肾盂膀胱恶性肿瘤的护理个案

肾盂膀胱恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，退休工人，因“间歇性肉眼血尿3个月，加重伴右侧腰背部胀痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟40年，每日约20支，未戒烟；饮酒30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒5年。已婚，育有1子1女，子女均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，患者及家属对疾病认知程度一般，治疗依从性尚可。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈间歇性，为全程血尿，无血凝块，无尿频、尿急、尿痛，无腰背部疼痛，未予重视。1周前上述血尿症状加重，出现持续性肉眼血尿，伴右侧腰背部胀痛，呈隐痛，无放射痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻。遂至当地医院就诊，查尿常规：红细胞（++++），白细胞（-），尿蛋白（+）；泌尿系超声提示：右侧肾盂内可见一大小约3.5-×2.8-的低回声结节，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，右侧肾盂轻度扩张积液；膀胱内可见多个大小不等的高回声结节，最大约1.5-×1.2-，形态不规则，基底较宽。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“右侧肾盂占位性病变、膀胱占位性病变”收入我科。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便如常，体重近1个月下降约3kg。（三）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：145/85mmHg，身高172-，体重65kg，BMI：21.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。右侧肾区轻度叩击痛，左侧肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆及压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10⁹/L；尿常规：红细胞（++++），白细胞（-），尿蛋白（+），尿糖（±）；肾功能：血肌酐88μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸360μmol/L；空腹血糖7.2mmol/L；糖化血红蛋白6.8%；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）3.0ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）25U/ml。2.影像学检查：泌尿系CT平扫+增强：右侧肾盂内可见一大小约3.8-×3.0-的软组织密度肿块，边界不清，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度下降，右侧肾盂肾盏扩张积液，右侧输尿管上段轻度扩张；膀胱壁增厚，膀胱内可见多个软组织密度结节，最大约1.6-×1.3-，增强扫描明显强化，基底较宽，与膀胱壁分界不清；双侧肾周脂肪间隙清晰，未见明显肿大淋巴结。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常。3.内镜检查：膀胱镜检查：膀胱内可见多个散在的乳头状肿物，位于膀胱三角区及侧壁，最大约1.5-×1.2-，表面黏膜充血水肿，取3块组织送病理检查；右侧输尿管口未见明显异常，逆行肾盂造影提示右侧肾盂内充盈缺损，形态不规则。4.病理检查：膀胱肿物病理活检提示：高级别尿路上皮癌，伴*局部浸润。（五）疾病诊断与分期根据患者的临床表现、辅助检查及病理结果，目前诊断为：1.右侧肾盂高级别尿路上皮癌（cT2N0M0）；2.膀胱高级别尿路上皮癌（多发，cT1N0M0）；3.高血压2级（很高危组）；4.2型糖尿病。（六）心理社会评估患者得知自己患有恶性肿瘤后，出现明显的焦虑情绪，表现为夜间睡眠差，食欲下降，反复向医护人员询问病情及治疗预后，担心手术风险及术后恢复情况。家属对患者十分关心，但也存在焦虑和担忧，希望得到专业的护理指导和心理支持。患者家庭经济状况良好，能够承担治疗费用，但对疾病的治疗过程和护理要点了解较少，需要加强健康宣教。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心疾病预后、手术风险及治疗效果有关。2.有感染的危险：与手术创伤、留置导尿管、机体抵抗力下降有关。3.潜在并发症：出血、尿漏、深静脉血栓形成、肾功能损害、血糖及血压异常波动。4.营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、食欲下降、手术创伤有关。5.疼痛：与肿瘤压迫、手术创伤有关。6.知识缺乏：与对肾盂膀胱恶性肿瘤的治疗、护理及康复知识不了解有关。7.自我形象紊乱：与手术切除肾脏、留置导尿管或尿流改道术有关（若实施）。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能够积极配合治疗和护理。2.患者住院期间无感染发生，体温、血常规及尿常规等指标正常。3.患者术后未发生出血、尿漏、深静脉血栓形成等并发症，或并发症得到及时发现和处理。4.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白等营养指标在正常范围内。5.患者疼痛程度减轻或消失，疼痛评分≤3分。6.患者及家属掌握肾盂膀胱恶性肿瘤的治疗、护理及康复知识，能够正确进行自我护理。7.患者能够接受疾病及手术带来的身体改变，自我形象紊乱得到改善。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者入院后因担心疾病预后及手术风险，出现明显焦虑情绪。责任护士主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其内心感受，向患者详细介绍疾病的相关知识、治疗方案及手术的必要性和安全性，展示成功病例，增强患者治疗信心。同时，指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧缓解焦虑情绪。每日评估患者焦虑程度，及时调整心理护理措施。经过护理，患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合各项检查和治疗。2.病情观察与护理：密切观察患者血尿情况，记录血尿的颜色、量及性质，监测生命体征变化，尤其是血压和血糖。遵医嘱给予止血药物（氨甲环酸0.5givgttqd），保持静脉通路通畅。指导患者卧床休息，避免剧烈活动，防止加重出血。监测患者肾功能、电解质、血糖等指标，根据血糖结果调整降糖药物剂量，确保术前血糖控制在理想范围（空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L）。每日监测血压4次，根据血压变化调整降压药物，使血压控制在140/90mmHg以下。3.营养支持：评估患者营养状况，患者近1个月体重下降3kg，食欲稍差，给予营养支持护理。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等，少量多餐。对于食欲差的患者，遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mgpoqd增进食欲。定期监测患者体重、血清白蛋白等营养指标，及时调整营养方案。经过术前护理，患者体重无进一步下降，血清白蛋白维持在35g/L以上。4.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部CT等，确保检查结果正常，无手术禁忌证。术前1日给予患者皮肤准备，范围包括右侧腰背部、下腹部及会阴部，剃除毛发，清洁皮肤。术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道，防止术后腹胀及感染。术前8小时禁食、4小时禁饮，遵医嘱术前晚给予地西泮片5mgpo助眠。术前30分钟遵医嘱给予抗生素（头孢曲松钠2.0givgtt）预防感染，留置导尿管，妥善固定。5.健康宣教：向患者及家属介绍术前注意事项，如禁食禁饮时间、术前用药目的等；讲解术后体位、饮食、活动等相关知识，指导患者进行术后有效咳嗽、咳痰及床上翻身、四肢活动的训练，预防术后肺部感染及深静脉血栓形成。（二）术后护理患者于2025年3月15日在全麻下行“腹腔镜下右侧肾盂癌根治术+膀胱部分切除术+盆腔淋巴结清扫术”，手术历时4小时，术中出血约300ml，输注红细胞悬液2单位，手术顺利。术后带气管插管返回ICU，给予呼吸机辅助呼吸，术后6小时拔除气管插管，生命体征平稳后转回普通病房。术后带回右侧肾周引流管1根、膀胱造瘘管1根、导尿管1根、腹腔引流管1根及静脉输液通路。1.生命体征监测：术后返回病房后，给予心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度变化，每30分钟监测1次，平稳后改为每1小时监测1次，24小时后改为每4小时监测1次。患者术后体温波动在36.5-37.8℃，术后第2天体温升至38.2℃，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴），并复查血常规，结果提示白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，考虑为术后吸收热，继续观察，未给予抗生素调整。术后血压维持在130-145/80-90mmHg，血糖波动在6.8-8.5mmol/L，遵医嘱继续给予硝苯地平缓释片及二甲双胍缓释片口服，血糖血压控制尚可。2.引流管护理：术后妥善固定各引流管，标明引流管名称及放置日期，防止扭曲、受压、脱落。观察并记录各引流液的颜色、量及性质：右侧肾周引流管术后第1天引流出暗红色血性液体约200ml，第2天减少至50ml，颜色变淡，术后第5天引流量少于10ml，遵医嘱拔除；膀胱造瘘管引流出淡黄色尿液，术后第1天尿量约800ml，之后逐渐增加至1500-2000ml/天，保持引流通畅，定期挤压引流管，防止血块堵塞；导尿管引流出淡黄色尿液，与膀胱造瘘管引流量之和正常；腹腔引流管术后第1天引流出淡红色液体约100ml，第3天引流量少于20ml，遵医嘱拔除。每日更换引流袋，严格执行无菌操作，观察引流管口周围皮肤有无红肿、渗液，定期消毒引流管口，防止感染。3.伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后第3天换药时见切口敷料有少量淡红色渗液，给予更换敷料，消毒切口周围皮肤，无红肿及异味。术后第7天切口拆线，切口愈合良好，无感染及裂开。4.疼痛护理：患者术后出现手术切口及腰背部疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛程度，术后第1天疼痛评分6分，遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mgimq6h止痛治疗，用药后疼痛评分降至3分以下。术后第3天患者疼痛明显减轻，疼痛评分2分，停用止痛药物，指导患者采用深呼吸、转移注意力等方法缓解疼痛。5.并发症的预防与护理：（1）出血：密切观察患者生命体征、引流液颜色及量变化，若出现引流液颜色鲜红、量突然增多，血压下降、脉搏增快等出血表现，及时报告医生处理。术后遵医嘱给予止血药物（氨甲环酸0.5givgttqd），维持静脉通路通畅，备好急救药品及物品。患者术后未出现明显出血并发症。（2）感染：保持切口敷料清洁干燥，定期更换引流袋，严格无菌操作。监测患者体温、血常规及尿常规变化，遵医嘱给予抗生素（头孢曲松钠2.0givgttqd）抗感染治疗，共使用5天。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，冲洗尿路，预防尿路感染。患者术后体温逐渐恢复正常，血常规及尿常规检查无异常，未发生感染。（3）深静脉血栓形成：指导患者术后早期活动，卧床期间定时翻身，每2小时1次，进行双下肢踝泵运动、gu四头肌收缩训练，每次10-15分钟，每2小时1次。给予双下肢气压治疗，每日2次，每次30分钟。观察双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及色泽改变，监测下肢静脉超声。患者术后未发生深静脉血栓形成。（4）尿漏：观察患者有无腹痛、腹胀、腹膜刺激征，监测引流液性质，若腹腔引流管引流出尿液样液体，或患者出现尿量减少而引流液增多，提示可能发生尿漏。保持膀胱造瘘管及导尿管通畅，避免膀胱内压力过高，防止尿漏发生。患者术后未出现尿漏并发症。6.营养支持与饮食护理：术后禁食禁饮，待胃肠功能恢复（肛门排气后）开始进食。先给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，无不适再逐渐过渡到半流质饮食（粥、面条等），最后过渡到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鱼肉、鸡肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水果等，少量多餐，避免辛辣刺激性食物。每日评估患者进食情况，监测体重及营养指标，确保营养摄入充足。患者术后第2天肛门排气，开始进食流质饮食，术后第5天过渡到普通饮食，食欲逐渐恢复，体重稳定。7.活动指导：术后早期协助患者床上活动，如翻身、四肢活动等；术后第1天协助患者坐起；术后第2天在医护人员协助下床边站立；术后第3天开始在病房内缓慢行走；逐渐增加活动量，避免剧烈活动及过度劳累。指导患者活动时妥善固定引流管，防止引流管脱落。（三）术后康复期护理1.膀胱功能训练：术后2周开始进行膀胱功能训练，夹闭膀胱造瘘管，定时开放，初始每2小时开放1次，逐渐延长至每3-4小时开放1次，观察患者有无尿急、尿频、尿失禁等症状。训练过程中指导患者进行盆底肌收缩训练，增强膀胱括约肌功能。术后4周拔除膀胱造瘘管，患者能够自主控制排尿，无明显尿失禁。2.血糖与血压管理：继续监测患者血糖及血压变化，指导患者严格遵医嘱服药，不可自行增减药物剂量。定期复查血糖、糖化血红蛋白及血压，根据检查结果调整治疗方案。给予患者饮食指导，控制总热量摄入，合理分配三餐，避免高糖、高脂食物；指导患者适当运动，如散步、太极拳等，有助于血糖及血压控制。3.心理护理：术后患者因身体恢复情况及对疾病复发的担忧，仍存在一定的焦虑情绪。责任护士继续与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰。鼓励患者参与社交活动，转移注意力，保持积极乐观的心态。家属也给予患者充分的关心和照顾，帮助患者树立康复信心。4.健康宣教：向患者及家属详细介绍术后康复注意事项，包括饮食、活动、用药、复查等。指导患者戒烟，避免接触有害物质，预防疾病复发。告知患者术后定期复查的重要性，复查项目包括尿常规、肾功能、泌尿系超声、膀胱镜等，复查时间为术后1个月、3个月、6个月、1年，之后每年复查1次。教会患者自我观察尿液颜色、性质及量，若出现肉眼血尿、腰背部疼痛等不适症状，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理贯穿全程：针对患者术前术后不同阶段的心理状态，采取了个性化的心理护理措施，如术前介绍疾病知识、展示成功病例，术后给予心理支持和安慰等，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。2.引流管护理规范到位：术后妥善固定各引流管，密切观察引流液的颜色、量及性质，严格执行无菌操作，定期更换引流袋和消毒引流管口，确保了引流管的通畅，预防了感染等并发症的发生。3.并发症预防措施有效：通过密切观察病情、早期活动、气压治疗、抗感染等措施，成功预防了出血、感染、深静脉血栓形成等术后常见并发症，促进了患者的顺利康复。4.健康宣教全面细致：向患者及家属详细介绍了疾病的治疗、护理及康复知识，包括术前准备、术后护理、康复训练、复查时间等，提高了患者及家属的自我护理能力，为患者术后长期康复奠定了基础。（二）存在的问题1.患者术前营养评估不够全面：虽然对患者进行了营养状况评估，但未采用更专业的营养评估工具（如NRS2002营养风险筛查x）进行评估，可能导致对患者营养风险的判断不够准确。2.术后疼痛管理不够精准：术后初期采用按需给药的方式给予止痛药物，虽然缓解了患者疼痛，但可能存在用药不及时或用药剂量不当的情况，未能实现个体化的疼痛管理。