肾小管病变的护理个案

肾小管病变的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，因“反复多尿、口渴3个月，加重伴乏力1周”于2025年3月15日入院。患者3个月前无明显诱因出现多尿症状，每日饮水量约3000-4000ml，尿量约2500-3000ml，夜间排尿3-4次，伴口干、口渴，未予重视。1周前上述症状加重，尿量增至3500-4000ml/日，同时出现全身乏力、食欲减退，活动后明显气短，偶有恶心，无呕吐、腹痛、腹泻，无发热、咳嗽、咳痰。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规示尿比重1.005，尿糖（-），尿蛋白（±）；血生化示血肌酐89μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠148mmol/L，血氯112mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.6mmol/L；随机血糖5.6mmol/L。门诊以“肾小管病变？”收入肾内科病房。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“缬沙坦胶囊80mgqd”降压治疗，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；否认烟酒嗜好；育有1子1女，均体健；家族中无类似疾病史。（二）入院护理评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m²。2.一般状况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差，口唇黏膜干燥，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。3.专科评估：患者主诉多尿、口渴明显，尿量约3800ml/日，尿色清亮。肾区无叩痛，无尿路刺激征。双下肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。4.辅助检查：（1）尿常规（入院当日）：尿比重1.004，尿pH7.5，尿糖（-），尿蛋白（+），尿隐血（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿亚硝酸盐（-），尿酮体（-）；尿沉渣镜检：无异常。（2）血生化（入院当日）：血肌酐92μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，尿酸340μmol/L，胱抑素C0.9mg/L；血钾3.1mmol/L，血钠149mmol/L，血氯113mmol/L，血碳酸氢根18mmol/L；血钙1.95mmol/L，血磷1.7mmol/L；血糖5.3mmol/L，糖化血红蛋白5.6%；肝功能：ALT28U/L，AST25U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L。（3）肾功能试验：禁水12小时尿渗透压500mOsm/kg·H₂O（正常参考值600-1000mOsm/kg·H₂O），尿浓缩试验异常；尿氨基酸定量：150mg/24h（正常参考值＜100mg/24h）；尿β₂-微球蛋白0.8mg/L（正常参考值＜0.3mg/L）；尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）35U/L（正常参考值＜22U/L）。（4）肾脏超声：双肾大小正常，左肾10.5-×4.8-×4.5-，右肾10.3-×4.7-×4.4-，实质回声均匀，皮髓质分界清晰，集合系统无分离，未见结石及占位性病变。（5）其他：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；凝血功能正常；甲状腺功能：FT33.2pmol/L，FT412.5pmol/L，TSH2.3mIU/L，均正常；自身抗体谱：抗核抗体（-），抗双链DNA抗体（-），抗中性粒细胞胞浆抗体（-）。（三）疾病诊断与分型结合患者临床表现（多尿、口渴、乏力）、实验室检查（低比重尿、尿浓缩功能障碍、低钾血症、高氯性代谢性酸中毒、尿β₂-微球蛋白及NAG升高）及影像学检查，排除糖尿病、尿崩症、甲状腺功能亢进、自身免疫性疾病等，诊断为“肾小管间质病变（慢性），远端肾小管性酸中毒？”。进一步完善氯化铵负荷试验：口服氯化铵0.1g/kg后，尿pH仍＞5.5，确诊为远端肾小管性酸中毒（Ⅰ型）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与肾小管重吸收功能障碍导致多尿有关。2.电解质紊乱（低钾血症、低钙血症）与肾小管泌氢保碱功能障碍，钾、钙离子排泄增加有关。3.活动无耐力与低钾血症、体液不足导致肌肉无力、能量供应不足有关。4.营养失调：低于机体需要量与乏力、食欲减退有关。5.知识缺乏与患者及家属对肾小管病变的病因、治疗、护理及预后不了解有关。6.焦虑与疾病反复发作、担心预后有关。（二）护理目标1.患者体液平衡恢复正常，每日尿量控制在1500-2000ml，口干、口渴症状缓解，皮肤黏膜弹性良好。2.患者电解质紊乱得到纠正，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钙维持在2.2-2.75mmol/L，血氯、血钠恢复正常范围。3.患者活动耐力逐渐提高，能够完成日常活动（如洗漱、进食、散步10-15分钟）无明显乏力、气短。4.患者营养状况改善，食欲恢复，体重稳定或略有增加，白蛋白维持在35g/L以上。5.患者及家属能够掌握肾小管病变的相关知识，包括疾病病因、治疗药物的用法、剂量及不良反应、饮食注意事项等。6.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理，对疾病预后有正确认识。三、护理过程与干预措施（一）体液不足的护理干预1.病情监测：严格记录患者24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐量（若有）。每日监测体重变化，观察皮肤黏膜弹性、口唇湿润度，评估口渴程度。每4小时监测生命体征，注意血压、心率变化，警惕因体液不足导致的低血压。2.液体补充：根据患者出入量及脱水程度，指导患者合理补充液体。鼓励患者少量多次饮用温开水，避免一次性大量饮水。若患者口渴明显，可在水中加入少量食盐（约0.9%生理盐水浓度），以补充丢失的电解质。每日饮水量控制在尿量+500ml左右，避免过度饮水加重肾脏负担。入院第1日，患者尿量3800ml，指导其饮水4300ml，分多次饮用，每次200-300ml，间隔30-60分钟。3.环境护理：保持病房环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，避免环境干燥加重口干症状。定期开窗通风，保持空气流通。4.口腔护理：指导患者每日早晚刷牙，饭后用温水漱口，保持口腔清洁湿润。若口唇干燥明显，可涂抹无色唇膏滋润口唇。经过3天的护理干预，患者尿量逐渐减少至2500ml/日，口干、口渴症状明显缓解，皮肤黏膜弹性恢复良好，体重稳定在52kg。（二）电解质紊乱的护理干预1.低钾血症的护理：（1）病情监测：每日监测血钾水平，观察患者有无低钾血症的临床表现，如肌肉无力、腹胀、心律失常等。入院第1日血钾3.1mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，滴速控制在20-30滴/分，避免过快导致心律失常。同时口服氯化钾缓释片1gtid，饭后服用，以减少胃肠道刺激。（2）饮食指导：鼓励患者进食含钾丰富的食物，如香蕉、橙子、猕猴桃、菠菜、土豆、山药、豆制品等。每日饮食中钾摄入量约3-4g。避免食用辛辣、刺激性食物，以免加重胃肠道不适。（3）用药护理：告知患者氯化钾缓释片需整片吞服，不可嚼碎或掰开，以免影响药效或引起胃肠道刺激。静脉补钾过程中，密切观察患者有无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等不良反应，一旦出现及时报告医生调整用药。2.低钙血症的护理：（1）病情监测：每日监测血钙水平，观察患者有无低钙血症的临床表现，如手足抽搐、肌肉痉挛、烦躁不安等。入院第1日血钙1.95mmol/L，遵医嘱给予碳酸钙D3片0.6gbid口服，同时补充骨化三醇胶丸0.25μgqd口服，促进钙的吸收。（2）饮食指导：鼓励患者进食含钙丰富的食物，如牛奶、酸奶、奶酪、虾皮、芝麻酱等。同时增加维生素D的摄入，如蛋黄、动物肝脏、鱼肝油等，促进钙的吸收。避免饮用浓茶、咖啡，以免影响钙的吸收。（3）症状护理：若患者出现手足抽搐，立即遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙注射液10ml加入5%葡萄糖注射液20ml中缓慢静脉推注，推注时间不少于10分钟，同时密切观察患者心率、血压变化，避免过快导致心律失常。3.高氯性代谢性酸中毒的护理：遵医嘱给予碳酸氢钠片1.0gtid口服，纠正酸中毒。定期监测血pH值、血碳酸氢根水平，根据结果调整碳酸氢钠用量。入院第3日复查血生化：血钾3.5mmol/L，血钠145mmol/L，血氯105mmol/L，血碳酸氢根22mmol/L，血钙2.1mmol/L，电解质紊乱得到初步纠正。（三）活动无耐力的护理干预1.休息与活动指导：根据患者的体力状况，制定合理的休息与活动计划。入院初期，患者乏力明显，指导其卧床休息，减少活动量，避免劳累。待血钾、血钙逐渐恢复正常后，鼓励患者逐渐增加活动量，从床上活动（如翻身、坐起）开始，过渡到床边站立、行走，每次活动时间由5分钟逐渐增加至15-20分钟，每日2-3次。活动过程中密切观察患者有无乏力、气短、头晕等不适，一旦出现立即停止活动，卧床休息。2.生活护理：协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、穿衣等，避免患者过度劳累。保持床单位整洁、干燥、舒适，定期更换床单、被套，协助患者翻身，预防压疮。3.心理支持：鼓励患者积极面对疾病，告知其随着电解质紊乱的纠正和病情的好转，活动耐力会逐渐恢复。多与患者沟通交流，了解其心理感受，给予心理安慰和支持。入院第5日，患者能够自行床边行走15分钟，无明显乏力、气短，活动耐力明显提高。（四）营养失调的护理干预1.营养评估：每日评估患者的食欲、进食量，监测体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，了解患者的营养状况。入院第1日，患者食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，白蛋白38g/L，血红蛋白125g/L。2.饮食指导：根据患者的病情和营养需求，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。每日热量摄入约1800-2000kcal，蛋白质摄入约1.0-1.2g/kg。少食多餐，避免暴饮暴食。若患者食欲差，可给予半流质或流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、蔬菜汤等，逐渐过渡到普通饮食。3.饮食护理：创造良好的进食环境，保持病房安静、整洁，避免在患者进食时进行护理操作。鼓励患者家属参与饮食护理，根据患者的口味准备食物，增加患者的进食兴趣。观察患者进食后的反应，如有无恶心、呕吐、腹胀等不适，及时调整饮食。入院第7日，患者食欲明显恢复，每日进食量恢复至平时水平，体重增至53kg，白蛋白39g/L，营养状况得到改善。（五）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解肾小管病变的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。发放疾病知识手册，指导患者及家属阅读。每周组织一次健康讲座，邀请医生和护士为患者及家属讲解相关知识，并解答疑问。2.用药知识宣教：详细告知患者所用药物的名称、用法、剂量、作用及不良反应。如氯化钾缓释片需整片吞服，可能出现胃肠道不适；碳酸氢钠片可能引起嗳气、腹胀；骨化三醇胶丸需定期监测血钙，避免过量导致高钙血症等。指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。3.饮食知识宣教：向患者及家属强调饮食治疗的重要性，详细讲解饮食注意事项，如增加含钾、含钙丰富食物的摄入，避免高盐、高糖、高脂饮食，避免饮用浓茶、咖啡等。根据患者的病情变化，及时调整饮食计划。4.自我监测知识宣教：指导患者学会监测尿量、体重、血压等指标，观察自身症状变化，如出现多尿、口渴加重、乏力、手足抽搐等症状，及时就医。告知患者定期复查的重要性，出院后遵医嘱定期复查尿常规、血生化、肾功能等指标。通过系统的健康宣教，患者及家属能够掌握肾小管病变的相关知识，能够正确服药、合理饮食，并学会自我监测。（六）焦虑的护理干预1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，入院时患者SAS评分为55分，存在轻度焦虑。与患者沟通交流，了解其焦虑的原因，主要为担心疾病反复发作、治疗效果及预后。2.心理疏导：耐心倾听患者的诉说，给予心理安慰和支持。向患者介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者的焦虑情绪。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等。每日早晚各进行一次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张、焦虑情绪。入院第10日，再次对患者进行SAS评分，评分为40分，焦虑情绪明显缓解。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过14天的治疗与护理，病情明显好转，达到护理目标：1.体液平衡：每日尿量控制在1800-2000ml，口干、口渴症状消失，皮肤黏膜弹性良好，体重稳定在53kg。2.电解质紊乱：复查血生化示血钾3.6mmol/L，血钠143mmol/L，血氯103mmol/L，血碳酸氢根23mmol/L，血钙2.2mmol/L，电解质均恢复正常范围。3.活动耐力：能够独立完成日常活动，如散步30分钟无明显乏力、气短，双下肢肌力恢复至5级。4.营养状况：食欲良好，每日进食量正常，体重53kg，白蛋白40g/L，血红蛋白128g/L，营养状况良好。5.知识掌握：患者及家属能够正确回答肾小管病变的相关知识，掌握药物的用法、剂量及不良反应，能够合理安排饮食，并学会自我监测。6.心理状态：患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理，对疾病预后有正确认识。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理计划：根据患者的具体病情和个体差异，制定了个性化的护理计划，针对体液不足、电解质紊乱、活动无耐力等护理诊断，采取了针对性的护理措施，提高了护理效果。2.多维度病情监测：除了常规的生命体征、出入量监测外，加强了电解质、肾功能、营养指标等的监测，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。3.系统的健康宣教：采用多种形式进行健康宣教，如口头讲解、发放手册、健康讲座等，确保患者及家属能够全面掌握疾病相关知识，提高了患者的自我管理能力。4.心理护理的重视：及时发现患者的焦虑情绪，采取有效的心理疏导和放松训练，帮助患者缓解焦虑，积极配合治疗。（三）护理过程中存在的问题1.病情观察的细致度有待提高：在入院初期，对患者低钾血症可能引起的心律失常观察不够细致，未及时发现患者偶有胸闷的症状，直至心电图检查时才发现偶发室性早搏，虽经及时处理未造成严重后果，但提示病情观察需更加全面、细致。2.饮食指导的针对性有待加强：虽