肾炎性肿物的护理个案

肾炎性肿物的护理个案肾炎性肿物是临床较为少见的肾脏疾病表现形式，多由肾脏慢性炎症刺激导致组织增生形成，其护理需结合患者的病情特点、实验室指标及身心状态制定个性化方案。本次护理个案以患者张某为例，通过对其诊疗过程的全面护理干预，总结肾炎性肿物患者的护理要点，为临床护理工作提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，58岁，退休工人，因“反复腰痛3月余，加重伴乏力1周”于2025年7月15日入院。患者3个月前无明显诱因出现腰部钝痛，以右侧为主，休息后可缓解，未予重视。1周前腰痛症状加重，呈持续性胀痛，伴全身乏力、食欲减退，偶有恶心，无呕吐、发热、尿频尿急尿痛等症状。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行腹部超声检查提示：右肾中下极可见一大小约3.5-×4.0-的低回声肿物，边界欠清，内部回声不均匀，考虑肾炎性肿物可能。门诊以“右肾占位性病变（肾炎性肿物？）”收入肾内科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。已婚，配偶及子女体健，家庭关系和睦，经济条件良好。（二）入院时身体评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高172-，体重68kg，体重x（BMI）22.9kg/m²。患者神志清楚，精神萎靡，面色略显苍白，营养中等，自动体位，查体合作。2.皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可，未见水肿。3.颈部及淋巴结：颈部柔软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，浅表淋巴结未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。右上腹及右腰部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。6.脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，活动自如，右侧腰部叩击痛阳性（+），左侧腰部叩击痛阴性。四肢无畸形，关节活动正常，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查评估1.实验室检查：（1）血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例28.3%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L（正常参考值：男性120-160g/L），血小板计数210×10⁹/L。提示轻度贫血。（2）尿常规：尿蛋白（+），尿红细胞15-20个/HPF（正常参考值：0-5个/HPF），尿白细胞2-3个/HPF，尿比重1.015，尿pH值6.5。（3）肾功能：血肌酐135μmol/L（正常参考值：男性53-106μmol/L），血尿素氮7.2mmol/L（正常参考值：3.1-8.0mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）58ml/min·1.73m²（正常参考值：≥90ml/min·1.73m²），提示肾功能轻度受损。（4）电解质及血糖：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，均在正常范围内。（5）炎症指标：C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常参考值：0-10mg/L），血沉（ESR）35mm/h（正常参考值：男性0-15mm/h），提示存在轻度炎症反应。（6）肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）2.5ng/ml，癌胚抗原（CEA）1.8ng/ml，糖类抗原125（CA125）15U/ml，均在正常范围内，初步排除恶性肿瘤可能。2.影像学检查：（1）腹部超声：右肾大小约11.5-×5.5-×5.0-，左肾大小约10.8-×5.2-×4.8-。右肾中下极可见一大小约3.5-×4.0-的低回声肿物，边界欠清，内部回声不均匀，CDFI示肿物内部可见少量血流信号。左肾未见明显异常，双侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，内未见异常回声。（2）肾脏增强CT：右肾中下极见类圆形软组织密度灶，大小约3.6-×4.1-，边界欠清，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度逐渐下降，强化方式符合肾炎性肿物表现。双肾周脂肪间隙清晰，未见肿大淋巴结，腹腔内未见积液。（3）肾脏MRI：右肾中下极病灶T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，DWI未见明显弥散受限，增强扫描强化特点与CT一致，进一步支持肾炎性肿物诊断。（四）心理社会评估患者因腰部疼痛加重且被告知肾脏存在肿物，担心肿物为恶性肿瘤，出现明显的焦虑情绪，表现为入睡困难、反复向医护人员询问病情及预后。患者对肾炎性肿物疾病知识缺乏，担心治疗效果及治疗后肾功能恢复情况。家属对患者病情较为关心，但同样对疾病认知不足，存在一定的担忧。患者家庭经济条件良好，能够承担治疗费用，社会支持系统完善。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与肾脏肿物压迫周围组织及炎症刺激有关。2.焦虑：与对疾病性质及预后不确定、担心治疗效果有关。3.知识缺乏：与对肾炎性肿物的疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。4.潜在并发症：肾功能进一步受损、感染、出血。5.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、疾病消耗有关。（二）护理目标1.患者腰部疼痛症状得到缓解，疼痛评分控制在3分以下（采用NRS疼痛评分法）。2.患者焦虑情绪得到改善，能够主动表达内心感受，睡眠质量提高，入睡时间缩短至30分钟以内。3.患者及家属能够掌握肾炎性肿物的相关疾病知识、治疗方案及自我护理要点，能够正确回答相关问题。4.患者住院期间未发生肾功能进一步受损、感染、出血等并发症，各项实验室指标趋于稳定或改善。5.患者食欲改善，营养状况得到维持或改善，血红蛋白水平较入院时有所上升。（三）护理措施计划针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施计划：1.疼痛护理：密切观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予镇痛药物，指导患者采取舒适体位，进行放松训练，避免剧烈活动加重疼痛。2.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，向患者及家属详细讲解疾病相关知识、治疗方案及预后情况，列举成功案例，增强患者治疗信心，必要时请心理医生会诊。3.健康宣教：通过口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍肾炎性肿物的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则、护理要点及注意事项，指导患者正确服用药物，定期复查。4.并发症预防与护理：密切监测患者肾功能、尿常规、血常规、炎症指标等实验室指标变化；严格遵医嘱使用药物，避免使用肾毒性药物；保持患者皮肤清洁，加强口腔护理，预防感染；观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜出血、血尿等，及时发现并处理。5.营养支持护理：评估患者营养状况，根据患者口味及病情制定个性化饮食计划，指导患者进食高热量、高蛋白、易消化的食物，必要时遵医嘱给予营养制剂补充营养。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预患者入院时主诉右侧腰部持续性胀痛，NRS疼痛评分为6分。护理人员首先为患者建立疼痛评估表，每4小时评估一次疼痛程度并记录。指导患者采取左侧卧位或屈膝卧位，以减轻肾脏肿物对周围组织的压迫，缓解疼痛。向患者讲解放松训练方法，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每日早晚各指导患者进行一次，每次15-20分钟。同时，遵医嘱给予“布洛芬缓释胶囊0.3gpobid”镇痛治疗，用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应。用药1小时后复查NRS疼痛评分降至4分，4小时后降至3分。住院第3天，患者疼痛症状明显缓解，NRS疼痛评分稳定在2-3分，遵医嘱将布洛芬缓释胶囊调整为0.3gpoqd。住院期间，患者未出现剧烈疼痛，疼痛控制效果良好。（二）心理护理干预入院初期，患者因担心肿物性质，表现为焦虑不安，夜间入睡困难，平均入睡时间约1小时。护理人员每日主动与患者沟通交流不少于2次，每次30分钟左右，耐心倾听患者的担忧和顾虑。向患者及家属详细讲解肾炎性肿物的疾病特点，说明该疾病多为良性病变，通过积极治疗后预后良好，并展示患者的影像学检查报告及肿瘤标志物检查结果，正明目前无恶性肿瘤证据。同时，邀请同病房病情好转的患者与张某交流，分享治疗经验，增强其治疗信心。为患者创造安静舒适的睡眠环境，指导患者睡前用温水泡脚、听轻音乐，必要时遵医嘱给予“艾司唑仑片1mgpoqn”助眠治疗。经过3天的心理干预及助眠治疗，患者焦虑情绪明显改善，夜间入睡时间缩短至20-30分钟，能够主动与医护人员交流病情，积极配合治疗。住院第7天，患者焦虑情绪基本缓解，停用艾司唑仑片后睡眠质量仍保持良好。（三）健康宣教干预护理人员根据患者及家属的文化程度和接受能力，制定了个性化的健康宣教计划。入院第2天，向患者及家属发放肾炎性肿物疾病宣传手册，通过PPT形式讲解疾病的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则。入院第3天，针对患者的治疗方案（保守治疗，给予抗炎、改善肾功能等药物），详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。告知患者高血压病史对肾脏疾病的影响，强调严格控制血压的重要性，指导患者正确测量血压，每日早晚各测量一次并记录。入院第5天，向患者及家属讲解饮食护理要点，指导患者低盐、低脂、优质蛋白饮食，避免食用辛辣刺激性食物，戒烟限酒。入院第7天，进行健康宣教效果评价，患者及家属能够正确回答肾炎性肿物的常见临床表现、治疗原则及饮食注意事项，对所用药物的作用及不良反应也基本掌握，健康宣教达到预期效果。（四）并发症预防与护理干预1.肾功能监测与保护：每日监测患者尿量、尿色变化，记录24小时出入量。每周复查肾功能、尿常规2次，密切观察血肌酐、血尿素氮、尿蛋白及尿红细胞变化情况。遵医嘱给予“肾衰宁胶囊4粒potid”改善肾功能，“黄葵胶囊5粒potid”减少尿蛋白。严格避免使用肾毒性药物，如庆大霉素、阿米ka星等。患者住院期间尿量维持在1500-2000ml/d，尿色逐渐由深黄色转为淡黄色。住院第7天复查肾功能：血肌酐128μmol/L，血尿素氮6.8mmol/L，eGFR62ml/min·1.73m²，较入院时有所改善；尿常规：尿蛋白（±），尿红细胞8-10个/HPF，较入院时明显减少。2.感染预防：保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。加强患者皮肤护理，指导患者每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥，勤换内衣裤。加强口腔护理，指导患者饭后漱口，每日早晚刷牙，必要时给予口腔护理液漱口。密切观察患者体温变化，每4小时测量一次体温，患者住院期间体温一直维持在36.5-37.0℃，未发生感染症状。3.出血预防：密切观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，有无肉眼血尿、黑便等出血症状。指导患者避免剧烈活动，防止外伤，刷牙时使用软毛牙刷，避免用力过猛。遵医嘱定期复查血常规及凝血功能，患者住院期间血小板计数及凝血功能均正常，未出现出血倾向。（五）营养支持护理干预入院时患者食欲减退，每日进食量约为平时的1/2。护理人员评估患者营养状况后，与营养师共同制定饮食计划。指导患者进食高热量、高蛋白、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶、豆制品等，同时保证新鲜蔬菜和水果的摄入，以补充维生素和膳食纤维。为患者制定每日饮食食谱，如早餐：小米粥、鸡蛋、馒头；午餐：米饭、清蒸鱼、炒时蔬；晚餐：面条、瘦肉末、豆腐汤。鼓励患者少食多餐，避免暴饮暴食。对于患者不爱吃的食物，及时与食堂沟通调整。住院第5天，患者食欲明显改善，每日进食量恢复至平时的3/4。住院第10天复查血常规：血红蛋白122g/L，较入院时上升7g/L，营养状况得到改善。（六）用药护理干预患者住院期间用药种类较多，包括降压药、镇痛药、改善肾功能药、减少尿蛋白药等。护理人员为患者建立用药清单，详细记录药物名称、剂量、用法、给药时间及注意事项。每日定时提醒患者服药，确保患者按时按量服药。用药后密切观察患者有无药物不良反应，如服用布洛芬缓释胶囊后观察有无胃肠道不适，服用肾衰宁胶囊后观察有无腹泻等。患者住院期间未出现明显药物不良反应，用药安全有效。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院治疗14天后，病情明显好转，达到预期护理目标：1.疼痛控制：右侧腰部疼痛基本缓解，NRS疼痛评分稳定在1-2分。2.心理状态：焦虑情绪完全缓解，睡眠质量良好，能够积极乐观地面对疾病。3.知识掌握：患者及家属能够熟练掌握肾炎性肿物的相关疾病知识、治疗方案及自我护理要点，能够正确服用药物并监测血压。4.并发症预防：住院期间未发生肾功能进一步受损、感染、出血等并发症，各项实验室指标均较入院时改善，如血肌酐120μmol/L，血尿素氮6.5mmol/L，eGFR65ml/min·1.73m²，血红蛋白125g/L，尿蛋白（-），尿红细胞5-8个/HPF。5.营养状况：食欲恢复正常，营养状况良好，体重较入院时增加1kg。患者于2025年7月29日出院，出院时医嘱：继续规律服用硝苯地平缓释片、肾衰宁胶囊、黄葵胶囊；低盐低脂优质蛋白饮食，戒烟限酒；避免剧烈活动，适当休息；每周复查尿常规，每月复查肾功能；如有腰痛加重、血尿、发热等不适症状，及时就诊。（二）护理亮点与经验1.个性化疼痛护理：针对患者疼痛特点，采取药物镇痛与非药物镇痛相结合的方式，如指导患者采取舒适体位、进行放松训练等，有效缓解了患者的疼痛症状，减少了镇痛药物的用量。2.多维度心理干预：通过沟通交流、疾病知识讲解、成功案例分享、睡眠指导等多维度心理干预措施，有效改善了患者的焦虑情绪，增强了患者的治疗信心，为患者积极配合治疗奠定了良好的心理基础。3.系统化健康宣教：根据患者及家属的接受能力，制定系统化的健康宣教计划，采用多种宣教方式，分阶段进行健康宣教，并及时进行效果评价，确保患者及家属能够真正掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力。4.精细化并发症预防：密切监测患者各项实验室指标变化，严格遵医嘱使用药物，加强基础护理，从多个方面预防并发症的发生，确保患者住院期间安全无并发症。（三）护理不足与改进措施1.护理不足：（1）对患者出院后的延续性护理规划不够详细，如未制定具体的家庭康复训练计划，对患者出院后的饮食调整指导不够具体。（2）在健康宣教过程中，对患者的个体差异考虑不够充分，如未根据患者的吸烟饮酒史制定更具针对性的戒烟限酒指导方案。（3）对肾炎性肿物疾病的最新护理x了解不够深