纤维支气管镜检查记录标准模板

纤维支气管镜检查记录标准模板纤维支气管镜（简称“纤支镜”）检查是呼吸科及相关学科重要的诊疗手段，其检查记录的规范性、完整性直接影响临床诊断、治疗决策及医疗质量管控。本文结合临床实践与行业规范，梳理纤支镜检查记录的标准模板及撰写要点，为临床医师提供实用参考。一、患者基本信息与检查前准备记录（一）患者核心信息需清晰记录患者姓名、性别、年龄、住院/门诊号、床号，并明确初步诊断/入院诊断（如“咳嗽原因待查”“支气管扩张伴感染”“肺癌术后复查”等），为诊疗背景提供依据。（二）检查前评估1.病史采集：重点记录呼吸系统相关病史（如慢性咳嗽、咯血、喘息、结核/肿瘤病史）、过敏史（尤其是麻醉药物、消毒剂过敏史）、出血倾向（如长期抗凝治疗、血小板异常、凝血功能障碍史）、基础疾病（如冠心病、高血压、脑血管疾病等可能影响操作耐受的情况）。2.体格检查：简要记录心肺体征（如呼吸音性质、啰音部位、心率/心律等），需突出与检查相关的阳性或可疑体征（如“右下肺闻及固定湿啰音”“气管向左侧偏移”）。3.辅助检查：列举近期关键检查结果，包括：影像学：胸片、胸部CT（描述病变部位、性质，如“右肺中叶斑片影，考虑炎症”）；实验室：血常规（Hb、WBC、PLT水平）、凝血功能（PT、APTT、INR）、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV，注明结果或“待回报”）；肺功能（必要时，如“FEV₁占预计值85%，可耐受检查”）。（三）知情同意与麻醉评估明确记录知情同意书签署情况，简要说明告知的主要风险（如出血、气胸、麻醉过敏、喉痉挛等），患者/家属是否“理解并同意”检查。麻醉方式选择及评估：如“局部麻醉（2%利多卡因雾化+经镜喷洒，总量≤8ml）”“静脉镇静（咪达唑仑2mg静注，Ramsay评分3分）”，需注明麻醉药物过敏史筛查结果（如“否认利多卡因过敏史”）。二、检查过程记录（一）基本操作信息检查时间：精确记录开始（如“2023-XX-XX09:30”）与结束时间（如“2023-XX-XX10:15”）。设备与消毒：记录纤支镜型号（如“OlympusBF-1TQ170”）、消毒方式（“高水平消毒后使用”或“一次性纤支镜，批号XXX”）。（二）镜下操作与所见1.进镜路径：经口（需记录牙垫使用情况）或经鼻（注明鼻腔通畅度，如“经左鼻进镜，鼻腔黏膜无明显出血”）。2.分段镜下描述：按“气管→主支气管→叶支气管→段支气管”顺序，客观描述黏膜状态、管腔形态、分泌物/新生物/狭窄等病变，避免主观诊断（如“考虑肿瘤”需改为“镜下见新生物，形态不规则，表面凹凸不平”）。示例：气管：黏膜光滑，软骨环清晰，管腔通畅，无狭窄/新生物。右主支气管：黏膜充血，可见少量白色黏痰，予吸引清除。右肺中叶支气管：开口黏膜充血、水肿，见脓性分泌物，管腔轻度狭窄；于内侧段开口取活检2块（标本送病理），予生理盐水20ml灌洗（回收液15ml送病原学）。左肺各叶段支气管：黏膜光滑，管腔通畅，未见明显分泌物及新生物。3.特殊操作记录：如活检、刷检、灌洗、异物取出、支架置入等，需明确：操作部位（如“右肺上叶尖段支气管”）；操作方式（如“经活检孔钳取组织2块”“经刷检孔刷取分泌物涂片”）；标本处理（如“活检组织送病理科，灌洗液送微生物室+细胞学检查”）。（三）术中生命体征与不良反应动态记录心率、血压、血氧饱和度（如“心率70-90次/分，血压____/70-85mmHg，SpO₂95%-99%（鼻导管吸氧2L/min）”）。不良反应及处理：如“患者术中呛咳明显，予追加利多卡因2ml喷洒后缓解”“活检后少量渗血，予冰盐水5ml+肾上腺素1mg局部喷洒后止血”，需记录处理措施及效果。三、检查后处理与观察记录（一）术后医嘱与护理基础护理：如“卧床休息2小时，禁食水2小时后可进温凉流食”“持续鼻导管吸氧2L/min×1小时”。药物治疗：如“头孢呋辛酯0.25gbid口服（抗感染）”“云南白药胶囊0.5gtid口服（止血）”，需结合操作类型（如活检、灌洗）及术中情况调整。（二）术后观察与并发症监测生命体征：术后15分钟、1小时、2小时监测并记录（如“术后1小时：心率78次/分，血压118/78mmHg，SpO₂99%”）。症状与并发症：记录患者主诉（如“咽部不适”“轻微胸痛”）及客观体征（如“无咯血、气胸体征”），若出现并发症（如“术后咯血约50ml，予垂体后叶素10U静滴后出血停止”），需详细描述处理及转归。（三）标本送检与随访标本信息：明确标本类型（活检组织、刷片、灌洗液等）、送检科室、条码号（如“灌洗液条码XXX，送微生物室”）、送检目的（“病理诊断”“病原学培养+药敏”）。随访计划：根据病情建议复查时间（如“1周后复查胸部CT”“3月后纤支镜复查”）及注意事项（如“避免剧烈咳嗽，观察痰中带血情况”）。四、特殊情况与补充说明（一）检查未完成原因若因患者不耐受（如“剧烈呛咳无法配合，终止操作”）、镜下结构异常（如“主支气管狭窄，镜身无法通过”）、突发并发症（如“术中出现室性早搏，予利多卡因静推后好转，终止检查”）等原因未完成检查，需详细说明经过及后续计划（如“择期完善检查”“转外科评估手术可能”）。（二）特殊沟通与决策调整如术中发现意外病变（如“左主支气管新生物，与家属沟通后，追加活检2块”），需记录沟通时间、对象及决策变化，体现诊疗的动态性。五、记录撰写核心要求（一）及时性检查结束后1小时内完成记录（电子病历可实时录入，手写记录需及时补录），确保信息准确、记忆清晰。（二）准确性与客观性术语规范：使用“充血”“水肿”“新生物”“狭窄”等客观描述，避免“可能”“大概”等模糊表述。逻辑清晰：按“操作前-操作中-操作后”时间线记录，病变描述按支气管树解剖顺序，便于后续复盘。（三）完整性与可追溯性所有操作（包括麻醉、活检、灌洗）、发现（正常/异常）、处理（药物、操作）均需记录，不得遗漏关键环节（如“未行活检”需注明原因）。签名与时间：操作医师、助手（若有）需签名，记录时间精确到分钟，确保责任可追溯。示例模板（简化版）（结合上述要点，以下为一份实际检查记录的框架示例，可根据医院要求调整细节）---纤维支气管镜检查记录患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁住院号：XXXX床号：X入院诊断：咳嗽原因待查（右肺中叶病变？）检查前评估：病史：慢性咳嗽3月，无过敏史，否认抗凝治疗史。辅助检查：血常规正常，凝血功能PT12s，胸部CT示“右肺中叶斑片影，考虑炎症？肿瘤？”。知情同意：已签署同意书，告知风险后患者知情同意。检查过程：时间：2023-XX-XX10:00-10:30设备：OlympusBF-1TQ170（高水平消毒）麻醉：2%利多卡因雾化+经镜喷洒（总量5ml），未镇静。进镜路径：经鼻（左鼻）。镜下所见：气管：黏膜光滑，管腔通畅。右主支气管：黏膜充血，少量白痰，吸引后清除。右肺中叶支气管：开口黏膜充血、水肿，脓性分泌物，灌洗（生理盐水20ml，回收15ml送病原学），活检2块（送病理）。左肺各支气管：黏膜光滑，管腔通畅。术中情况：生命体征平稳，偶有呛咳，追加利多卡因后缓解，无出血。检查后处理：医嘱：卧床2小时，禁食水2小时，头孢呋辛酯0.25gbid口服，云南白药0.5gtid口服。观察：术后1小时生命体征正常，咽部不适，含服含片后缓解，无咯血、气胸。标本送检：灌洗液（