渗透压性脑水肿的护理个案

渗透压性脑水肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“意识模糊伴烦躁2小时”于2025年3月15日14:00由家属急诊送入我院神经内科。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd”控制血糖，血糖监测不规律；高血压病史8年，最高血压180/100mmHg，长期服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在140-150/80-90mmHg；否认冠心病、脑血管病史，无药物过敏史，吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。（二）主诉与现病史患者家属诉，患者近3天因“感冒”食欲下降，进食量较平时减少约1/2，未按时服用降糖药物，未监测血糖。2小时前家属发现患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，伴有烦躁不安，时有肢体不自主舞动，无抽搐、呕吐、大小便失禁。家属遂拨打120急诊送入我院，急诊途中患者烦躁症状加重，给予“地西泮5mg肌注”后稍缓解。入科时患者T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP155/95mmHg，SpO₂96%（鼻导管吸氧3L/min）。（三）体格检查1.一般情况：发育正常，营养中等，神志模糊，烦躁不安，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。2.头部及神经系统：头颅无畸形，毛发分布均匀。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。眼球活动欠协调，未见眼震。鼻唇沟对称，口角无歪斜。伸舌不合作。颈软，无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。四肢肌力检查不合作，可触及肢体自主活动，肌张力正常。双侧腱反射对称存在，双侧巴宾斯基征阴性。3.其他系统：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。（四）辅助检查1.实验室检查：急诊血糖：38.5mmol/L；血常规：WBC10.2×10⁹/L，N75.3%，L20.1%，Hb135g/L，PLT230×10⁹/L；电解质：Na⁺128mmol/L，K⁺3.3mmol/L，Cl⁻92mmol/L，Ca²⁺2.1mmol/L；肾功能：BUN8.5mmol/L，Cr112μmol/L，UA420μmol/L；肝功能：ALT45U/L，AST38U/L，总胆红素15.2μmol/L；血气分析：pH7.30，PaCO₂35mmHg，PaO₂88mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L；尿常规：尿糖（++++），尿酮体（-）。2.影像学检查：急诊头颅CT示：双侧大脑半球脑沟变浅，脑回增宽，脑室系统未见明显扩张，中线结构居中，考虑轻度脑水肿改变。胸部CT示：双肺纹理略增粗，未见明显实变影。3.心电图：窦性心律，心率92次/分，未见ST-T段异常改变。（五）诊断与病情分析1.初步诊断：（1）渗透压性脑水肿；（2）2型糖尿病高渗状态；（3）高血压病2级（很高危组）；（4）电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）；（5）代谢性酸中毒。2.病情分析：患者因糖尿病病史多年，血糖控制不佳，近期因感染导致进食减少，未规律服药，引发血糖急剧升高至38.5mmol/L，属于糖尿病高渗状态。高渗状态下，细胞外液渗透压显著升高，脑组织细胞内水分向细胞外转移，初期可出现细胞内脱水，但随着病情x，血管内高渗溶液可通过血脑屏障进入脑组织，导致脑组织渗透压升高，进而引起水分内移，形成渗透压性脑水肿。患者出现意识模糊、烦躁不安等神经精神症状，结合头颅CT示双侧大脑半球脑水肿改变，符合渗透压性脑水肿的临床表现。同时，患者存在低钠、低钾血症及代谢性酸中毒，进一步加重病情不稳定性，需及时纠正。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.意识障碍：与渗透压性脑水肿导致脑组织缺氧、神经细胞受损有关。2.有受伤的风险：与患者烦躁不安、意识模糊有关。3.体液不足：与糖尿病高渗状态导致多尿、进食减少有关。4.电解质紊乱：与高渗利尿、摄入不足有关。5.有感染的风险：与机体抵抗力下降、侵入性操作有关。6.营养失调：低于机体需要量，与进食减少、高代谢状态有关。7.知识缺乏：与患者及家属对糖尿病管理知识了解不足、用药依从性差有关。（二）护理目标1.短期目标（入院24-48小时内）：（1）患者意识状态逐渐改善，烦躁症状缓解，GCS评分由当前12分（E3V3M6）提升至14分以上；（2）血糖水平逐步下降，每小时下降3-5mmol/L，24小时内降至16.7mmol/L以下；（3）电解质紊乱得到纠正，Na⁺恢复至135-145mmol/L，K⁺恢复至3.5-5.5mmol/L；（4）未发生坠床、撞伤等意外伤害；（5）体液不足得到改善，生命体征平稳，尿量维持在30ml/h以上。2.中期目标（入院3-7天）：（1）患者意识清晰，能准确回答问题，配合治疗护理；（2）血糖控制在8-10mmol/L，波动幅度小；（3）脑水肿症状消退，头颅CT复查示脑沟、脑回恢复正常；（4）感染指标正常，无肺部、泌尿系统等感染发生；（5）营养状况改善，进食量逐渐恢复至平时水平。3.长期目标（出院前及出院后）：（1）患者及家属掌握糖尿病饮食、运动、用药及血糖监测知识，用药依从性提高；（2）患者能独立完成血糖监测，学会识别高血糖、低血糖症状及应对措施；（3）出院后1个月内血糖、血压控制在目标范围，无并发症复发。（三）护理重点1.密切监测病情变化，重点关注意识、瞳孔、生命体征及血糖、电解质变化；2.安全护理，防止患者因烦躁发生意外；3.合理补液，纠正高渗状态及体液不足；4.纠正电解质紊乱，维持内环境稳定；5.预防感染，加强基础护理；6.做好营养支持及健康教育。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命支持1.意识与瞳孔监测：入科后立即给予患者GCS评分，每30分钟评估1次意识状态，观察患者烦躁程度是否缓解，呼之应答情况及回答问题的准确性。每小时观察瞳孔大小、形状及对光反射，记录于护理单中。入院时GCS评分为12分，烦躁明显；入院6小时后，患者烦躁症状减轻，呼之能准确应答，GCS评分提升至13分；入院12小时后，意识清晰，能配合简单查体，GCS评分15分。2.生命体征监测：给予心电监护，持续监测心率、血压、呼吸、SpO₂，每1小时记录1次。患者入院时BP155/95mmHg，P92次/分，R22次/分，SpO₂96%。通过调整降压药物剂量（硝苯地平控释片改为30mgbid）及控制补液速度，入院12小时后血压降至135/85mmHg，心率85次/分，呼吸19次/分，SpO₂维持在98%-100%。期间密切观察呼吸节律、深度变化，防止因脑水肿加重导致呼吸抑制。3.血糖监测：建立静脉通路后，给予血糖仪每小时监测末梢血糖1次，同时每4小时抽取静脉血监测血糖、电解质及肾功能。根据血糖变化调整胰岛素泵输注速率（初始剂量为0.1U/kg·h，即6U/h）。入院时血糖38.5mmol/L，入院2小时后降至32.1mmol/L，4小时后27.5mmol/L，8小时后21.3mmol/L，12小时后17.2mmol/L，24小时后降至12.5mmol/L，均在每小时下降3-5mmol/L的安全范围内，未发生低血糖反应。4.尿量监测：准确记录24小时出入量，每小时测量尿量1次，维持尿量在30ml/h以上。患者入院后给予留置导尿，入院前4小时尿量分别为45ml、50ml、42ml、38ml，体液不足状态逐渐改善；12小时后尿量维持在50-60ml/h，提示循环灌注良好。（二）安全护理1.环境安全：将患者安置在单人监护病房，保持病房安静、光线柔和，避免强光、噪音刺激。病房内移除尖锐物品、热水瓶等危险物品，床旁设置床档，拉起床档两侧，并用约束带适当约束患者双上肢（约束带松紧以能伸入一指为宜），防止患者烦躁时坠床或抓伤。2.专人护理：安排经验丰富的护士专人守护，密切观察患者约束部位皮肤情况，每2小时放松约束带1次，每次15-20分钟，按摩*局部皮肤，防止压疮发生。在患者烦躁发作时，护士以温和的语气安抚患者，避免强行按压肢体，防止骨折或脱臼。入院后4小时，患者因烦躁试图挣脱约束带，护士及时给予言语安抚，并调整约束带松紧度，同时遵医嘱追加地西泮2.5mg肌注，30分钟后患者烦躁缓解。（三）补液与电解质纠正护理1.补液护理：根据医嘱给予双通道静脉补液，一路用于输注胰岛素，另一路用于补充液体及电解质。初始补液以生理盐水为主，速率为500ml/h，持续2小时后改为300ml/h，根据血压、尿量及血糖变化调整补液速度。入院前8小时共补液3200ml，其中生理盐水2500ml，5%葡萄糖注射液（加入胰岛素）700ml。补液过程中密切观察患者有无咳嗽、咳粉红色泡沫痰等急性肺水肿表现，听诊双肺呼吸音，每2小时监测中心静脉压（CVP）1次，维持CVP在5-12-H₂O。入院6小时CVP为6-H₂O，提示血容量仍不足，继续按原速度补液；12小时CVP升至8-H₂O，调整补液速度为200ml/h。2.电解质纠正护理：针对低钠血症，在补液过程中避免血钠浓度上升过快（每日不超过10mmol/L），防止加重脑水肿。入院时Na⁺128mmol/L，遵医嘱在生理盐水中加入10%氯化钠注射液10ml，缓慢输注，每4小时监测血钠水平，入院12小时Na⁺升至132mmol/L，24小时升至135mmol/L，达到正常范围。对于低钾血症，当尿量维持在30ml/h以上时，给予10%氯化钾注射液加入补液中静脉滴注，浓度不超过0.3%，速率为20-40mmol/h，每4小时监测血钾水平，入院12小时K⁺升至3.5mmol/L，24小时升至3.8mmol/L，纠正后改为口服氯化钾缓释片0.5gtid。（四）感染预防与基础护理1.呼吸道护理：保持患者呼吸道通畅，定时翻身、拍背，每2小时1次，促进痰液排出。患者意识模糊期间，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。每日给予口腔护理2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。入院后3天，患者口腔黏膜完整，无异味，双肺呼吸音清，未发生肺部感染。2.泌尿系统护理：留置导尿期间，严格执行无菌操作，每日更换尿袋，每周更换导尿管。用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口及会阴部，每日2次，观察尿液颜色、性状及量，定期送检尿常规。入院后48小时拔除导尿管，患者能自主排尿，无尿频、尿急、尿痛症状，尿常规检查正常。3.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每2小时翻身1次，按摩骨隆突部位（如肩胛部、骶尾部、足跟部），使用气垫床预防压疮。患者出汗较多时，及时更换床单、被套，保持皮肤完整性。入院期间患者皮肤完整，无压疮发生。（五）营养支持护理患者入院初期意识模糊，无法经口进食，遵医嘱给予肠内营养支持，通过鼻胃管输注肠内营养制剂（如瑞代），初始速率为20ml/h，逐渐增加至50ml/h，每日总量根据患者体重及营养需求计算（约1500-1800kcal）。输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不适，每4小时监测胃残余量，若残余量超过150ml，暂停输注并通知医生。入院3天后，患者意识清晰，能自主进食，拔除鼻胃管，给予糖尿病低盐低脂饮食，指导患者少量多餐，每日5-6餐，控制总热量摄入，碳水化合物占比50%-60%，蛋白质占比15%-20%，脂肪占比20%-30%。同时鼓励患者多进食富含钾、钠的食物，如香蕉、橙子、菠菜等，促进电解质平衡。（六）用药护理1.胰岛素用药护理：患者使用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，护理人员需严格掌握胰岛素泵的操作方法，每日更换输注部位（腹部、上臂外侧、大腿外侧），观察输注部位有无红肿、硬结、渗液。每次更换胰岛素时，严格核对胰岛素类型、剂量，确保无误。密切监测血糖变化，防止因胰岛素剂量不当导致低血糖或血糖下降过快。入院期间患者未发生低血糖反应，血糖控制平稳。2.降压药物护理：遵医嘱给予硝苯地平控释片30mgbid口服，指导患者整片吞服，不可掰开或咀嚼。监测血压变化，根据血压调整药物剂量，避免血压骤降导致脑供血不足。患者血压逐渐稳定在130-140/80-85mmHg，无头晕、头痛等不适。3.其他药物护理：遵医嘱给予维生素B族、维生素C等药物营养神经、改善代谢，输注时注意观察有无药物不良反应，如皮疹、恶心等。患者用药期间无不良反应发生。（七）健康教育1.疾病知识宣教：在患者意识清晰后，向患者及家属讲解渗透压性脑水肿的病因、临床表现、治疗及预后，强调糖尿病控制不佳的危害，提高患者及家属对疾病的认识。2.糖尿病管理指导：（1）饮食指导：根据患者体重（65kg）及活动量，计算每日总热量为1560kcal（24kcal/kg），指导患者合理分配三餐及加餐，避免高糖、高脂、高盐食物，多吃蔬菜、粗粮。（2）运动指导：建议患者出院后进行适当运动，如散步、太极拳等，每周运动3-5次，每次30分钟，运动强度以心率不超过170-年龄（即102次/分）为宜，避免在空腹或血糖过高时运动。（3）用药指导：详细讲解降糖药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，强调按时服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。指导患者使用胰岛素笔的方法，包括注射部位选择、消毒、注射角度等。（4）血糖监测指导：教会患者及家属使用血糖仪监测末梢血糖，每日监测4次（空腹、三餐后2小时），血糖控制稳定后改为每周监测2-3次，记录血糖结果，便于医生调整治疗方案。3.高血压管理指导：指导患者坚持服用降压药物，定期监测血压，保持血压控制在目标范围（130/80mmHg以下），避免情绪激动、劳累等诱发血压升高的因素。4.自我护理与急救指导：教会患者及家属识别高血糖（口渴、多饮、多尿、意识模糊）及低血糖（心慌、手抖、出冷汗、饥饿感）症状，告知低血糖时应立即进食含糖食物（如糖果、饼干），高血糖时及时就医。指导患者定期复查血糖、血压、电解质、肝肾功能等指标，每年进行1次眼底检查及足部检查，预防糖尿病并发症。四、护理反思与改进（一）护理成效患者经过10天的治疗与护理，病情得到明显改善。出院时患者意识清晰，精神状态良好，能正常交流及自主活动。血糖控制在8.2-9.5mmol/L，血压稳定在135/85mmHg左右，电解质、肝肾功能均恢复正常。头颅CT复查示双侧大脑半球脑水肿完全消退，脑沟、脑回结构正常。患者及家属掌握了糖尿病、高血压的管理知识，能正确进行血糖监测及胰岛素注射，用药依从性显著提高。出院时患者及家属对护理工作表示满意。（二）护理过程中的亮点1.病情监测精细化：采用每30分钟评估意识、每小时监测瞳孔及生命体征、每小时监测血糖、每4小时监测电解质的高频监测方案，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了准确依据，确保患者血糖平稳下降，未发生并发症。2.安全护理个性化：针对患者烦躁不安的特点，采取单人守护、床档保护、约束带适当约束等措施，同时注重人文关怀，通过言语安抚缓解患者情绪，避免了意外伤害的发生，体现了安全与人文并重的护理理念。3.健康教育系统化：根据患者及家属的认知水平，制定了从疾病知识到自我管理的系统化健康教育计划，采用口头讲解、示范操作、图文资料等多种形式，确保患者及家属能充分掌握相关知识和技能，为出院后的长期管理奠定了基础。（三）护理过程中存在的问题1.血糖监测操作不规范：在入院初期，由于患者烦躁不配合，末梢血糖监测时出现采血部位不准确、血量不足等情况，导致血糖监测结果出现误差，影响了胰岛素剂量的调整。2.约束