肾盂扩张的护理个案

肾盂扩张的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，58岁，因“反复左侧腰腹部胀痛3月余，加重伴尿频、尿急2天”于2025年7月15日入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gpobid）控制血糖，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L；高血压病史5年，血压最高达150/95mmHg，规律服用缬沙坦胶囊（80mgpoqd），血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、慢性肾病等其他慢性病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。患者已婚，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，能积极配合治疗。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现左侧腰腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。当时未予重视，未行特殊处理。此后上述症状反复发作，间隔时间不等，疼痛程度时轻时重。2天前患者劳累后左侧腰腹部胀痛明显加重，呈持续性胀痛，伴尿频、尿急，约半小时至1小时排尿1次，每次尿量约100-150ml，无尿痛及肉眼血尿，无发热。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行泌尿系超声检查提示：左肾肾盂扩张，前后径约2.8-，左输尿管上段扩张约0.8-，中下段显示不清；右肾未见明显异常。门诊以“左肾肾盂扩张原因待查”收入我科。自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大便正常，体重无明显变化。（三）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高158-，体重62kg，BMI：24.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，左侧肾区叩痛（+），左侧腰腹部压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例28.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿白细胞（±），尿红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（+），尿酮体（-），尿亚硝酸盐（-），尿比重1.020，pH值6.5。血生化：肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，葡萄糖7.2mmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。糖化血红蛋白6.8%。2.影像学检查：泌尿系超声（2025年7月15日门诊）：左肾大小约11.5-×5.8-×5.5-，肾实质回声均匀，肾盂扩张，前后径约2.8-，左输尿管上段扩张约0.8-，中下段因肠气干扰显示不清；右肾大小约10.5-×5.0-×4.8-，肾实质回声均匀，肾盂肾盏无扩张，输尿管无扩张。膀胱充盈良好，壁光滑，内未见明显异常回声。腹部CT平扫+增强（2025年7月16日）：左肾盂及输尿管上段扩张积水，左输尿管中段见一大小约1.2-×0.6-的高密度结石影，CT值约850Hu，结石以上输尿管扩张，直径约0.9-，左肾实质受压变薄，强化均匀；右肾未见明显异常，右侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁无增厚。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）病情评估与诊断根据患者的主诉、现病史、体格检查及辅助检查结果，目前初步诊断为：1.左输尿管中段结石伴左肾肾盂扩张积水；2.2型糖尿病；3.高血压病2级（很高危组）。患者目前存在的主要问题包括：左侧腰腹部疼痛、尿频尿急、血糖控制不佳、焦虑情绪等。同时，患者有糖尿病和高血压病史，长期服药，存在一定的血管病变风险，需密切监测相关指标。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与左输尿管结石梗阻引起肾盂输尿管扩张、平滑肌痉挛有关。2.排尿异常（尿频、尿急）：与结石刺激输尿管及膀胱黏膜有关。3.血糖过高：与糖尿病病情控制不佳、疼痛应激有关。4.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关。5.知识缺乏：缺乏肾盂扩张及输尿管结石的相关疾病知识、治疗配合及自我护理知识。6.潜在并发症：感染（尿路感染、肾脓肿）、肾功能损害、结石移位引起的急性梗阻加重等。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻或消失，视觉模拟评分（VAS）≤3分。2.患者尿频、尿急症状缓解，排尿恢复正常，每日排尿次数8-10次，每次尿量200-300ml。3.患者血糖控制稳定，空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L。4.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。5.患者及家属掌握肾盂扩张及输尿管结石的相关疾病知识、治疗配合要点及自我护理方法。6.患者未发生感染、肾功能损害等并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施计划针对上述护理诊断和目标，制定以下护理措施计划：1.疼痛护理：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，遵医嘱给予解痉止痛药物，指导患者采取舒适体位，进行*局部热敷或按摩缓解疼痛，分散患者注意力。2.排尿护理：观察患者排尿情况，记录排尿次数、尿量及尿液性状，指导患者多饮水，保持每日尿量在2000ml以上，遵医嘱给予对症治疗药物，保持会阴部清洁干燥。3.血糖管理：监测患者空腹及餐后血糖变化，遵医嘱调整降糖药物剂量，指导患者合理饮食，适当运动，保持良好的生活习惯。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，给予心理支持和安慰，缓解患者的焦虑情绪。5.健康宣教：通过口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者及家属传授肾盂扩张及输尿管结石的病因、临床表现、治疗方法、护理要点、饮食注意事项、预防复发等知识。6.并发症预防与护理：密切监测患者体温、血常规、尿常规、肾功能等指标，观察患者有无发热、腰痛加重、尿量减少等症状，遵医嘱给予抗感染药物，做好引流管护理（若有），预防并发症的发生。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预患者入院时左侧腰腹部胀痛明显，VAS评分为7分。责任护士立即协助患者取舒适的侧卧位，避免剧烈活动，并给予左侧腰腹部*局部热敷，温度控制在40-45℃，每次热敷时间15-20分钟，间隔2-3小时一次。同时，遵医嘱给予盐酸消旋山莨菪碱注射液10mg肌内注射，注射后30分钟评估患者疼痛情况，VAS评分降至5分。随后，责任护士与患者进行沟通交流，引导患者听舒缓的音乐，分散其对疼痛的注意力。1小时后再次评估疼痛，VAS评分降至3分。此后，每2小时评估患者疼痛程度，密切观察疼痛变化情况。7月16日上午，患者疼痛再次加重，VAS评分为6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛缓解，VAS评分降至2分。在护理过程中，责任护士详细记录患者疼痛的变化及用药效果，及时向医生反馈病情。经过3天的护理干预，患者左侧腰腹部胀痛明显减轻，VAS评分稳定在2-3分。（二）排尿护理干预患者入院时存在尿频、尿急症状，半小时至1小时排尿1次，每次尿量约100-150ml。责任护士向患者解释尿频、尿急的原因与结石刺激有关，指导患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，分多次饮用，避免一次性大量饮水，以增加尿量，冲洗尿路，减少结石对黏膜的刺激。同时，记录患者24小时排尿次数、尿量及尿液性状，发现尿液浑浊时及时通知医生复查尿常规。遵医嘱给予三金片4片口服，每日3次，以缓解尿路刺激症状。保持患者会阴部清洁干燥，每日用温水清洗会阴部2次，指导患者勤换内裤，选择棉质透气的内裤。经过护理干预，患者排尿次数逐渐减少，7月17日时，每日排尿次数降至8-10次，每次尿量约200-250ml，尿频、尿急症状明显缓解。7月19日，患者排尿恢复正常，每日排尿6-7次，每次尿量约300ml。（三）血糖管理干预患者入院时空腹血糖为7.2mmol/L，餐后2小时血糖为9.5mmol/L。责任护士每日监测患者空腹血糖及三餐后2小时血糖，并记录血糖变化情况。与营养师沟通，为患者制定个性化的糖尿病饮食方案，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例，避免食用高糖、高脂肪食物，增加膳食纤维的摄入。指导患者规律进餐，定时定量，避免暴饮暴食。患者原有口服二甲双胍缓释片0.5gpobid，医生根据患者血糖情况，调整为二甲双胍缓释片0.85gpobid。责任护士向患者讲解调整药物的原因及注意事项，指导患者正确服药。同时，鼓励患者在病情允许的情况下适当进行床上活动，如翻身、四肢伸展等，避免剧烈运动。经过干预，患者血糖逐渐控制稳定，7月17日空腹血糖为6.5mmol/L，餐后2小时血糖为8.2mmol/L；7月19日空腹血糖为6.2mmol/L，餐后2小时血糖为7.8mmol/L，均达到目标范围。（四）心理护理干预患者入院后因对疾病不了解，担心治疗效果及预后，出现焦虑情绪，精神萎靡，睡眠差。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧和顾虑，向患者及家属详细讲解左输尿管结石伴左肾肾盂扩张积水的病因、治疗方法（如药物治疗、体外冲击波碎石、手术治疗等）及预后情况，告知患者目前病情较轻，通过积极治疗可以治愈，减轻患者的心理负担。向患者介绍科室的医疗技术水平和医护人员的经验，增强患者对治疗的信心。同时，鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。为患者创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的睡眠。在护理过程中，责任护士经常巡视病房，及时解决患者的需求，与患者建立了良好的护患关系。经过心理护理干预，患者焦虑情绪明显缓解，7月17日患者能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理，睡眠质量也得到改善，每晚睡眠时间达到6-7小时。（五）健康宣教干预责任护士采用口头讲解、发放宣传资料、图片展示等多种方式对患者及家属进行健康宣教。内容包括：1.疾病知识：向患者及家属讲解肾盂扩张及输尿管结石的常见病因（如代谢异常、尿路梗阻、感染等）、临床表现（如腰腹部疼痛、血尿、尿频尿急等）、诊断方法（如超声、CT、尿常规等）。2.治疗配合：告知患者药物治疗的目的、用法、剂量及不良反应，如服用山莨菪碱可能出现口干、面红等，服用布洛芬可能出现胃肠道不适等，出现不适及时告知医护人员；若需进行体外冲击波碎石或手术治疗，讲解术前准备、术中配合及术后注意事项。3.饮食指导：指导患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，以稀释尿液，减少结石形成和增大；根据结石成分（若明确）调整饮食，如草酸钙结石患者避免食用菠菜、苋菜、浓茶等富含草酸的食物，尿酸结石患者避免食用动物内脏、海鲜等高嘌呤食物；低盐、低脂、低糖饮食，控制体重，避免肥胖。4.活动指导：病情稳定后适当进行运动，如散步、慢跑等，避免剧烈运动和长时间久坐，适当的运动有助于小结石的排出。5.复查指导：告知患者出院后定期复查泌尿系超声、尿常规、肾功能等指标，一般出院后1个月、3个月各复查一次，如有腰腹部疼痛、尿频尿急、发热等症状及时就诊。患者及家属认真倾听宣教内容，积极提问，责任护士耐心解答，通过提问反馈，患者及家属对疾病知识的掌握程度良好。（六）并发症预防与护理干预责任护士密切监测患者的生命体征，尤其是体温变化，每日测量体温4次，若体温超过37.3℃，增加测量次数。监测血常规、尿常规、肾功能等指标，7月16日复查血常规：白细胞计数7.0×10⁹/L，中性粒细胞比例63.0%；尿常规：尿白细胞（-），尿糖（±）。7月18日复查血生化：肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肾功能指标正常。观察患者有无发热、腰痛加重、尿量减少、尿液浑浊等症状，患者住院期间未出现发热，腰痛逐渐减轻，尿量正常，尿液清澈。遵医嘱给予头孢克肟分散片0.1g口服，每日2次，预防尿路感染，告知患者服药期间注意观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应。保持患者尿路通畅，鼓励患者多饮水，促进尿液排出。经过积极的预防和护理干预，患者住院期间未发生感染、肾功能损害等并发症。（七）治疗配合与病情观察患者入院后，医生根据病情给予解痉止痛、抗感染、降糖、降压等药物治疗。责任护士严格按照医嘱执行药物治疗，确保用药的准确性和安全性。密切观察患者用药后的反应，如使用山莨菪碱后患者出现口干，告知患者多饮水缓解；使用缬沙坦胶囊期间监测患者血压变化，患者血压稳定在130-140/80-85mmHg。7月18日，患者复查泌尿系超声提示：左肾肾盂扩张较前减轻，前后径约1.8-，左输尿管上段扩张约0.6-，中段结石大小约1.1-×0.5-。医生评估患者病情后，决定给予体外冲击波碎石治疗。责任护士向患者及家属讲解体外冲击波碎石的原理、过程、注意事项及可能的并发症，如血尿、疼痛加重等，取得患者及家属的同意并签署知情同意书。7月19日，患者在门诊行体外冲击波碎石治疗，治疗过程顺利，无明显不适。治疗后责任护士指导患者多饮水，适当进行跳跃运动，促进结石排出；观察患者尿液颜色、性质及有无结石排出，患者治疗后出现肉眼血尿，呈淡红色，告知患者为碎石后常见现象，不必紧张，多饮水即可，2天后血尿消失。7月21日复查泌尿系超声提示：左肾肾盂扩张基本消失，左输尿管上段无扩张，中段结石未见显示，考虑结石已排出。三、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过10天的住院治疗和护理干预，各项护理目标均达到：1.疼痛：左侧腰腹部胀痛完全消失，VAS评分为0分。2.排尿：尿频、尿急症状消失，排尿恢复正常，每日排尿6-7次，每次尿量约300-400ml。3.血糖：空腹血糖稳定在5.8-6.5mmol/L，餐后2小时血糖稳定在7.0-8.0mmol/L。4.焦虑：焦虑情绪完全缓解，精神状态良好，能积极乐观地面对疾病。5.知识掌握：患者及家属能准确说出肾盂扩张及输尿管结石的相关知识、治疗配合要点及自我护理方法。6.并发症：未发生感染、肾功能损害等并发症。患者于2025年7月25日治愈出院。（二）护理过程中的亮点1.疼痛护理个性化：针对患者的疼痛情况，采用了热敷、药物止痛、心理疏导等多种方法相结合的护理措施，根据疼痛评分及时调整护理方案，取得了良好的止痛效果。同时，详细记录疼痛变化及用药效果，为医生调整治疗方案提供了依据。2.血糖管理精细化：密切监测患者血糖变化，与营养师协作制定个性化饮食方案，及时调整降糖药物剂量，指导患者正确服药和适当运动，使患者血糖控制在目标范围，避免了血糖过高对病情的影响。3.心理护理人性化：主动与患者沟通交流，了解患者的心理需求，给予心理支持和安慰，向患者及家属充分告知疾病相关知识，增强了患者的治疗信心，缓解了焦虑情绪，促进了患者的康复。（三）护理过程中存在的不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在宣教过程中，对结石成分分析及针对性饮食指导的内容讲解不够详细，患者及家属对如何根据结石成分预防结石复发的知识掌握不够全面。2.对患者出院后的延续性护理关注不足：在患者住院期间，主要关注患者的病情变化和治疗护理，对患者出院后的长期自我管理、定期复查等延续性护理措施的