、体温等，疼痛评分和患者自述属于主观指标。9.C,E解析：主观指标包括疼痛评分、患者自述等，脉搏、血压、体温属于客观指标。10.A,B,C,D解析：病历书写的规范性要求包括使用标准医学术语，书写格式统一，字迹工整，无错别字。三、判断题1.正确2.错误3.正确4.错误5.正确6.正确7.正确8.错误9.正确10.错误11.正确12.错误13.正确14.正确15.正确16.正确17.正确18.正确19.错误20.正确四、简答题1.简述病历书写的核心内容。解析：病历书写的核心内容包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等。主诉是患者最痛苦的症状或体征；现病史是患者发病到就诊期间的病情发展过程；既往史是患者过去的疾病史；体格检查是医生对患者进行的系统性检查；辅助检查是实验室检查、影像学检查等。2.简述体格检查的组成部分。解析：体格检查的组成部分包括一般情况、生命体征、系统检查。一般情况包括性别、年龄、发育、营养、意识状态等；生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压等；系统检查包括心血管系统、呼吸系统、消化系统、神经系统等。3.简述病历书写的规范性要求。解析：病历书写的规范性要求包括使用标准医学术语，书写格式统一，字迹工整，无错别字，及时、准确、完整、规范，保护患者隐私等。4.简述医疗记录中客观指标和主观指标的区别。解析：客观指标是医生通过检查、测量等方法获得的，如脉搏、血压、体温等；主观指标是患者自述的症状或体征，如疼痛评分、患者自述等。五、案例分析题1.某患者，男，65岁，主诉咳嗽、咳痰3天，发热1天。体格检查：体温38.5℃，呼吸频率28次/分，血压150/90mmHg。辅助检查：血常规示白细胞计数升高。请根据以上信息，书写简要病历。解析：主诉：咳嗽、咳痰3天，发热1天。现病史：患者3天前出现咳嗽、咳痰，1天前出现发热，体温最高38.5℃，伴有呼吸急促，呼吸频率28次/分。查体：体温38.5℃，呼吸频率28次/分，血压150/90mmHg。辅助检查：血常规示白细胞计数升高。既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史。体格检查：体温38.5℃，呼吸频率28次/分，血压150/90mmHg。心肺听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。辅助检查：血常规示白细胞计数升高。2.某患者，女，45岁，主诉呼吸困难、胸痛2小时。体格检查：体温37.2℃，呼吸频率30次/分，血压120/80mmHg。辅助检查：动脉血气分析示低氧血症。请根据以上信息，书写简要病历。解析：主诉：呼吸困难、胸痛2小时。现病史：患者2小时前出现