肾小球滤过率下降的护理个案

肾小球滤过率下降的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“发现血肌酐升高3年，双下肢水肿1周”于2025年3月10日入院。患者3年前常规体检时发现血肌酐135μmol/L（参考值44-133μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）58ml/min·1.73㎡，当时无明显不适症状，未予系统治疗。1周前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节以下，伴乏力、食欲减退，夜间可平卧，无胸闷气促，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性肾脏病3期”收入肾内科。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.5mmol/L；有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，吸烟30年，平均10支/天，已戒烟5年，少量饮酒史20年，已戒酒3年。（二）入院查体体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压142/86mmHg，身高172-，体重78kg，体重x（BMI）26.4kg/㎡。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双肾区无叩击痛。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，压之2秒恢复，双侧足背动脉搏动良好，皮温正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数210×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（++），尿糖（+），尿潜血（-），尿比重1.015，尿沉渣镜检：红细胞0-2个/HPF，白细胞0-1个/HPF，管型0-1个/LPF。尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）380mg/g。血生化：血肌酐185μmol/L，尿素氮9.2mmol/L，尿酸420μmol/L，白蛋白32g/L，总蛋白58g/L，甘油三酯2.3mmol/L，总胆固醇6.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白7.0%，血钾4.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.6mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L。2.影像学检查：腹部超声：双肾大小尚可，左肾长径10.5-，厚径4.8-，右肾长径10.3-，厚径4.6-，双肾皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离，未见明显结石及占位性病变。心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数62%，未见节段性室壁运动异常。胸部X线片：双肺纹理略增粗，心影大小正常，膈面光滑，肋膈角清晰。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。（四）病情评估与诊断根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，入院诊断为：1.慢性肾脏病3期（eGFR42ml/min·1.73㎡）；2.2型糖尿病；3.高血压2级（很高危组）；4.糖尿病肾病V期？5.低蛋白血症；6.高脂血症。病情评估：患者目前存在的主要问题包括：①肾小球滤过率下降，肾功能受损；②双下肢水肿，与低蛋白血症、水钠潴留有关；③乏力、食欲减退，与肾功能不全导致毒素蓄积、贫血有关；④血糖、血压控制尚未达标；⑤存在营养不良风险，白蛋白水平偏低；⑥对疾病认知不足，既往未重视肾功能异常，缺乏疾病管理知识。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留、低蛋白血症有关。2.营养失调：低于机体需要量与肾功能不全导致毒素蓄积引起食欲减退、蛋白质丢失有关。3.活动无耐力与贫血、毒素蓄积有关。4.有感染的危险与机体抵抗力下降、营养不良有关。5.知识缺乏与对慢性肾脏病的病因、x、治疗及自我管理知识不了解有关。6.焦虑与担心疾病x、预后不确定有关。7.潜在并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、心血管事件等。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：①患者双下肢水肿减轻，每日体重下降0.5-1kg，尿量维持在1000-1500ml/d；②患者乏力症状有所缓解，能耐受轻度活动；③患者食欲改善，进食量逐渐增加；④血糖控制在空腹6.0-7.0mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L，血压控制在130/80mmHg以下；⑤无感染及并发症发生；⑥患者对疾病有初步认识，能配合治疗护理。2.长期目标（出院3个月内）：①患者双下肢水肿消退，水钠平衡维持稳定；②营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上；③eGFR下降速度减缓或稳定；④血糖、血压控制达标，糖化血红蛋白控制在6.5%以下；⑤患者掌握慢性肾脏病自我管理知识和技能，能自觉遵守饮食、用药、复查等医嘱；⑥焦虑情绪缓解，积极面对疾病。（三）护理措施计划针对患者的护理诊断和目标，制定以下护理措施计划：①加强病情观察，密切监测生命体征、尿量、体重、水肿情况及实验室指标变化；②实施饮食护理，给予低盐、优质低蛋白、低脂、糖尿病饮食，控制水钠摄入；③做好用药护理，指导患者正确服用降糖、降压、利尿、改善肾功能等药物，观察药物疗效及不良反应；④提供休息与活动指导，根据患者耐力情况制定活动计划；⑤预防感染，加强基础护理，保持皮肤、口腔清洁；⑥开展健康教育，向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及自我管理方法；⑦给予心理护理，缓解患者焦虑情绪；⑧做好并发症的观察与预防护理。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测入院后建立护理记录单，密切监测患者生命体征，每4小时测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，重点关注血压变化，因为高血压是加重肾损害的重要因素。每日晨起空腹测量体重，精确至0.1kg，记录24小时出入量，尤其是尿量，观察尿液颜色、性状及浑浊度。每日评估双下肢水肿程度，用软尺测量膝关节以下腿围，记录水肿消退情况。定期复查实验室指标，入院第2天复查血肌酐、尿素氮、电解质、血糖等，之后根据病情每周复查1-2次血常规、血生化，每2周复查尿常规、尿ACR。观察患者乏力、食欲减退症状是否缓解，有无恶心呕吐、胸闷气促等不适。通过密切观察，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供依据。例如，入院第3天患者血压仍波动在135-145/82-88mmHg，汇报医生后，将缬沙坦胶囊剂量调整为160mgqd，调整后血压逐渐降至125-135/75-80mmHg。（二）饮食护理干预饮食护理是慢性肾脏病患者护理的重要环节，根据患者病情制定个体化饮食方案。①低盐饮食：每日食盐摄入量控制在3g以内，避免食用咸菜、腌制品、酱菜、罐头食品等高盐食物，烹饪时少放盐、酱油、味精等调味品，可用醋、葱、姜、蒜等提味。②优质低蛋白饮食：根据eGFR水平，给予0.8g/kg·d的蛋白质摄入，选择富含必需氨基酸的优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，避免植物蛋白含量高的食物，如豆类及豆制品。患者体重78kg，每日蛋白质摄入量约为62g，分配到三餐中，早餐1个鸡蛋（约6g蛋白质）、250ml牛奶（约8g蛋白质）；午餐瘦肉50g（约10g蛋白质）；晚餐鱼肉50g（约10g蛋白质），其余蛋白质由主食及其他食物提供。③低脂饮食：避免食用动物内脏、肥肉、油炸食品等高脂肪食物，选择植物油烹饪，每日脂肪摄入量控制在总热量的25%以下。④糖尿病饮食：控制总热量摄入，根据患者活动量及体重，每日总热量约为1800kcal，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例。碳水化合物选择粗粮，如燕麦、荞麦、玉米等，避免精制糖及含糖量高的水果、饮料。每日主食量控制在200-250g，分三餐食用，每餐主食量约70-80g。水果选择低糖分的，如苹果、梨、柚子等，在两餐之间食用，每次100g左右。⑤控制水的摄入：根据尿量及水肿情况调整饮水量，患者尿量维持在1000-1500ml/d，水肿未消退前，每日饮水量控制在尿量+500ml左右，避免大量饮水加重水肿。为了提高患者饮食依从性，责任护士每日与患者及家属沟通，了解饮食执行情况，及时给予指导和调整。例如，患者入院初期不习惯低盐饮食，觉得食物无味，食欲较差，责任护士向患者解释低盐饮食的重要性，并提供低盐饮食食谱示例，指导家属烹饪时采用清蒸、水煮等方式，增加食物风味。同时，每日评估患者食欲及进食量，记录饮食日记，根据患者进食情况调整蛋白质及热量分配。经过饮食干预，患者入院1周后食欲明显改善，进食量增加，水肿逐渐减轻。（三）用药护理干预患者用药种类较多，责任护士详细掌握患者所用药物的作用、用法、剂量、不良反应及注意事项，做好用药指导和观察。①降糖药物：患者原口服二甲双胍缓释片，因肾功能不全（eGFR＜45ml/min·1.73㎡），医生停用二甲双胍，改为胰岛素治疗，予门冬胰岛素30注射液，早12U、晚10U餐前皮下注射。责任护士向患者及家属讲解胰岛素的注射方法、部位选择（腹部、大腿外侧、上臂外侧）、注射部位轮换、胰岛素的储存方法（未开封的胰岛素冷藏保存，已开封的室温保存）及血糖监测方法。指导患者餐前30分钟监测血糖，根据血糖结果调整胰岛素剂量，避免发生低血糖。告知患者低血糖的症状（心慌、手抖、出冷汗、饥饿感等）及处理方法（立即进食含糖食物，如糖果、饼干等）。②降压药物：继续口服缬沙坦胶囊160mgqd，告知患者缬沙坦不仅能降低血压，还能减少尿蛋白、延缓肾损害，但可能引起头晕、乏力等不良反应，嘱咐患者服药后注意休息，避免突然改变体位，防止体位性低血压。③利尿药物：因患者双下肢水肿，医生予呋塞米片20mgqd口服，指导患者服药后观察尿量变化，注意有无电解质紊乱（如低钾血症）的症状，如肌肉无力、腹胀、心律失常等，定期复查血钾。④改善肾功能药物：予肾衰宁胶囊4粒tid口服，告知患者该药为中成药，具有益气健脾、活血化瘀、通腑泄浊的作用，饭后服用可减少胃肠道刺激。⑤降脂药物：予阿托伐他汀钙片20mgqn口服，指导患者服药期间注意有无肌肉疼痛、乏力等症状，定期复查肝功能及肌酸激酶。责任护士每日核对患者用药，确保按时按量服药，观察药物疗效及不良反应。入院第5天，患者出现轻微头晕，测血压120/70mmHg，考虑与缬沙坦剂量增加有关，告知患者卧床休息，避免剧烈活动，头晕症状逐渐缓解。患者使用胰岛素初期，出现一次餐前血糖3.8mmol/L，伴有轻微心慌、手抖，立即给予进食饼干2片，15分钟后复测血糖5.2mmol/L，症状缓解。责任护士及时与医生沟通，将早餐前胰岛素剂量调整为10U，之后血糖控制平稳，未再发生低血糖。（四）休息与活动护理干预患者入院时乏力明显，活动耐力下降，指导患者卧床休息，减少体力消耗。卧床期间协助患者进行床上活动，如踝泵运动、翻身等，防止下肢静脉血栓形成。根据患者乏力症状改善情况，逐渐增加活动量，制定循序渐进的活动计划：入院1-3天，以卧床休息为主，可在床上坐起、翻身；4-7天，可在床边站立、缓慢行走5-10分钟，每日2-3次；1周后，可在病房内行走15-20分钟，每日2-3次。活动过程中密切观察患者有无心慌、气短、乏力加重等不适，如有异常立即停止活动，卧床休息。同时，保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，创造安静、舒适的睡眠环境，避免噪音干扰。患者入院1周后，乏力症状明显缓解，可自行在病房内行走20分钟，无明显不适。（五）感染预防护理干预慢性肾脏病患者因营养不良、机体抵抗力下降，易发生感染，加强感染预防护理至关重要。①皮肤护理：患者双下肢水肿，皮肤弹性差，容易出现皮肤破损，每日用温水擦拭皮肤，尤其是水肿部位，保持皮肤清洁干燥。避免使用刺激性强的肥皂和沐浴露，穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。定时翻身，每2小时翻身一次，防止压疮发生。②口腔护理：每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免损伤口腔黏膜。观察口腔黏膜有无溃疡、感染等情况，如有异常及时处理。③呼吸道护理：指导患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，病房温度保持在22-24℃，湿度50-60%。④避免交叉感染：限制探视人员，减少人员流动，探视者需戴口罩、洗手后再接触患者。护士操作时严格执行无菌技术操作，避免医源性感染。经过护理，患者住院期间无皮肤感染、口腔感染、肺部感染等发生。（六）健康教育干预采用多种形式对患者及家属进行健康教育，提高患者疾病认知水平和自我管理能力。①疾病知识讲解：向患者及家属讲解慢性肾脏病的病因、病理生理过程、临床表现、x因素及预后，让患者了解控制血糖、血压对延缓肾损害的重要性。②饮食指导：发放低盐、优质低蛋白、糖尿病饮食手册，结合患者饮食情况进行具体指导，教会患者及家属如何计算每日蛋白质摄入量，如何选择食物种类。③用药指导：再次强调各类药物的作用、用法、剂量、不良反应及注意事项，教会患者胰岛素注射方法和血糖监测方法，指导患者正确记录用药日记和血糖监测结果。④复查指导：告知患者定期复查的重要性及复查项目，出院后每周复查血糖、血压，每2周复查血常规、血生化，每月复查尿常规、尿ACR，每3个月复查eGFR、腹部超声等，如有不适及时就诊。⑤生活方式指导：指导患者戒烟戒酒，保持规律作息，避免劳累和熬夜，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。保持心情舒畅，避免情绪波动过大。为了确保健康教育效果，责任护士采用提问、回示教等方式进行效果评价，患者及家属能正确回答疾病相关知识、饮食注意事项、药物用法等问题，患者能独立完成胰岛素注射和血糖监测操作。（七）心理护理干预患者因担心疾病x、需要长期治疗及饮食限制等，出现焦虑情绪，表现为精神萎靡、情绪低落、睡眠质量下降。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的内心感受，给予心理支持和安慰。向患者介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。与患者共同制定治疗护理计划，让患者参与到疾病管理中，增强其自我效能感。经过心理护理，患者焦虑情绪逐渐缓解，精神状态改善，能积极配合治疗护理。（八）并发症观察与预防护理干预密切观察患者有无高钾血症、代谢性酸中毒、心血管事件等并发症的迹象。①高钾血症：观察患者有无肌肉无力、麻木、心律失常等症状，定期复查血钾，指导患者避免食用高钾食物，如香蕉、橙子、土豆、蘑菇等。②代谢性酸中毒：观察患者有无呼吸深大、乏力、恶心呕吐等症状，定期复查血气分析，如有异常及时通知医生给予碳酸氢钠纠正。③心血管事件：观察患者有无胸闷、胸痛、心慌、气促等症状，定期监测血压、心率、心电图，控制血脂、血糖，预防心血管事件发生。住院期间患者未出现上述并发症。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过2周的治疗和护理，病情明显好转，达到预期护理目标。①体液过多：双下肢水肿消退，膝关节以下腿围较入院时减少3-，体重下降3.5kg，尿量维持在1200-1500ml/d。②营养失调：食欲明显改善，进食量增加，白蛋白水平升至34g/L，血红蛋白升至120g/L。③活动无耐力：乏力症状缓解，能自行在病房内行走30分钟，无明显不适。④血糖控制：空腹血糖波动在6.2-6.8mmol/L，餐后2小时血糖波动在7.8-9.0mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。⑤血压控制：血压稳定在125-135/75-80mmHg。⑥感染预防：住院期间无感染发生。⑦知识掌握：患者及家属能正确掌握疾病相关知识、饮食、用药、复查等注意事项，患者能独立完成胰岛素注射和血糖监测。⑧心理状态：焦虑情绪缓解，精神状态良好，能积极面对疾病。出院时复查血肌酐165μmol/L，尿素氮8.0mmol/L，eGFR46ml/min·1.73㎡，较入院时略有改善。（二）护理过程中的亮点1.个体化饮食护理：根据患者的eGFR水平、体重、血糖、血脂等情况，制定详细的个体化饮食方案，并通过饮食日记、定期评估等方式，及时调整饮食计划，提高了患者的饮食依从性，改善了患者的营养状况。2.精细化用药护理：针对患者用药种类多、易出现不良反应的特点，详细讲解药物知识，密切观察药物疗效及不良反应，及时与医生沟通调整药物剂量，确保用药安全有效，患者未发生严重药物不良反应。3.多元化健康教育：采用口头讲解、发放手册、提问回示教等多种形式进行健康教育，注重效果评价，确保患者及家属能真正掌握疾病管理知识和技能，为患者出院后的自我管理奠定了基础。（三）护理过程中存在的问题与不足1.饮食管理的细节有待加强：虽然制定了详细的饮食方案，但在实际执行过程中，患者家属在烹饪时对盐和蛋白质的摄入量控