渗出性胸腔积液的护理个案

渗出性胸腔积液的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促2月余，加重3天”于2025年7月15日入院。患者2月前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约50ml/日，伴活动后胸闷气促，休息后可缓解，无发热、胸痛、咯血等症状。自行服用“止咳糖浆”后症状无明显改善，3天前上述症状加重，平地行走10米即感胸闷气促，夜间不能平卧，遂来我院就诊。门诊胸部CT示：右侧胸腔中等量积液，右肺下叶部分肺组织受压不张。为进一步诊治，以“右侧渗出性胸腔积液原因待查”收入呼吸内科。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史。（二）入院时评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（鼻导管吸氧2L/min）。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型消瘦，呈端坐位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.呼吸系统：胸廓对称，右侧呼吸动度减弱，右侧叩诊呈浊音，左侧叩诊呈清音；右侧呼吸音明显减弱，左侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音。咳嗽频繁，咳白色黏痰，量约30ml/日，痰液黏稠不易咳出。4.循环系统：心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性。5.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。6.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉（ESR）35mm/h。C反应蛋白（CRP）18mg/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白32g/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L。2.胸腔积液检查：入院后第2日行右侧胸腔穿刺术，抽出淡黄色浑浊液体约600ml，送检结果示：外观淡黄色浑浊，比重1.020，李凡他试验阳性，白细胞计数1200×10⁶/L，中性粒细胞比例40%，淋巴细胞比例55%，间皮细胞比例5%。蛋白定量45g/L，乳酸脱氢酶（LDH）350U/L，腺苷脱氨酶（ADA）40U/L，葡萄糖3.0mmol/L。胸腔积液脱落细胞检查未找到癌细胞，结核分枝杆菌涂片及培养阴性。3.影像学检查：胸部CT（2025年7月15日）：右侧胸腔可见中等量液性密度影，最大深度约6-，右肺下叶受压，肺组织密度增高，支气管通畅；左肺未见明显异常密度影，纵隔居中，心影大小正常。胸部超声（2025年7月15日）：右侧胸腔探及液性暗区，范围约10-×8-×6-，内可见细小点状回声，提示右侧胸腔中等量积液。4.肺功能检查：FEV₁/FVC65%，FEV₁占预计值60%，提示中度阻塞性通气功能障碍。（四）初步诊断与病情分析初步诊断：1.右侧渗出性胸腔积液（结核性可能性大）；2.慢性阻塞性肺疾病稳定期；3.低蛋白血症。病情分析：患者为老年男性，有COPD病史，此次因咳嗽、咳痰、胸闷气促加重入院，胸部CT及超声提示右侧中等量胸腔积液。胸腔积液检查示比重＞1.018，李凡他试验阳性，蛋白定量＞30g/L，LDH＞200U/L，符合渗出液标准。结合血沉及CRP轻度升高，ADA40U/L（升高），考虑结核性胸膜炎可能性大，但需进一步排除肿瘤、感染等其他病因。患者目前存在中度阻塞性通气功能障碍，胸腔积液导致肺组织受压，加重通气功能不全，出现活动后胸闷气促、夜间不能平卧等症状，需及时行胸腔穿刺引流缓解症状，并完善相关检查明确病因。同时，患者白蛋白32g/L，存在低蛋白血症，可能影响胸腔积液的吸收，需加强营养支持。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与胸腔积液导致肺组织受压、肺通气功能障碍有关。2.清理呼吸道无效与咳嗽无力、痰液黏稠有关。3.疼痛与胸腔穿刺术、胸膜刺激有关（潜在）。4.营养失调：低于机体需要量与慢性消耗、摄入不足有关。5.焦虑与病情反复、担心疾病预后有关。6.知识缺乏与对疾病病因、治疗及护理措施不了解有关。7.有感染的危险与胸腔穿刺操作、机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.患者气体交换功能改善，SpO₂维持在95%以上，胸闷气促症状缓解，可平卧休息，活动耐力提高。2.患者能有效咳嗽咳痰，痰液顺利排出，呼吸道保持通畅。3.患者疼痛评分维持在3分以下，无明显胸膜刺激症状。4.患者营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上，体重稳定或略有增加。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握疾病相关知识，能正确执行自我护理措施。7.患者无穿刺部位感染、胸腔感染等并发症发生。（三）护理计划要点1.病情观察：密切监测生命体征、意识状态、呼吸频率及节律、SpO₂变化，观察咳嗽、咳痰情况，记录痰液的颜色、性质、量。定期复查胸部超声或CT，了解胸腔积液量的变化。2.呼吸功能护理：给予吸氧，根据SpO₂调整氧流量；指导患者采取舒适体位，如半坐卧位或端坐位，减轻呼吸困难；鼓励患者进行有效呼吸和咳嗽训练，促进肺复张。3.胸腔穿刺术护理：做好术前宣教、物品准备及患者体位摆放；术中密切观察患者生命体征及有无不良反应；术后观察穿刺部位有无渗血渗液，指导患者卧床休息，观察有无胸痛、呼吸困难加重等并发症。4.呼吸道护理：给予雾化吸入，稀释痰液；协助患者翻身、拍背，促进痰液排出；必要时给予吸痰。5.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化营养计划，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；必要时遵医嘱给予静脉营养支持。6.心理护理：与患者及家属沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导，介绍疾病治疗成功案例，增强其治疗信心。7.健康教育：向患者及家属讲解疾病的病因、治疗方案、用药注意事项、护理措施及预后；指导患者养成良好的生活习惯，避免劳累，预防呼吸道感染。8.感染预防：严格执行无菌操作，保持穿刺部位清洁干燥；观察患者体温变化，及时发现感染迹象。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测入院后将患者安置在呼吸内科普通病房，给予持续鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，监测SpO₂变化。每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，并记录于体温单上。密切观察患者意识状态、面色、呼吸频率及节律，若出现呼吸急促、SpO₂下降（＜93%）、烦躁不安等情况，及时报告医生处理。观察咳嗽、咳痰情况，每日记录痰液的颜色、性质、量，发现痰液颜色变黄、量增多或出现咯血时，立即通知医生。入院当日夜间，患者出现胸闷气促加重，SpO₂降至89%，遵医嘱将氧流量调至4L/min，并协助患者取端坐位，给予沙丁胺醇气雾剂吸入后，症状逐渐缓解，SpO₂回升至94%。定期复查血常规、血沉、CRP等炎症指标，以及肝肾功能、电解质，了解病情变化及治疗效果。入院后第3天复查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血沉28mm/h，较入院时有所下降。（二）胸腔穿刺术的护理1.术前护理：入院后第2日，医生决定为患者行右侧胸腔穿刺引流术。术前向患者及家属详细解释胸腔穿刺术的目的、过程、注意事项及可能的并发症，消除其紧张恐惧心理，取得患者配合，并签署知情同意书。准备好胸腔穿刺包、无菌手套、利多ka因、注射器、引流袋等物品，检查物品的灭菌日期及包装完整性。协助患者采取坐位，面向椅背，双手前臂放在椅背上，头枕在前臂上，以充分暴露穿刺部位。术前测量血压、脉搏、呼吸，确保生命体征稳定。2.术中护理：术中密切观察患者的生命体征及面色、表情变化，询问患者有无头晕、胸闷、胸痛、恶心等不适。当抽出胸腔积液约300ml时，患者出现轻微头晕、恶心，立即告知医生，暂停抽液，让患者平卧休息，给予吸氧，监测血压120/75mmHg，脉搏88次/分，休息5分钟后症状缓解，继续缓慢抽液，共抽出淡黄色浑浊液体600ml，术毕拔出穿刺针，用无菌纱布覆盖穿刺部位，按压5-10分钟，并用胶布固定。将抽出的胸腔积液及时送检。3.术后护理：术后协助患者返回病房，嘱其卧床休息2-4小时，避免剧烈活动。观察穿刺部位有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥，若发现敷料潮湿，及时更换。密切观察患者有无胸痛、呼吸困难加重、发热等症状，警惕气胸、胸腔感染等并发症。术后第1天，患者穿刺部位无渗血渗液，未出现胸痛、发热等不适，胸闷气促症状明显缓解，可半卧位休息，SpO₂维持在95%-96%（鼻导管吸氧2L/min）。术后第3天复查胸部超声示：右侧胸腔少量积液，最大深度约2-，较前明显减少。（三）呼吸功能护理1.吸氧护理：根据患者SpO₂调整氧流量，维持SpO₂在95%以上。向患者讲解长期低流量吸氧的重要性，避免患者自行调节氧流量。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，防止鼻腔黏膜干燥出血。2.体位护理：协助患者采取半坐卧位或端坐位，减少胸腔积液对肺组织的压迫，改善呼吸。夜间睡眠时，可适当抬高床头30°-45°，减轻夜间呼吸困难。3.呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练。腹式呼吸：患者取舒适体位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻缓慢吸气，腹部隆起，胸部保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部凹陷，每次训练10-15分钟，每日3次。缩唇呼吸：患者用鼻吸气，然后嘴唇缩成口哨状缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2-3，每次训练5-10分钟，每日3次。通过呼吸功能锻炼，增强呼吸肌力量，改善肺通气功能。入院后第5天，患者呼吸频率降至20次/分，SpO₂维持在96%-97%，可在床边缓慢行走50米，无明显胸闷气促。（四）呼吸道护理1.雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，稀释痰液，促进痰液排出。雾化前向患者讲解雾化吸入的方法及注意事项，指导患者用口深吸气、鼻呼气，使药物充分到达肺部。雾化后协助患者漱口，防止口腔真菌感染。2.翻身拍背：每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免牵拉穿刺部位。翻身后给予拍背，从下往上、从外向内轻轻拍打背部，力度适中，每次拍背5-10分钟，促进痰液松动排出。3.有效咳嗽指导：指导患者取坐位或半坐卧位，先进行深吸气，然后在呼气末屏气片刻，再用力咳嗽，将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，可协助按压腹部，增强咳嗽力度。经过护理干预后，患者痰液黏稠度降低，每日咳痰量减少至10-15ml，能有效咳出痰液，呼吸道保持通畅。（五）营养支持护理1.营养评估：入院时评估患者营养状况，身高170-，体重55kg，体重x（BMI）19.0kg/m²，属于轻度营养不良。白蛋白32g/L，存在低蛋白血症。2.饮食指导：根据患者口味及营养需求，制定个性化饮食计划。给予高蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，每日蛋白质摄入量约1.5-2.0g/kg；高热量饮食，保证每日总热量摄入约2500-3000kcal；高维生素饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，补充维生素C、维生素B族等。指导患者少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟酒。3.营养支持：遵医嘱给予白蛋白10g静脉滴注，每周2次，纠正低蛋白血症。同时给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次，补充必需氨基酸。定期监测白蛋白水平，入院后第7天复查白蛋白升至34g/L，第14天升至36g/L，患者体重增加至57kg，营养状况明显改善。（六）心理护理患者因病情反复、担心疾病预后，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、睡眠不佳。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，给予心理疏导。向患者介绍疾病的治疗x及成功案例，增强其治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。与患者共同制定每日活动计划，如散步、听音乐等，转移其注意力，缓解焦虑情绪。入院后第10天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流，睡眠质量改善。（七）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解渗出性胸腔积液的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则，告知患者目前考虑结核性胸膜炎可能性大，需进一步完善检查明确诊断，以及抗结核治疗的重要性和长期性。2.用药指导：若明确诊断为结核性胸膜炎，需给予抗结核药物治疗（如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）。向患者及家属讲解抗结核药物的用法、剂量、疗程及常见不良反应，如异烟肼可引起周围神经炎，利福平可引起肝功能损害、胃肠道反应等，告知患者定期复查肝肾功能、血常规等指标，出现不适及时就医。3.生活指导：指导患者养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免劳累。注意保暖，预防呼吸道感染。戒烟酒，避免接触粉尘、烟雾等刺激性物质。加强营养，保持心情舒畅。4.自我护理指导：指导患者学会监测自己的呼吸、咳嗽、咳痰情况，若出现胸闷气促加重、痰液颜色改变、发热等症状，及时就诊。指导患者正确进行呼吸功能锻炼，长期坚持，改善肺功能。（八）感染预防护理严格执行无菌操作技术，在进行胸腔穿刺、雾化吸入等操作时，严格遵守无菌原则。保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。保持穿刺部位清洁干燥，每日观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等感染迹象。监测患者体温变化，每日测量体温4次，若出现发热（体温＞38.5℃），及时报告医生，查明原因并处理。指导患者注意口腔卫生，每日早晚刷牙，饭后漱口，预防口腔感染。患者住院期间未发生穿刺部位感染、胸腔感染等并发症。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院治疗21天，经过积极的治疗与护理，病情明显好转。出院时生命体征平稳：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，SpO₂97%（鼻导管吸氧2L/min）。胸闷气促症状完全缓解，可平卧休息，能自行行走200米无明显不适。咳嗽、咳痰症状消失，呼吸道通畅。白蛋白水平升至37g/L，体重58kg，营养状况良好。患者焦虑情绪缓解，对疾病知识有了充分了解，能积极配合出院后的治疗与护理。未发生任何护理并发症。出院诊断：1.右侧结核性胸膜炎；2.慢性阻塞性肺疾病稳定期。出院医嘱：继续口服抗结核药物（异烟肼0.3gqd、利福平0.45gqd、吡嗪酰胺1.5gqd、乙胺丁醇0.75gqd），定期复查肝肾功能、血常规、胸部超声及CT，门诊随访。（二）护理过程中的亮点1.病情观察细致：入院后密切监测患者生命体征及病情变化，及时发现夜间胸闷气促加重的情况，并采取有效的干预措施，缓解了患者症状，防止病情进一步恶化。2.胸腔穿刺术护理规范：严格按照胸腔穿刺术的护理流程进行操作，术前充分准备与宣教，术中密切观察患者反应，术后加强并发症观察，确保了穿刺术的顺利进行，无并发症发生。3.呼吸功能锻炼个体化：根据患者的病情及耐受程度，制定了个性化的呼吸功能锻炼计划，通过腹式呼吸和缩唇呼吸训练，有效改善了患者的肺通气功能，提高了活动耐力。4.营养支持全面：不仅给予饮食指导，还根据患者的营养状况给予静脉营养支持，定期监测白蛋白水平和体重变化，及时调整营养方案，使患者的营养状况得到明显改善，促进了病情的恢复。（三）护理过程中存在的不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在抗结核药物不良反应的观察与处理、长期营养支持的具体实施等方面讲解不够深入，患者及家属对部分知识的理解和掌握程度有待提高。2.心理护理的针对性不够：在患者住院初期，虽然给予了心理疏导，但未能充分了解患者焦虑情绪的具体原因，心理护理措施的针对性不够强，导致患者焦虑情绪缓解较慢。3.康复训练的计划不够系统：虽然指