渗出性盘状及苔癣样皮炎的护理个案

渗出性盘状及苔癣样皮炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，退休教师，因“躯干、四肢红斑、丘疹伴瘙痒3月，加重1周”于2025年3月15日入院。患者3月前无明显诱因于躯干出现散在红斑、丘疹，伴剧烈瘙痒，夜间尤甚，影响睡眠。自行外用“皮炎平软膏”后症状稍缓解，但停药后反复发作。1周前上述皮损逐渐增多，累及四肢，部分出现糜烂、渗液，瘙痒加剧，遂来我院皮肤科就诊，门诊以“渗出性盘状及苔癣样皮炎”收入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史及家族遗传病史。平素性格开朗，家庭关系和睦，经济状况良好，对疾病认知程度较低，担心病情反复及治疗效果。（二）入院病情评估1.全身情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重65kg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，睡眠质量差（每晚睡眠约3-4小时），食欲稍减。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹查体未见明显异常，四肢关节活动自如。2.皮肤专科情况：躯干、四肢可见弥漫性分布的红斑、丘疹，部分融合成片，边界不清。红斑基础上可见较多密集分布的针尖至粟粒大小丘疹，呈苔癣样变，部分皮损表面出现糜烂、渗液，渗液呈淡黄色清亮液体，量中等，部分糜烂面覆有淡黄色结痂。皮损分布以胸背部、腰腹部及双上肢屈侧、双下肢伸侧为主，对称分布。皮损处触之温度稍高，患者自觉剧烈瘙痒，VAS瘙痒评分8分（满分10分）。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例28%，嗜酸性粒细胞比例8.5%（正常参考值0.5%-5%），血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。2.生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L。3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。4.皮肤组织病理检查：取右上肢屈侧典型皮损组织送检，病理示：表皮角化不全，棘层增厚，表皮突延长，部分区域可见海绵形成及水疱；真皮浅层血管周围淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润，胶原纤维轻度增生。符合渗出性盘状及苔癣样皮炎的病理改变。5.过敏原检测：吸入性过敏原筛查阴性，食物性过敏原筛查示鸡蛋、牛奶弱阳性。（四）心理社会评估患者因皮损广泛、瘙痒剧烈，且病情反复，出现焦虑情绪，担心疾病无法治愈，影响日常生活及外观。入院后对病房环境陌生，与医护人员沟通较少，情绪略显低落。家属对患者关心体贴，但对疾病的护理知识了解不足，希望得到专业的护理指导。患者文化程度较高，能够配合医护人员进行治疗和护理，但对疾病的预后存在担忧。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与皮肤红斑、丘疹、糜烂、渗液有关。2.睡眠形态紊乱：与剧烈瘙痒有关。3.焦虑：与病情反复、担心预后有关。4.知识缺乏：与对渗出性盘状及苔癣样皮炎的病因、治疗、护理知识不了解有关。5.有感染的危险：与皮肤糜烂、渗液，机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.患者皮肤破损处逐渐愈合，渗液减少至消失，红斑、丘疹消退，瘙痒缓解，VAS瘙痒评分降至3分以下。2.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠深，不易醒。3.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理，对疾病预后有信心。4.患者及家属掌握渗出性盘状及苔癣样皮炎的病因、治疗方法及护理要点，能够正确进行皮肤护理和自我管理。5.患者住院期间无皮肤感染发生，体温正常，白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围。（三）护理措施计划1.皮肤护理：根据皮损情况选择合适的外用药物及护理方法，保持皮肤清洁、干燥，避免搔抓、摩擦等刺激，促进皮肤破损愈合。2.瘙痒护理：采取多种措施缓解瘙痒症状，如遵医嘱使用抗组胺药物、冷敷等，改善患者睡眠质量。3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，加强沟通交流，给予心理支持和安慰，缓解患者焦虑情绪。4.健康宣教：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案、护理要点及注意事项，提高患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力。5.感染预防：密切观察患者皮肤情况及体温变化，严格执行无菌操作，遵医嘱使用抗生素预防感染。三、护理过程与干预措施（一）皮肤护理干预1.皮损清洁与保护：入院后每日协助患者进行皮肤清洁，对于无糜烂、渗液的红斑、丘疹皮损，采用温水擦拭，水温控制在32-37℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。擦拭时动作轻柔，避免用力摩擦皮损。对于有糜烂、渗液的皮损，采用生理盐水进行湿敷，每日2-3次，每次15-20分钟。湿敷时使用无菌纱布，浸湿后拧至半干，紧贴皮损处，保持纱布湿润。湿敷结束后，用无菌棉签轻轻拭干皮损表面，避免摩擦。皮损处避免阳光直射，外出时穿长袖衣物、戴帽子，使用遮阳伞。2.外用药物护理：严格遵医嘱为患者外用药物，根据皮损不同阶段选择合适的药物剂型。对于急性期有糜烂、渗液的皮损，先进行生理盐水湿敷，待渗液减少后，外用氧化锌油剂保护创面，每日2次。对于亚急性期皮损，渗液明显减少，出现结痂时，外用糖皮质激素乳膏（如糠酸莫米松乳膏），每日1-2次，涂抹时动作轻柔，薄薄一层即可，避免用力揉搓。对于苔癣样变明显的皮损，可外用强效糖皮质激素软膏（如卤米松乳膏），每日1次，并配合封包治疗，促进药物吸收，封包时间为8-12小时，注意观察封包处皮肤情况，避免出现皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应。外用药物后，指导患者洗净双手，避免药物残留。3.皮肤保护措施：为患者提供宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、羊毛等刺激性材质的衣物。保持床单位清洁、干燥、平整，定期更换床单、被套，避免皮损与床单摩擦。修剪患者指甲，每周1-2次，指甲长度控制在1-2mm，避免患者搔抓皮损，必要时为患者佩戴棉质手套。告知患者搔抓的危害，如加重皮肤破损、引起感染等，引导患者采用分散注意力的方法缓解瘙痒，如听音乐、看报纸、与家属聊天等。（二）瘙痒与睡眠护理干预1.药物干预：遵医嘱给予患者口服抗组胺药物，如氯雷他定片10mg，每日1次，睡前服用；西替利嗪片10mg，每日1次，晨起服用。用药前向患者讲解药物的作用、用法、用量及可能出现的不良反应，如嗜睡、口干等，告知患者服药后避免从事高空作业、驾驶等危险活动。观察患者用药后的反应，如瘙痒症状是否缓解、有无不良反应发生。2.物理干预：对于瘙痒剧烈的患者，采用冷敷的方法缓解症状，用无菌纱布包裹冰袋，敷于瘙痒明显的皮损处，每次10-15分钟，每日2-3次，注意避免冻伤皮肤。指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等，每日睡前进行1次，每次20-30分钟，帮助患者缓解紧张情绪，促进睡眠。3.睡眠环境调整：为患者创造安静、舒适、光线适宜的睡眠环境，保持病房温度在22-24℃，湿度在50%-60%。夜间尽量减少病房内的噪音，避免不必要的操作和打扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，每日定时入睡和起床，睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免吸烟、饮酒。睡前可温水泡脚，促进血液循环，缓解疲劳，有助于睡眠。4.睡眠监测与评估：每日评估患者的睡眠质量，采用PSQI睡眠质量x进行评分，记录患者每晚的睡眠时间、睡眠深度、是否易醒等情况。根据患者的睡眠情况及时调整护理措施，如调整药物剂量、改善睡眠环境等。经过1周的护理干预，患者瘙痒症状明显缓解，VAS瘙痒评分降至4分，每晚睡眠时间达到5-6小时。（三）心理护理干预1.建立良好护患关系：入院时主动热情地接待患者，向患者介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院的各项规章制度，帮助患者尽快熟悉环境，消除陌生感。在护理过程中，态度和蔼、耐心细致，认真倾听患者的主诉和需求，给予患者充分的尊重和理解。2.心理评估与沟通：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行心理评估，患者入院时SAS评分为58分，属于轻度焦虑。针对患者的焦虑情绪，每日与患者进行沟通交流，了解患者的心理状态和担忧，向患者讲解渗出性盘状及苔癣样皮炎的疾病知识、治疗方案及预后情况，告知患者虽然疾病容易反复发作，但通过规范的治疗和护理，大多数患者的病情可以得到有效控制。举例说明治愈的病例，增强患者对疾病治疗的信心。3.家庭支持与参与：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，与患者共同面对疾病。向家属讲解疾病的护理知识和患者的心理需求，指导家属如何给予患者心理支持和安慰，协助患者进行皮肤护理和自我管理。定期组织家属与患者进行沟通交流，营造温馨和谐的家庭氛围。4.放松疗法与情绪调节：指导患者进行冥想、听舒缓音乐等放松疗法，每日2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张焦虑情绪。鼓励患者培养兴趣爱好，如阅读、绘画等，转移注意力，丰富精神生活。经过2周的心理护理干预，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分，能够积极配合治疗和护理。（四）健康宣教干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、图片展示等多种方式向患者及家属讲解渗出性盘状及苔癣样皮炎的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后情况。告知患者疾病的发生可能与过敏、精神因素、内分泌失调等有关，避免接触过敏原和诱发因素是预防疾病复发的关键。2.治疗方案宣教：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、作用、用法、用量、疗程及可能出现的不良反应，告知患者严格遵医嘱用药，不可自行增减药物剂量或停药。讲解外用药物的正确使用方法，如涂抹顺序、涂抹厚度、注意事项等。告知患者定期复查的重要性，出院后按时到医院复诊，以便医生根据病情调整治疗方案。3.饮食护理宣教：根据过敏原检测结果，指导患者避免食用鸡蛋、牛奶等过敏食物。饮食宜清淡、易消化，富含维生素和蛋白质，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类、豆制品等。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等；避免食用海鲜、羊肉等发物；避免饮酒、浓茶、咖啡等刺激性饮品。告知患者合理饮食对疾病恢复的重要性，帮助患者制定科学合理的饮食计划。4.生活习惯宣教：指导患者保持良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜，保证充足的睡眠。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强机体抵抗力，但避免剧烈运动和过度劳累。保持心情舒畅，避免精神紧张、焦虑、抑郁等不良情绪。注意个人卫生，保持皮肤清洁、干燥，避免使用刺激性的化妆品和护肤品。5.自我护理宣教：指导患者学会观察皮损的变化，如出现红斑、丘疹增多、瘙痒加剧、渗液增多等情况，应及时到医院就诊。告知患者避免搔抓、摩擦皮损，避免热水烫洗皮肤，防止皮肤破损和感染。指导患者正确使用外用药物，掌握药物的不良反应及处理方法。（五）感染预防干预1.病情观察：密切观察患者的体温变化，每日测量体温4次，记录体温变化情况。观察患者皮肤破损处的渗液颜色、性质、量及创面愈合情况，如出现渗液浑浊、脓性分泌物、创面红肿疼痛加剧等感染迹象，及时报告医生。定期复查血常规，监测白细胞计数及中性粒细胞比例的变化。2.无菌操作：在为患者进行皮肤护理、换药等操作时，严格执行无菌操作技术，戴无菌手套，使用无菌器械和敷料，避免交叉感染。操作前洗手，操作后消毒器械和物品。3.环境管理：保持病房环境清洁、卫生，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。定期对病房进行消毒，如用含氯消毒剂擦拭地面、床头柜等物品表面，每周2次。限制探视人员，避免过多人员进出病房，减少感染机会。4.营养支持：加强患者的营养支持，给予高蛋白、高维生素饮食，增强机体抵抗力，促进皮肤创面愈合，预防感染。必要时遵医嘱给予静脉营养支持。5.抗生素应用：如患者出现感染迹象，遵医嘱及时使用抗生素治疗，严格按照医嘱的用法、用量和疗程使用，观察药物的疗效和不良反应。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过3周的精心治疗和护理后，病情明显好转，达到了预期的护理目标。具体表现为：皮肤破损处基本愈合，渗液完全消失，红斑、丘疹大部分消退，仅遗留少量色素沉着，瘙痒症状显著缓解，VAS瘙痒评分降至2分。睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间达到7-8小时，睡眠深，不易醒。焦虑情绪基本缓解，SAS评分降至40分，能够积极乐观地面对疾病，主动配合治疗和护理。患者及家属掌握了渗出性盘状及苔癣样皮炎的病因、治疗方法及护理要点，能够正确进行皮肤护理和自我管理。住院期间无皮肤感染发生，体温正常，血常规检查各项指标均在正常范围。患者于2025年4月5日好转出院。（二）护理过程中的亮点与不足1.护理亮点：（1）皮肤护理精细化：根据患者皮损的不同阶段，采取了针对性的护理措施，如急性期湿敷、亚急性期外用激素乳膏、苔癣样变期封包治疗等，促进了皮肤创面的愈合。同时，注重皮肤的清洁与保护，避免了搔抓、摩擦等刺激，减少了皮肤破损和感染的风险。（2）瘙痒与睡眠护理个体化：针对患者剧烈瘙痒和睡眠障碍的问题，采用了药物干预与物理干预相结合的方法，如口服抗组胺药物、冷敷、放松训练等，并根据患者的睡眠情况及时调整护理措施，有效改善了患者的睡眠质量。（3）心理护理人性化：与患者建立了良好的护患关系，通过心理评估、沟通交流、家庭支持等多种方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者对疾病治疗的信心。（4）健康宣教多样化：采用多种宣教方式，向患者及家属全面系统地讲解了疾病相关知识、治疗方案、护理要点及注意事项，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力。2.护理不足：（1）健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在宣教过程中，对一些细节问题的讲解不够深入，如外用药物的具体涂抹方法、不良反应的具体表现及处理措施等。同时，对患者出院后的长期自我管理指导不够全面，如如何调整饮食结构、如何应对疾病复发等。（2）心理护理的持续性有待提高：在患者住院期间，能够给予及时的心理支持和安慰，但在患者病情好转后，对患者的心理状态关注不够，没有持续进行心理评估和干预，可能导致患者出现情绪波动。（3）皮肤护理的观察不够细致：虽然密切观察患者的皮肤情况，但在观察过程中，对一些细微的变化关注不够，如皮损颜色的轻微改变、皮肤温度的细微变化等，可能影响对病情变化的及时判断。（三）护理改进措施1.加强健康宣教的深度和广度：制定更加详细、全面的健康宣教计划，针对不