宿迁市人民医院文书书写规范考核

宿迁市人民医院文书书写规范考核一、单选题（每题2分，共20题）1.医疗文书记录中，哪些内容必须由医师亲自书写或审阅？（）A.病例记录B.护理记录C.检验报告D.医嘱执行单2.宿迁市人民医院规定，病历书写的基本要求不包括以下哪项？（）A.书写工整，字迹清晰B.使用医学术语，避免口语化C.记录及时，不得涂改D.手写病历需用蓝色或黑色钢笔3.以下哪种情况不属于病历书写中的“客观记录”内容？（）A.患者主诉B.医师问诊内容C.检查结果D.医师对患者病情的判断4.宿迁市人民医院要求，会诊记录应由哪位医师负责书写？（）A.主治医师B.住院医师C.会诊医师D.护士长5.病例讨论记录中，必须包含的内容不包括？（）A.病例摘要B.参加人员名单C.治疗方案讨论结果D.患者费用明细6.医嘱单中，哪些医嘱需要医师签名确认？（）A.长期医嘱B.临时医嘱C.麻醉医嘱D.以上所有7.宿迁市人民医院规定，护理记录单中哪项内容需由护士长审阅？（）A.患者生命体征记录B.护理措施执行情况C.患者过敏史D.医嘱执行时间8.以下哪种情况不属于病历书写中的“主观记录”内容？（）A.患者症状描述B.医师诊疗过程C.检查结果分析D.患者情绪变化9.宿迁市人民医院要求，手术记录单中必须包含的内容不包括？（）A.手术名称及时间B.手术者及助手名单C.患者术前影像资料D.手术费用明细10.病历封存时，以下哪项工作由质控科负责？（）A.病历整理B.病历编号C.病历质量审核D.病历归档二、多选题（每题3分，共10题）1.医疗文书记录中，哪些情况需要及时补记或更正？（）A.医嘱遗漏B.记录错误C.患者病情变化D.医师更换2.宿迁市人民医院要求，以下哪些内容属于病历书写中的“必要记录”？（）A.病例入院记录B.病程记录C.出院记录D.会诊记录3.医嘱执行单中，必须包含哪些信息？（）A.医嘱内容B.执行时间C.执行者签名D.患者姓名4.病例讨论记录中，哪些内容必须详细记录？（）A.参加人员发言要点B.诊疗方案调整C.患者预后评估D.会诊意见5.宿迁市人民医院规定，以下哪些情况属于病历书写中的“特殊情况”需要特别处理？（）A.患者死亡病例B.医疗纠纷病例C.手术病例D.会诊病例6.医嘱单中，哪些医嘱需要注明执行时间？（）A.长期医嘱B.临时医嘱C.静脉输液医嘱D.药物医嘱7.护理记录单中，哪些内容需由护士签名确认？（）A.基础护理操作B.特殊护理措施C.患者病情变化记录D.医嘱执行情况8.宿迁市人民医院要求，以下哪些内容属于病历书写中的“保密内容”？（）A.患者隐私信息B.医疗费用明细C.医师诊疗意见D.患者家庭背景9.手术记录单中，哪些内容必须详细记录？（）A.手术过程B.术中突发情况C.术后注意事项D.手术费用10.病历封存时，以下哪些工作由病案室负责？（）A.病历整理B.病历编号C.病历质量审核D.病历归档三、判断题（每题2分，共20题）1.宿迁市人民医院规定，所有病历记录必须由医师亲自书写。（）2.医疗文书记录中，允许使用铅笔或圆珠笔书写。（）3.病例讨论记录中，必须记录每位参会人员的意见。（）4.医嘱执行单中，执行者只需签名，无需注明执行时间。（）5.护理记录单中，患者生命体征记录必须由护士长审核。（）6.医疗文书记录中，允许涂改，但需在涂改处签名并注明日期。（）7.宿迁市人民医院规定，所有病历记录必须使用电子病历系统。（）8.手术记录单中，必须详细记录手术者的操作步骤。（）9.病历封存时，病案室负责编号和归档，无需质控科参与。（）10.医疗文书记录中，患者隐私信息必须严格保密。（）四、简答题（每题5分，共5题）1.简述宿迁市人民医院病历书写的基本要求。2.列举三种需要及时补记或更正的医疗文书情况。3.说明医嘱单中哪些医嘱需要医师签名确认。4.解释病历封存时的基本流程。5.分析医疗文书记录中“客观记录”和“主观记录”的区别。五、案例分析题（每题10分，共2题）1.某患者因突发疾病入院，医师未及时书写入院记录，后因病情变化需要追溯记录。请问该情况如何处理？依据宿迁市人民医院病历书写规范，说明具体步骤。2.某医师在手术记录单中遗漏了术中突发情况，术后护士发现并提醒。请问该情况如何处理？依据宿迁市人民医院病历书写规范，说明具体步骤及责任划分。答案与解析一、单选题答案与解析1.A解析：医疗文书记录中，病例记录必须由医师亲自书写或审阅，其他选项如护理记录、检验报告、医嘱执行单可由相应人员书写。2.D解析：宿迁市人民医院规定，病历书写需使用蓝色或黑色钢笔，手写病历不得使用圆珠笔或铅笔，其他选项均属于基本要求。3.B解析：医学术语、问诊内容属于主观记录，检查结果属于客观记录，医师对患者病情的判断也属于主观记录。4.C解析：会诊记录由会诊医师负责书写，其他选项如主治医师、住院医师、护士长不直接负责。5.D解析：患者费用明细不属于病例讨论记录的必要内容，其他选项均需记录。6.D解析：所有医嘱均需医师签名确认，包括长期、临时、麻醉医嘱。7.D解析：医嘱执行情况由护士记录，护士长负责审核，其他选项均由护士记录。8.B解析：医师诊疗过程属于主观记录，其他选项如患者症状描述、检查结果分析、患者情绪变化均属于客观记录。9.D解析：手术费用明细不属于手术记录单的必要内容，其他选项均需记录。10.C解析：病历质量审核由质控科负责，其他选项如病历整理、编号、归档均由病案室负责。二、多选题答案与解析1.A、B、C解析：医嘱遗漏、记录错误、患者病情变化均需及时补记或更正，医师更换不直接导致补记。2.A、B、C、D解析：所有选项均属于病历书写的必要记录。3.A、B、C、D解析：所有选项均属于医嘱执行单的必要信息。4.A、B、C、D解析：所有选项均需详细记录。5.A、B、C、D解析：所有选项均属于病历书写的特殊情况。6.B、C、D解析：临时医嘱、静脉输液医嘱、药物医嘱需注明执行时间，长期医嘱无需每次注明。7.A、B、C、D解析：所有选项均需护士签名确认。8.A、B、C、D解析：所有选项均属于病历书写的保密内容。9.A、B、C解析：手术费用不属于手术记录单的必要内容。10.A、B、D解析：病历质量审核由质控科负责，病案室负责整理、编号、归档。三、判断题答案与解析1.×解析：部分病历记录可由医师授权他人书写，但需注明授权情况。2.×解析：病历书写必须使用蓝色或黑色钢笔，不得使用铅笔或圆珠笔。3.√解析：病例讨论记录必须记录每位参会人员的意见。4.×解析：医嘱执行单中，执行者需签名并注明执行时间。5.×解析：患者生命体征记录由护士记录，护士长审核，无需护士长签名。6.×解析：病历书写不得涂改，需通过划线更正并签名注明日期。7.×解析：宿迁市人民医院允许手写病历，但需符合规范。8.√解析：手术记录单必须详细记录手术者的操作步骤。9.×解析：病历封存时，质控科负责质量审核，病案室负责编号和归档。10.√解析：患者隐私信息必须严格保密。四、简答题答案与解析1.宿迁市人民医院病历书写的基本要求答：①书写工整，字迹清晰；②使用医学术语，避免口语化；③记录及时，不得涂改；④客观记录患者病情，主观记录医师诊疗意见；⑤必要记录需医师签名确认；⑥封存时需质控科审核，病案室编号归档。2.三种需要及时补记或更正的医疗文书情况答：①医嘱遗漏；②记录错误；③患者病情变化。3.医嘱单中需要医师签名确认的医嘱答：长期医嘱、临时医嘱、麻醉医嘱。4.病历封存的基本流程答：①医师完成病历书写；②质控科审核；③病案室编号、整理；④封存归档。5.医疗文书记录中“客观记录”和“主观记录”的区别答：客观记录指患者病情、检查结果等事实性内容；主观记录指医师诊疗意见、判断等主观性内容。五、案例分析题答案与解析1.某患者因突发疾病入院，医师未及时书写入院记录，后因病情变化需要追溯记录。请问该情况如何处理？依据宿迁市人民医院病历书写规范，说明具体步骤。答：①医师需在24小时内补记入院记录；②注明补记日期及原因；③质控科审核补记内容；④病案室归档。