肾盂交界性肿瘤的护理个案

肾盂交界性肿瘤的护理个案肾盂交界性肿瘤是一种介于良性与恶性之间的泌尿系统肿瘤，其生物学行为具有低度恶性潜能，临床治疗以手术切除为主，术后需长期随访观察。本个案通过对1例肾盂交界性肿瘤患者的全程护理，总结护理经验，为临床同类患者的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，62岁，因“间断性肉眼血尿3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛，无腰腹部疼痛，未予重视。1周前血尿症状加重，每日排尿均可见肉眼血尿，偶伴小血块，遂至我院就诊。门诊行泌尿系超声检查提示：左肾盂内可见一大小约2.5-×2.0-的低回声结节，边界欠清，形态不规则，考虑肾盂肿瘤可能。为进一步诊治收入泌尿外科病房。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。吸烟30年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。已婚，育有1子1女，子女均体健。（二）入院评估1.一般情况评估：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m²。患者神志清楚，精神状态尚可，营养状况良好，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆及压痛。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科情况评估：患者主诉间断性肉眼血尿，目前排尿时可见洗肉水样尿液，偶有小血块，无尿频、尿急、尿痛，无腰腹部疼痛。双侧肾区无明显隆起，左肾区轻度叩击痛，右肾区无叩击痛。双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无压痛。尿道口无红肿、分泌物。3.实验室检查评估：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿色红，尿蛋白（+），红细胞满视野/HP，白细胞3-5/HP，尿潜血（++++）。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸360μmol/L，估算肾小球滤过率88ml/min·1.73m²。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）3.0ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/ml，糖类抗原125（CA125）15U/ml，均在正常范围内。4.影像学检查评估：泌尿系超声：左肾盂内探及一大小约2.5-×2.0-的低回声结节，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号；左肾集合系统轻度分离，分离间距约1.2-；右肾大小、形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离；双侧输尿管无扩张；膀胱充盈良好，壁光滑，内未见明显异常回声。泌尿系CT平扫+增强：左肾盂内可见一软组织密度结节，大小约2.6-×2.1-，边界欠清，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度下降；左肾盂轻度扩张，肾盂壁轻度增厚；右肾未见明显异常；双侧输尿管走行自然，无扩张；膀胱未见异常；腹膜后未见肿大淋巴结。静脉肾盂造影（IVP）：左肾盂内可见一充盈缺损影，大小约2.5-×2.0-，边界欠规则；左肾盏显影稍延迟，杯口尚清晰；右肾及右输尿管显影良好，膀胱显影正常。5.心理社会评估：患者得知自己可能患有肿瘤后，出现明显的焦虑情绪，表现为夜间入睡困难，反复向医护人员询问病情及治疗预后，担心手术风险及术后恢复情况。患者家属对其病情较为关心，积极配合医护人员进行治疗护理，但对疾病相关知识了解较少。患者经济状况良好，能够承担治疗费用。（三）诊断与治疗方案结合患者病史、症状、体征及辅助检查，初步诊断为“左肾盂肿瘤”。为明确肿瘤性质，于2025年3月12日行膀胱镜检查+左输尿管镜检查+活检术。术中见左输尿管口喷血，输尿管镜进镜至左肾盂，见肾盂内一菜花样肿物，取3块组织送病理检查。病理结果回报：（左肾盂）交界性尿路上皮肿瘤，伴轻度异型增生。科室组织病例讨论后，认为患者肿瘤*局限于肾盂内，无远处转移及淋巴结侵犯，符合手术指征，拟行“腹腔镜下左肾盂癌根治术”（左肾+左输尿管全长+膀胱袖状切除术）。患者及家属同意手术方案，签署手术知情同意书。术前完善相关检查，排除手术禁忌证，于2025年3月15日在全麻下行手术治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心肿瘤性质、手术风险及预后有关。2.有感染的危险：与手术创伤、留置导尿管及引流管有关。3.体液不足的危险：与手术出血、术后引流液过多有关。4.疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关。5.排尿形态改变：与手术切除左肾及输尿管、留置导尿管有关。6.知识缺乏：与对肾盂交界性肿瘤疾病知识、手术前后注意事项及术后康复知识了解不足有关。7.有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、引流管压迫有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗护理。2.患者术后未发生感染，体温、血常规及引流液性状正常。3.患者体液平衡得到维持，血压、心率稳定，血红蛋白水平在正常范围内。4.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。5.患者术后排尿功能逐渐恢复，导尿管拔除后能自主排尿，无尿潴留。6.患者及家属掌握肾盂交界性肿瘤相关知识、手术前后注意事项及术后康复知识。7.患者皮肤完整，无压疮及皮肤损伤发生。（三）护理计划要点1.术前护理：做好心理护理，缓解患者焦虑情绪；完善术前准备，包括皮肤准备、肠道准备、术前宣教等；监测生命体征，控制血压在适宜范围。2.术后护理：密切监测生命体征及病情变化，观察引流液性状、量及颜色；做好切口及引流管护理，预防感染；给予疼痛护理，缓解患者疼痛；维持体液平衡，保证充足的液体摄入；做好皮肤护理，预防压疮；指导患者进行康复锻炼，促进术后恢复。3.出院指导：指导患者出院后注意休息、合理饮食、遵医嘱服药；告知患者术后复查时间及项目；指导患者自我观察病情，出现异常及时就诊。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理：患者入院后因担心病情及手术预后出现焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，向患者详细解释肾盂交界性肿瘤的性质、治疗方案及手术的必要性和安全性，告知患者此类肿瘤恶性程度较低，术后预后较好，减轻患者对肿瘤的恐惧。同时，向患者介绍手术医生的临床经验及科室以往类似手术的成功案例，增强患者对手术的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。通过以上措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，夜间睡眠质量改善，能够积极配合医护人员进行术前准备。2.病情观察与血压控制：每日监测患者生命体征4次，重点监测血压变化。患者既往有高血压病史，遵医嘱继续服用硝苯地平缓释片控制血压，告知患者按时服药的重要性，不可自行增减药量。每日测量血压2-3次，记录血压变化情况。入院时患者血压145/85mmHg，经过规律服药及休息后，血压控制在130-140/80-85mmHg之间，符合手术要求。同时，观察患者血尿情况，记录尿液颜色、性质及量，告知患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，冲洗尿路，预防血块形成。3.术前准备：（1）皮肤准备：术前1日为患者进行皮肤准备，范围包括上至乳头连线，下至大腿上1/3，两侧至腋后线，剃除毛发，并用温水清洁皮肤，预防手术切口感染。（2）肠道准备：术前1日午餐后口服聚乙二醇电解质散进行肠道清洁，指导患者分批次服用，共计2000ml，服药后鼓励患者适当活动，促进排便。术前晚22:00后禁食，术前6小时禁水。术前晚及术晨为患者清洁灌肠，确保肠道空虚，减少手术中污染及术后腹胀的发生。（3）术前宣教：向患者及家属讲解手术流程、麻醉方式及术后注意事项，如术后体位、引流管护理、饮食要求等。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部感染；指导患者练习床上排尿、排便，预防术后尿潴留及便秘。（4）药物准备：术前遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌注、阿托品0.5mg肌注，以镇静、抗胆碱，减少呼吸道分泌物。（二）术后护理干预1.生命体征监测：患者术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录1次，待生命体征平稳后改为每1小时记录1次，24小时后改为每4小时记录1次。术后患者体温波动在36.5-37.8℃之间，考虑为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴）后体温逐渐降至正常。术后2小时患者血压为125/75mmHg，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%，生命体征平稳。2.引流管护理：患者术后留置左肾周引流管1根、膀胱造瘘管1根及导尿管1根，均妥善固定，标明引流管名称及留置日期。（1）左肾周引流管：观察引流液的颜色、性质及量，术后当日引流液为暗红色血性液体，量约200ml；术后第1日引流液颜色变淡，量约100ml；术后第2日引流液量约50ml；术后第3日引流液量约20ml，遵医嘱拔除左肾周引流管，拔除后观察切口有无渗血、渗液。（2）膀胱造瘘管及导尿管：保持引流管通畅，避免扭曲、受压及脱落。每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口及膀胱造瘘口周围皮肤2次，更换引流袋1次。观察尿液颜色、性质及量，术后当日尿液为淡红色，逐渐转为淡黄色。术后第5日遵医嘱夹闭膀胱造瘘管，观察患者有无腹胀、腹痛及尿液从导尿管排出情况，夹闭24小时后患者无不适，遵医嘱拔除膀胱造瘘管。术后第7日，患者自主排尿良好，无尿潴留，遵医嘱拔除导尿管。3.切口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后切口敷料干燥，无渗血、渗液，术后第7日换药时见切口愈合良好，无红肿、硬结，给予拆线。4.疼痛护理：评估患者术后疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）进行评分，术后当日患者疼痛评分4分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，30分钟后疼痛评分降至2分。术后第1日患者疼痛评分3分，再次给予盐酸曲马多缓释片100mg口服后疼痛缓解。术后第2日起患者疼痛评分≤2分，未再使用止痛药物。同时，指导患者采用分散注意力的方法缓解疼痛，如听音乐、与家属聊天等。5.体液平衡护理：术后遵医嘱给予静脉补液，补充晶体液及胶体液，维持体液平衡。记录24小时出入量，包括饮水量、静脉补液量、尿量及引流液量。术后当日患者24小时出入量分别为2500ml和2000ml；术后第1日出入量分别为2300ml和1800ml，出入量基本平衡。鼓励患者术后6小时开始少量饮水，逐渐增加饮水量，每日饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，冲洗膀胱及尿道，预防尿路感染。6.饮食护理：患者术后胃肠功能恢复后（术后6小时）开始进食流质饮食，如米汤、稀粥等，观察患者有无腹胀、腹痛等不适。术后第1日改为半流质饮食，如面条、蒸蛋等；术后第2日过渡到普通饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜及水果等，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，促进切口愈合及身体恢复。7.活动指导：术后6小时协助患者翻身，改为半卧位，促进呼吸及引流。术后第1日协助患者在床上进行四肢活动，如屈伸膝关节、踝关节等，预防深静脉血栓形成。术后第2日协助患者下床站立，逐渐增加活动量，术后第3日患者可在病房内缓慢行走。指导患者活动时注意保护引流管，避免牵拉、脱落。8.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日为患者擦浴1次。协助患者定时翻身，每2小时翻身1次，避免*局部皮肤长期受压。在患者骨隆突处，如骶尾部、肩胛部、足跟部等放置软枕，减轻*局部压力。术后患者皮肤完整，无压疮及皮肤损伤发生。9.并发症观察与护理：（1）出血：术后密切观察患者切口渗血情况、引流液颜色及量，以及血压、心率变化。若患者出现引流液量突然增多、颜色鲜红，血压下降、心率增快等情况，提示可能有活动性出血，应及时报告医生进行处理。本患者术后未出现出血并发症。（2）感染：监测患者体温变化及血常规结果，观察切口有无红肿、疼痛、渗液，引流液有无异味。术后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，预防感染。患者术后体温未超过38℃，血常规结果正常，切口及引流管周围无感染迹象。（3）尿漏：观察患者有无腹胀、腹痛，引流液中有无尿液样液体。若患者出现肾周引流管引流出大量淡黄色液体，伴有腹胀、腹痛，提示可能发生尿漏，应及时报告医生。本患者术后未出现尿漏并发症。（三）出院护理干预1.出院指导：（1）休息与活动：指导患者出院后注意休息，避免劳累，3个月内避免剧烈运动及重体力劳动。逐渐增加活动量，以不引起疲劳为宜。（2）饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，多吃新鲜蔬菜及水果，保持大便通畅。戒烟戒酒，避免食用辛辣、刺激性食物。（3）用药指导：患者高血压病史继续规律服用硝苯地平缓释片20mgbid，告知患者按时服药，不可自行停药或增减药量，定期监测血压。（4）复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月、12个月返院复查，复查项目包括血常规、尿常规、肾功能、泌尿系超声、CT等，以便及时发现肿瘤复发或转移情况。（5）自我观察：指导患者出院后注意观察尿液颜色、性质及量，若出现肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛、腰腹部疼痛等不适症状，应及时就诊。2.心理支持：出院时再次给予患者及家属心理支持，告知患者术后恢复良好，鼓励患者保持积极乐观的心态，回归正常生活。告知患者如有心理困惑，可随时与科室医护人员联系。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个体化：针对患者的焦虑情绪，责任护士采取了个性化的心理护理措施，通过沟通交流、疾病知识讲解、成功案例分享等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。2.引流管护理精细化：术后对患者留置的多根引流管进行了精细化护理，严格遵守无菌操作原则，密切观察引流液性状、量及颜色，确保引流管通畅，及时发现并处理引流管相关问题，预防了感染、引流管堵塞等并发症的发生。3.康复指导系统化：从术前的呼吸功能训练、床上排便训练到术后的活动指导、饮食指导，形成了系统化的康复指导体系，促进了患者术后胃肠功能、呼吸功能及排尿功能的恢复，缩短了患者的住院时间。（二）护理不足1.疾病知识宣教深度不够：虽然在术前及术后对患者及家属进行了疾病知识宣教，但宣教内容多停留在表面，对肾盂交界性肿瘤的病理机制、术后长期随访的重要性及具体随访内