肾性骨病的护理个案

肾性骨病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，58岁，因“维持性血液透析5年，全身骨痛伴活动受限1月余”于2025年3月10日入院。患者5年前因“慢性肾小球肾炎”x为“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”，开始规律维持性血液透析治疗，每周3次，每次4小时，血管通路为右颈内静脉长期导管。既往有高血压病史12年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”联合“缬沙坦80mgqd”降压治疗，血压控制在140-150/85-95mmHg；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，血糖控制欠佳，空腹血糖波动在8.0-10.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。患者已婚，育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者近1月无明显诱因出现全身骨痛，以腰背部、双膝关节及双下肢为主，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解，夜间痛明显，影响睡眠。近2周出现活动受限，行走需借助拐杖，上下楼梯困难。无发热、皮疹，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛。为进一步诊治收入院。入院时患者精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，二便正常，近1月体重下降3kg。（三）体格检查T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP150/90mmHg，身高170-，体重62kg，BMI21.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，右颈内静脉长期导管固定良好，*局部无红肿、渗液。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，腰背部压痛（+），叩击痛（+）。双膝关节肿胀，压痛（+），活动度受限，左膝关节活动范围0°-90°，右膝关节0°-80°。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可触及，皮温正常。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb85g/L，Hct25.5%，PLT210×10⁹/L。血生化：肌酐1120μmol/L，尿素氮28.5mmol/L，尿酸550μmol/L，白蛋白32g/L，总蛋白60g/L，钙2.0mmol/L，磷2.3mmol/L，钾5.2mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，葡萄糖9.5mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，总胆固醇5.6mmol/L。甲状旁腺激素（PTH）1200pg/mL。维生素D₂5ng/mL，维生素D₃10ng/mL，总维生素D15ng/mL。铁蛋白150ng/mL，转铁蛋白饱和度20%。2.影像学检查：腰椎DR片示：腰椎生理曲度变直，L3-L5椎体骨质密度减低，骨小梁稀疏，L4椎体压缩性骨折（轻度）。双膝关节DR片示：双膝关节间隙变窄，关节面骨质增生，软骨下骨硬化。腹部超声示：双肾萎缩，左肾大小7.0×3.0-，右肾大小6.8×2.8-，实质回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张。心脏超声示：左心室肥厚，室间隔厚度12mm，左室后壁厚度11mm，射血分数60%。3.骨密度检查：腰椎（L1-L4）骨密度T值-2.8，gu骨颈T值-2.5，提示中度骨质疏松。（五）诊断与病情分析1.诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、维持性血液透析状态、肾性骨病（继发性甲状旁腺功能亢进症型、骨质疏松症、腰椎压缩性骨折）、高血压3级（很高危组）、2型糖尿病、肾性贫血。2.病情分析：患者为长期维持性血液透析患者，肾功能严重受损，导致钙磷代谢紊乱，磷排泄障碍，血磷升高，血钙降低，刺激甲状旁腺增生，PTH分泌增加，引发继发性甲状旁腺功能亢进症。过高的PTH激活破骨细胞，加速骨吸收，导致骨质疏松，进而出现腰椎压缩性骨折及全身骨痛、活动受限。同时，患者存在高血压、糖尿病等基础疾病，进一步加重肾脏损害，影响钙磷代谢。肾性贫血也会导致患者体力下降，加重活动受限症状。目前患者血磷2.3mmol/L（正常范围0.81-1.45mmol/L）明显升高，血钙2.0mmol/L（正常范围2.11-2.52mmol/L）降低，PTH1200pg/mL（透析患者目标范围150-300pg/mL）显著升高，维生素D水平降低，影像学及骨密度检查支持肾性骨病诊断，病情较为严重，需积极干预。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肾性骨病导致的骨质疏松、腰椎压缩性骨折有关。2.活动无耐力：与贫血、骨痛、体力下降有关。3.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、蛋白质摄入不足、透析丢失有关。4.有受伤的危险：与骨质疏松、活动受限、血压波动有关。5.睡眠形态紊乱：与骨痛、精神焦虑有关。6.知识缺乏：与对肾性骨病的病因、治疗及自我管理知识不了解有关。7.潜在并发症：高钾血症、心血管事件、骨折加重、导管感染。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）由入院时的7分降至3分以下，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达6-8小时。2.患者活动耐力逐渐提高，可独立完成日常活动，如自行行走、洗漱、进食等，无需借助拐杖。3.患者营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上，体重稳定或略有增加。4.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。5.患者及家属掌握肾性骨病的相关知识，能够积极配合治疗和护理，自我管理能力提高。6.患者并发症得到有效预防和控制，血磷、血钙、PTH水平逐渐趋于目标范围，血压、血糖控制平稳。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）每日定时评估患者疼痛程度，分别于晨起、午餐后、睡前各评估1次，并记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。入院时患者VAS评分为7分，夜间疼痛明显，影响睡眠。2.药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药止痛，考虑到患者肾功能不全，选用对肾脏影响较小的塞来昔布胶囊200mgbid口服，同时告知患者药物可能出现的不良反应，如胃肠道不适，观察用药后疼痛缓解情况及有无不良反应发生。用药3天后，患者VAS评分降至5分，夜间疼痛有所减轻，睡眠时长由原来的3-4小时延长至5-6小时。3.非药物止痛：（1）体位护理：协助患者采取舒适的体位，避免长时间站立或久坐，卧床时可在腰背部垫软枕，减轻腰椎压力。（2）*局部热敷：对于腰背部及双膝关节疼痛部位，给予热水袋热敷，温度控制在50-60℃，每次15-20分钟，每日2次，注意防止烫伤。（3）放松疗法：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次10-15分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，减轻疼痛感知。（4）分散注意力：鼓励患者听舒缓的音乐、看报纸、与家属聊天等，分散对疼痛的注意力。4.病因治疗配合：积极配合医生进行肾性骨病的病因治疗，如控制血磷、纠正低钙、降低PTH等，从根本上缓解骨痛。遵医嘱给予碳酸钙D3片1.5gtid口服，于餐中服用，促进磷的结合；骨化三醇胶丸0.5μgqd口服，抑制甲状旁腺增生，降低PTH水平；同时调整血液透析方案，采用高通量透析器，增加磷的清除，每周透析3次，每次4小时。（二）活动指导与安全护理1.活动评估：评估患者的活动能力，入院时患者行走需借助拐杖，上下楼梯困难，日常生活活动能力（ADL）评分为50分，属于中度依赖。2.循序渐进活动：根据患者的病情和体力状况，制定个性化的活动计划。（1）卧床期间：指导患者进行床上踝泵运动、直腿抬高运动，每个动作重复10-15次，每日3次，防止下肢静脉血栓形成，增强下肢肌肉力量。（2）床边活动：病情稳定后，协助患者床边坐起，每次5-10分钟，逐渐延长时间，每日2-3次；然后协助患者床边站立，扶床沿行走，每次10-15分钟，每日2次。（3）室内活动：患者体力逐渐恢复后，指导其在室内缓慢行走，无需借助拐杖，每次15-20分钟，每日2-3次，逐渐增加活动量和活动时间。3.安全防护：（1）环境改造：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物；病床加床档，防止患者坠床；卫生间安装扶手，放置防滑垫。（2）体位改变：指导患者改变体位时动作缓慢，如起床时先平卧30秒，再坐起30秒，然后站立30秒，无头晕不适再行走，防止体位性低血压。（3）陪同护理：患者活动时需有家属或护士陪同，确保患者安全，防止跌倒。（4）辅助器具：在患者活动能力未完全恢复前，必要时仍需借助拐杖，确保行走稳定。4.病情观察：观察患者活动过程中的反应，如有无头晕、心慌、气促、骨痛加重等情况，如有异常立即停止活动，卧床休息，并及时报告医生。经过2周的活动指导和训练，患者ADL评分升至70分，可独立在室内行走，无需借助拐杖，上下楼梯需少量协助。（三）营养支持护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，患者食欲下降，近1月体重下降3kg，白蛋白32g/L，SGA评分为B级，属于中度营养不良。2.饮食指导：（1）优质蛋白质摄入：根据患者的体重和透析情况，给予优质蛋白质饮食，推荐摄入量为1.0-1.2g/（kg·d），如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，避免植物蛋白摄入过多，减轻肾脏负担。（2）磷的控制：指导患者严格限制高磷食物摄入，如动物内脏、坚果、奶制品、豆制品、碳酸饮料等，每日磷摄入量控制在800mg以下。（3）钙的补充：在限制高磷食物的同时，适当增加含钙丰富的食物，如绿叶蔬菜（菠菜除外，因含草酸较多影响钙吸收）、小鱼干等，配合碳酸钙D3片的服用，纠正低钙血症。（4）热量摄入：保证充足的热量摄入，每日热量为30-35kcal/（kg·d），以维持理想体重，防止蛋白质分解。（5）维生素与矿物质补充：鼓励患者多吃新鲜蔬菜水果，补充维生素C、维生素B族等，必要时遵医嘱给予维生素制剂。（6）糖尿病饮食：结合患者2型糖尿病病史，给予糖尿病饮食，控制总热量摄入，合理分配三餐，避免高糖食物，监测血糖变化。3.饮食护理措施：（1）制定饮食计划：根据患者的饮食喜好和营养需求，与营养师共同制定详细的饮食计划，每日三餐定时定量。（2）食物烹饪：采用清淡、易消化的烹饪方法，如蒸、煮、炖、烩等，避免油炸、烧烤，减少盐和油的摄入。（3）食欲改善：为患者创造良好的进食环境，保持病房整洁、安静，食物色香味俱全，增进患者食欲。鼓励患者少量多餐，如食欲差，可在两餐之间加餐，如牛奶、水果等。（4）营养监测：每周监测患者体重变化，每2周复查血常规、血生化，观察白蛋白、血红蛋白等营养指标的变化。经过3周的营养支持护理，患者食欲明显改善，体重增加1kg，白蛋白升至34g/L。（四）睡眠改善护理1.睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评估患者睡眠质量，入院时PSQI评分为15分，属于睡眠障碍。2.睡眠环境优化：保持病房安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%；减少病房内不必要的噪音和干扰，护士操作尽量集中进行，避免夜间频繁打扰患者。3.睡眠习惯调整：指导患者建立良好的睡眠习惯，每日固定作息时间，早睡早起，避免白天长时间卧床睡觉；睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免吸烟；睡前可温水泡脚、听舒缓音乐，放松身心，促进睡眠。4.疼痛控制与情绪疏导：积极控制患者骨痛症状，如睡前给予热敷疼痛部位、遵医嘱服用止痛药，减轻疼痛对睡眠的影响；与患者进行沟通交流，了解其内心感受，给予心理支持，缓解焦虑情绪，帮助患者树立积极乐观的心态。经过护理干预后，患者PSQI评分降至8分，睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间达6-7小时。（五）健康教育1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解肾性骨病的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者了解疾病的发生发展过程，认识到积极治疗和自我管理的重要性。发放肾性骨病健康教育手册，供患者及家属随时查阅。2.用药指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如碳酸钙D3片需餐中服用，以促进磷的结合；骨化三醇胶丸可能引起高钙血症，需定期监测血钙；降压药、降糖药需按时服用，不可自行增减剂量或停药。指导患者正确服药，养成按时服药的习惯。3.透析相关护理：向患者强调规律血液透析的重要性，不可随意减少透析次数或缩短透析时间；指导患者做好血管通路的自我护理，保持导管*局部清洁干燥，避免感染，观察导管有无红肿、渗液，如有异常及时就医。4.饮食与活动指导：再次强化饮食管理知识，让患者及家属掌握高磷、高钙食物的种类，能够合理安排每日饮食；指导患者坚持适当的活动，根据自身情况调整活动量，避免剧烈运动和过度劳累，防止骨折。5.自我监测与随访：指导患者学会监测血压、血糖，每日定时测量并记录；告知患者定期复查的项目和时间，如血常规、血生化、PTH、骨密度等，一般每月复查1次血生化和PTH，每半年复查1次骨密度。如有骨痛加重、活动受限、头晕、心慌等不适，及时就医。（六）并发症预防与护理1.高钾血症预防与护理：患者肾功能不全，排钾能力下降，易发生高钾血症。指导患者限制高钾食物摄入，如香蕉、橙子、土豆、蘑菇、绿叶蔬菜等；遵医嘱定期监测血钾水平，入院时血钾5.2mmol/L，给予聚苯乙烯磺酸钠散15gtid口服，促进钾的排泄。透析时采用低钾透析液，每次透析前、后监测血钾变化。观察患者有无肌无力、心律失常等高钾血症表现，如有异常及时报告医生处理。2.心血管事件预防与护理：患者有高血压、糖尿病病史，长期透析，心血管事件风险较高。密切监测患者血压、心率变化，每日定时测量血压4次，遵医嘱调整降压药物，将血压控制在130-140/80-85mmHg；监测血糖变化，根据血糖情况调整降糖药物剂量，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下。指导患者低盐低脂饮食，适当活动，保持情绪稳定。观察患者有无胸痛、胸闷、头晕、心慌等心血管症状，如有异常及时行心电图、心肌酶谱等检查，明确诊断并处理。3.骨折加重预防与护理：患者存在骨质疏松和腰椎压缩性骨折，需注意防止骨折加重。避免患者剧烈运动、负重、弯腰搬重物等；协助患者翻身时动作轻柔，避免用力过猛；指导患者正确的翻身、坐起、站立姿势，保护脊柱。定期复查腰椎DR片，观察骨折愈合情况。4.导管感染预防与护理：右颈内静脉长期导管是患者透析的生命线，预防导管感染至关重要。严格执行无菌操作，每次透析前后对导管口进行消毒，更换敷料，观察导管*局部有无红肿、渗液、疼痛等感染迹象。指导患者保持导管*局部清洁干燥，避免抓挠，洗澡时采用淋浴，并用防水敷料保护导管。如出现导管感染迹象，及时遵医嘱给予抗生素治疗，必要时更换导管。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院3周后，病情明显好转，各项护理目标基本达成。具体表现为：1.疼痛缓解：VAS评分由7分降至2分，夜间疼痛消失，睡眠质量良好，每晚睡眠时间达7-8小时。2.活动能力提高：可独立完成日常活动，如自行行走、洗漱、进食、上下楼梯等，无需借助拐杖，ADL评分升至90分，属于轻度依赖。3.营养状况改善：食欲恢复正常，体重增加2kg，白蛋白升至35g/L，血红蛋白升至95g/L。4.安全状况：住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。5.知识掌握程度：患者及家属能够正确说出肾性骨病的病因、饮食注意事项、用药方法及自我监测内容，掌握了血管通路的自我护理方法。6.实验室指标：血磷降至1.6mmol/L，血钙升至2.2mmol/L，PTH降至800pg/mL，血钾降至4.8mmol/L，血压控制在135-145/80-85mmHg，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L。（二）护理过程中的亮点1.疼痛管理个性化：根据患者的疼痛特点，采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，针对性地给予塞来昔布胶囊口服、*局部热敷、放松疗法等，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.活动指导循序渐进：制定了从床上活动到床边活动再到室内活动的个性化活动计划，根据患者的体力恢复情况逐渐增加活动量，既保证了患者的安全，又促进了患者活动能力的恢复。3.营养支持精细化：与营养师共同制定详细的饮食计划，结合患者的糖尿病、肾性骨病等病情，严格控制磷、钾的摄入，保证优质蛋白质和热量的供给，同时采用多种措施改善患者食欲，使患者的营养状况得到明显改善。4.健康教育多样化：采用口头讲解、发放手册、示范操作等多种方式对患者及家属进行健康教育，提高了患者的学习兴趣和知识掌握程度，为患者出院后的自我管理奠定了良好基础。（三）护理过程中存在的问题1.疼痛评估不够及时：虽然每日定时评估患者疼痛程度，但在患者疼痛突然加重时，未能做到及时评估和处理，导致患者短暂不适。2.饮食依从性有待提高：患者在住院初期，对高磷食物的限制存在一定困难，偶尔会食用一些高磷零食，如坚果，影响了血磷的控制效果。3.心理护理不够深入：在护理过程中，更多地关注患者的生理症状改善，对患者因疾病导致的焦虑、抑郁等心理问题关注不够，心理疏导的方法和力度有待加强。4.出院随访计划不够完善：虽然告知患者定期复查的