徐州市中医院透析文书书写质量考核

徐州市中医院透析文书书写质量考核一、单选题（共10题，每题2分，计20分）1.以下哪项不属于血液透析病历书写的基本要求？A.透析前血压记录B.透析中并发症处理记录C.患者饮食建议D.透析机参数设置（如超滤量）2.透析病历中，首次透析患者的体重记录应在何时完成？A.透析前30分钟B.透析开始时C.透析结束时D.透析中任何时间均可3.透析中发生低血压时，记录中应重点体现以下哪项内容？A.患者主诉症状B.处理措施及效果C.透析机运行参数D.护士签名4.透析文书中，关于抗凝方案的记录应包含哪些要素？（多选）A.使用药物名称B.剂量及给药时间C.患者过敏史D.透析后监测结果5.以下哪项不属于透析并发症的记录范畴？A.动脉管路出血B.深静脉置管感染C.患者家庭支持情况D.透析中肌肉痉挛6.透析病历中，患者的血压波动记录应至少包含哪些信息？（多选）A.透析前、中、后血压B.处理措施及效果C.患者活动状态D.透析机报警信息7.首次透析患者的病历书写中，以下哪项需由主治医师审核？A.透析参数设置B.患者过敏史C.透析前体重记录D.复查时间安排8.透析文书中，关于电解质紊乱的记录应包含以下哪项？A.确诊时间B.治疗措施及效果C.患者饮食调整建议D.透析师签名9.透析中发生空气栓塞时，记录应重点体现以下哪项？A.患者急救措施B.透析机参数调整C.患者心理状态D.护士操作流程10.透析病历中，关于患者随访计划的记录应包含以下哪项？A.复查日期B.复查项目C.医师建议D.以上均是二、多选题（共5题，每题3分，计15分）1.透析病历中，关于透析参数的记录应包含哪些内容？（多选）A.透析时间B.血流量C.超滤量D.电解质监测结果2.透析并发症的记录中，以下哪些属于关键要素？（多选）A.发生时间及部位B.处理措施及效果C.并发症类型D.患者生命体征变化3.透析文书中，关于患者用药记录应包含哪些要素？（多选）A.药物名称及剂量B.给药时间及途径C.患者依从性D.用药后不良反应4.透析中发生肌肉痉挛时，记录中应重点体现以下哪些内容？（多选）A.发生时间及部位B.处理措施（如热敷）C.患者主诉症状D.预防措施建议5.透析病历中，关于患者营养状况的记录应包含哪些内容？（多选）A.透析前体重B.饮食摄入量C.血清白蛋白水平D.医师建议三、判断题（共10题，每题1分，计10分）1.透析病历中，患者的血压记录只需记录透析前后的数值即可。2.透析并发症的记录应由透析师和护士共同完成。3.首次透析患者的病历需由科室主任审核签字。4.透析文书中，患者的过敏史只需记录首次出现即可。5.透析中发生低血压时，记录中应注明是否需要补液治疗。6.透析参数的记录只需记录平均值，无需详细说明。7.透析并发症的处理措施及效果需在24小时内记录完整。8.透析文书中，患者的饮食建议可由护士自行填写。9.透析并发症的记录应包含患者的自我感受描述。10.透析病历中，患者的复查计划只需记录日期即可。四、简答题（共5题，每题5分，计25分）1.简述血液透析病历书写的基本要求。2.透析并发症的记录中，哪些要素需重点关注？3.透析参数记录中，哪些信息需要详细说明？4.透析中发生低血压时，记录应包含哪些内容？5.如何确保透析病历书写的规范性和完整性？五、案例分析题（共2题，每题10分，计20分）1.患者张某，65岁，首次血液透析，透析中突发低血压，血压下降至90/60mmHg。记录如下：“患者透析中血压下降，处理：给予补液治疗。”问：该记录是否完整？若不完整，应如何补充？2.患者李某，透析3年，本次透析中发生肌肉痉挛，记录如下：“患者透析中突发肌肉痉挛，处理：热敷缓解。”问：该记录是否规范？若不规范，应补充哪些内容？答案与解析一、单选题答案与解析1.C解析：病历书写应聚焦医疗核心信息，饮食建议属于非直接治疗范畴，但可根据医嘱记录。2.B解析：首次透析需在透析开始时记录体重，确保数据准确性。3.B解析：并发症记录需突出处理措施及效果，体现临床决策过程。4.A、B、D解析：抗凝方案需记录药物、剂量、监测结果，过敏史可补充但非核心要素。5.C解析：家庭支持情况属于社会信息，不属于医疗记录范畴。6.A、B、C解析：血压波动记录需包含时间、处理及患者状态，透析机报警可补充但非必需。7.B解析：过敏史涉及用药安全，需主治医师审核。8.B解析：电解质紊乱需记录治疗措施及效果，体现动态管理。9.A解析：空气栓塞需重点记录急救措施，体现抢救过程。10.D解析：随访计划需包含日期、项目、建议，确保规范性。二、多选题答案与解析1.A、B、C、D解析：透析参数记录需完整，包括时间、流量、超滤量及监测结果。2.A、B、C、D解析：并发症记录需全面，包括时间、部位、处理及患者反应。3.A、B、C、D解析：用药记录需包含药物、剂量、途径、依从性及不良反应。4.A、B、C、D解析：肌肉痉挛记录需体现时间、部位、处理、症状及预防建议。5.A、B、C、D解析：营养状况记录需包含体重、饮食、生化指标及医嘱。三、判断题答案与解析1.×解析：血压记录需包含透析中关键节点数值，仅记录前后不足。2.√解析：并发症记录需医师和护士共同完成，确保信息准确。3.√解析：首次透析需主治医师审核，确保医疗安全。4.×解析：过敏史需长期记录，每次透析均需更新。5.√解析：低血压记录需注明补液等措施，体现处理过程。6.×解析：参数记录需详细说明具体数值，非平均值。7.√解析：并发症处理需及时记录，体现闭环管理。8.×解析：饮食建议需由医师填写，护士仅记录患者执行情况。9.√解析：患者感受有助于评估治疗效果。10.×解析：复查计划需包含项目及建议，非仅日期。四、简答题答案与解析1.血液透析病历书写的基本要求答：需记录患者基本信息、透析参数、并发症处理、用药情况、随访计划等，确保内容完整、准确、及时，并由医师签名审核。2.透析并发症记录的重点要素答：需记录发生时间、部位、症状、处理措施、效果及患者反应，体现动态管理。3.透析参数记录的详细内容答：包括透析时间、血流量、超滤量、透析机参数设置及监测结果，确保数据准确。4.透析中低血压记录的内容答：需记录发生时间、血压数值、处理措施（如补液、调整参数）、效果及患者反应。5.确保透析病历规范性的方法答：需遵循书写规范，医师审核签名，定期质控，并培训医护人员。五、案例分析题答案与解析1.张某低血压记