升结肠息肉的护理个案

升结肠息肉的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，58岁，退休教师，因“反复腹胀伴排便习惯改变3月余”于2025年7月15日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；偶有饮酒史，每月不超过2次，每次饮白酒约50ml。已婚，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，患者及家属对疾病认知程度一般，依从性尚可。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现腹胀，以脐周及下腹部为主，呈持续性胀痛，无放射痛，与进食及排便无明显关联，夜间可缓解。同时出现排便习惯改变，由既往每日1次成形便变为每2-3日1次，粪便成形，但偶有黏液附着，无便血、黑便，无里急后重感，无恶心、呕吐，无发热、盗汗。曾于当地医院就诊，行腹部B超检查示“肝胆胰脾未见明显异常”，给予“多潘立酮片”口服治疗1周，腹胀症状稍缓解，但排便习惯改变无改善。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊医生建议行结肠镜检查，患者同意后于2025年7月10日行结肠镜检查示：升结肠距回盲部约10-处可见一大小约1.5-×1.2-的带蒂息肉，表面黏膜充血、水肿，活检病理示“管状腺瘤，伴低级别上皮内瘤变”。门诊以“升结肠息肉”收入我科，拟行内镜下息肉切除术。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠良好，体重无明显变化（近3月体重波动在±1kg），小便正常。（三）体格检查入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高172-，体重70kg，BMI23.5kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，脐周及下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-07-15）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸350μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；血糖：空腹血糖5.6mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml，均在正常范围内。2.影像学检查：腹部CT（2025-07-16）：升结肠*局部肠壁稍增厚，可见一突向肠腔的软组织密度影，大小约1.6-×1.3-，边界清，增强扫描轻度强化，肠周脂肪间隙清晰，未见肿大淋巴结，肝胆胰脾及双肾未见明显异常，腹腔内无积液。3.内镜及病理检查：结肠镜（2025-07-10，外院）：肠道准备良好，进镜至回盲部，回盲瓣形态正常，升结肠距回盲部约10-处见一1.5-×1.2-带蒂息肉，表面黏膜充血水肿，予活检3块，其余结肠各段及直肠黏膜光滑，血管纹理清晰，未见溃疡、出血及新生物。病理诊断（外院，编hao：2025-7890）：（升结肠）管状腺瘤，伴低级别上皮内瘤变。（五）心理社会评估患者得知自己患有“腺瘤”且伴“上皮内瘤变”后，虽医生已告知为癌前病变，内镜下切除即可，但患者仍存在焦虑情绪，担心病变x为癌症，对手术安全性及术后恢复存在顾虑。患者家属对其病情较为关心，积极陪同就诊，但对疾病相关知识了解较少，希望获得更多的护理指导。患者退休前为教师，文化程度较高，具备一定的学习能力，愿意主动了解疾病知识。（六）护理评估总结通过对患者的全面评估，该患者主要存在以下问题：①升结肠带蒂息肉（管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变），需行内镜下息肉切除术；②存在腹胀、排便习惯改变的症状；③有高血压病史，需监测血压变化；④存在焦虑情绪，对疾病及手术认知不足；⑤家属疾病知识缺乏，护理支持需求较高。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.肠道功能紊乱与升结肠息肉刺激肠道黏膜有关，表现为腹胀、排便习惯改变。2.焦虑与担心疾病x为癌症及手术安全性有关，表现为情绪紧张、询问病史频繁。3.知识缺乏与对升结肠息肉的病因、治疗方法、术后护理及预防复发知识不了解有关，表现为向护士反复询问疾病相关问题。4.潜在并发症出血、穿孔、感染（与内镜下息肉切除术相关）；血压异常（与高血压病史有关）。（二）护理目标1.患者腹胀症状缓解，排便习惯逐渐恢复至术前正常状态。2.患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗与护理。3.患者及家属能够掌握升结肠息肉的相关知识、术后护理要点及预防复发措施。4.患者术后未发生出血、穿孔、感染等并发症，血压控制在目标范围内。（三）护理措施计划1.术前护理：①肠道准备指导：告知患者肠道准备的重要性、方法及注意事项，确保肠道清洁度符合手术要求；②病情观察：监测生命体征，尤其是血压变化，观察腹胀、排便情况；③心理护理：与患者及家属沟通，讲解疾病知识、手术方法、安全性及术后恢复过程，缓解焦虑情绪；④术前准备：协助完成各项术前检查，做好皮肤准备、药物过敏试验等，指导患者术前禁食禁水时间。2.术后护理：①病情监测：密切观察生命体征、腹痛、腹胀、排便颜色及性状，警惕出血、穿孔等并发症；②饮食护理：根据术后恢复情况，指导患者从流质饮食逐渐过渡至半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食；③活动指导：指导患者术后适当活动，避免剧烈运动；④用药护理：遵医嘱给予止血、抗感染等药物，观察药物疗效及不良反应；⑤并发症预防与护理：告知患者术后并发症的临床表现，如出现异常及时报告医生。3.健康指导：①疾病知识指导：向患者及家属讲解升结肠息肉的病因、病理类型、临床表现及预后；②饮食指导：指导患者养成良好的饮食习惯，避免高脂、高糖、辛辣刺激性食物，增加膳食纤维摄入；③生活方式指导：指导患者戒烟限酒，适当运动，保持规律作息；④复查指导：告知患者术后复查的时间、项目及重要性，强调定期结肠镜复查的必要性。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.肠道准备指导：患者入院后第2天拟行内镜下息肉切除术，术前1天给予肠道准备。责任护士向患者详细讲解肠道准备的目的是保证手术视野清晰，减少感染风险，提高手术成功率。具体方法为：术前1天早餐进流质饮食（如米汤、藕粉、稀藕粉等），午餐进半流质饮食（如粥、烂面条等），晚餐进流质饮食，晚8时后禁食。术前1天下午15时开始服用聚乙二醇电解质散（和爽），将137.15g聚乙二醇电解质散溶于2000ml温开水中，搅拌均匀后，首次服用500ml，剩余部分在1-2小时内匀速服完。服用过程中指导患者适当走动，顺时针按摩腹部，以促进排便。观察患者排便情况，要求排出物为清水样便，无固体残渣。患者在服用过程中出现轻微腹胀，无恶心、呕吐，告知患者为正常反应，鼓励其继续服用，最终于晚20时排出清水样便，肠道准备合格。2.病情观察：术前每日监测患者生命体征4次，分别为6时、10时、14时、18时。患者血压波动在132-140/80-85mmHg，均在目标范围内；体温、脉搏、呼吸均正常。观察患者腹胀情况，患者入院后腹胀症状较前减轻，无腹痛、恶心、呕吐等不适。排便仍为每2-3日1次，粪便成形，偶有黏液，无便血。3.心理护理：针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，采用倾听、解释、安慰等方法。向患者详细讲解升结肠管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变属于癌前病变，但并非癌症，通过内镜下息肉切除术可以完全切除，术后复发率较低，预后良好。同时介绍手术医生的经验及科室的技术水平，展示同类手术成功的案例，增强患者对手术的信心。与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。通过沟通，患者焦虑情绪明显减轻，能够主动与护士交流手术相关问题，并表示愿意配合治疗。4.术前准备：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等术前检查，结果均无明显异常，无手术禁忌证。术前1天进行皮肤准备，清洁脐周皮肤。遵医嘱行头孢类药物过敏试验，结果为阴性。告知患者术前禁食禁水时间为手术前6小时，术前晚保证充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静药物。术前取下患者的假牙、眼镜、手表等饰品，更换手术衣，建立静脉通路，遵医嘱给予术前用药。（二）术中配合与护理患者于2025年7月17日上午9时在电子结肠镜室行内镜下升结肠息肉高频电凝切除术。责任护士陪同患者前往内镜室，协助患者摆好左侧卧位，双腿屈膝，告知患者术中配合要点，如放松身体、避免剧烈活动、如有不适及时告知医生。术中密切观察患者的生命体征，监测血压135/83mmHg，心率80次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度99%。观察患者的面色、表情及反应，患者出现轻微腹胀，告知患者为肠道充气所致，术后会逐渐缓解。手术过程顺利，历时约30分钟，息肉完整切除，切除组织送病理检查。术后协助患者整理衣物，观察无明显不适后，将患者护送回病房。（三）术后护理干预1.病情监测：术后返回病房，给予患者平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。立即监测生命体征，T36.6℃，P76次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。术后24小时内每2小时监测生命体征1次，24小时后改为每日4次。密切观察患者腹痛、腹胀情况，术后患者出现轻微腹胀，无腹痛，告知患者为肠道内残留气体所致，鼓励患者适当床上活动，顺时针按摩腹部，促进气体排出，术后6小时腹胀症状缓解。观察患者排便颜色及性状，术后24小时内无排便，24小时后排出少量暗红色糊状便，量约50g，立即报告医生，医生考虑为手术创面少量渗血，给予止血药物（氨甲环酸0.5g加入生理盐水100ml静脉滴注），并密切观察。术后48小时患者排出黄色软便，无便血，腹痛、腹胀消失。2.饮食护理：术后禁食6小时，6小时后无腹痛、腹胀、便血等不适，给予流质饮食，如米汤、温开水，每次50-100ml，每2小时1次。术后第1天（2025-07-18）改为半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹等，指导患者少量多餐，避免进食生冷、油腻、辛辣刺激性食物。术后第2天（2025-07-19）患者无不适，改为软食，如软饭、鱼肉、蔬菜泥等。术后第3天（2025-07-20）过渡至普通饮食，指导患者进食清淡、易消化、富含膳食纤维的食物，如新鲜蔬菜、水果、粗粮等，避免暴饮暴食。患者饮食过渡顺利，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不适。3.活动指导：术后6小时协助患者在床上进行翻身活动，每2小时翻身1次。术后第1天鼓励患者下床适当活动，如在病房内散步，每次10-15分钟，每日2-3次，避免剧烈运动及长时间站立。术后第2天逐渐增加活动量，每次散步20-30分钟，每日3-4次。告知患者术后1周内避免重体力劳动，1个月内避免剧烈运动，防止创面出血。患者能够按照指导进行活动，无不适反应。4.用药护理：遵医嘱术后给予头孢曲松钠2.0g加入生理盐水250ml静脉滴注，每日1次，预防感染；氨甲环酸0.5g加入生理盐水100ml静脉滴注，每日1次，止血治疗，疗程均为3天。责任护士严格按照医嘱执行用药，观察药物疗效及不良反应。患者用药期间无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，感染指标（白细胞计数、中性粒细胞比例）正常，无出血迹象。5.并发症观察与护理：术后密切观察有无出血、穿孔、感染等并发症。出血是内镜下息肉切除术后最常见的并发症，表现为便血、黑便、腹痛、头晕、心慌等；穿孔表现为剧烈腹痛、腹肌紧张、反跳痛、发热等；感染表现为发热、腹痛、白细胞计数升高等。告知患者及家属并发症的临床表现，如出现异常及时报告。术后患者未出现穿孔、感染等并发症，仅在术后24小时出现少量暗红色便，经止血治疗后缓解。（四）健康指导干预1.疾病知识指导：在患者术后恢复期间，责任护士向患者及家属系统讲解升结肠息肉的相关知识。升结肠息肉是指升结肠黏膜表面突出到肠腔内的隆起状病变，常见病因包括遗传因素、饮食因素（如高脂、低纤维饮食）、肠道慢性炎症刺激等。管状腺瘤是结肠息肉的一种病理类型，低级别上皮内瘤变属于癌前病变，但x为癌症的风险较低，通过内镜下切除可以治愈，术后定期复查即可。患者及家属认真倾听，能够复述疾病的基本知识点。2.饮食指导：指导患者养成良好的饮食习惯，遵循“清淡、易消化、富含营养”的原则。避免进食高脂、高糖、辛辣刺激性食物，如油炸食品、糖果、辣椒、花椒等；减少腌制、熏制、烧烤类食物的摄入；增加膳食纤维的摄入，如新鲜蔬菜（菠菜、芹菜、韭菜等）、水果（苹果、香蕉、橙子等）、粗粮（燕麦、糙米、玉米等），每日膳食纤维摄入量建议为25-30g。指导患者规律饮食，少食多餐，避免暴饮暴食，戒烟限酒。患者及家属表示会严格遵守饮食指导。3.生活方式指导：指导患者保持规律的作息时间，避免熬夜，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于7小时。适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等，每周运动3-5次，每次运动30分钟左右，运动强度以不感到疲劳为宜。保持心情舒畅，避免情绪紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，学会自我调节。患者表示会积极调整生活方式，养成健康的生活习惯。4.复查指导：告知患者术后复查的重要性，内镜下息肉切除术后有一定的复发率，定期复查可以早期发现复发的息肉，及时治疗。术后第1次复查结肠镜的时间为术后6-12个月，如无异常，以后每3-5年复查1次。同时告知患者复查前的肠道准备方法与此次相同，提醒患者提前预约复查时间。患者及家属表示会按时复查，并记录好复查时间。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者于2025年7月22日出院，住院7天。出院时患者腹胀症状完全缓解，排便习惯恢复至术前每日1次成形便，无黏液、便血。生命体征平稳，血压控制在130-135/80-82mmHg。患者焦虑情绪消失，能够积极乐观地面对疾病。患者及家属能够熟练掌握升结肠息肉的相关知识、术后护理要点及预防复发措施，能够复述饮食、生活方式及复查的具体要求。术后未发生出血、穿孔、感染等并发症，护理目标全部达成。术后病理检查结果示（升结肠）管状腺瘤，伴低级别上皮内瘤变，切缘干净，无残留。（二）护理过程中的优点1.肠道准备指导细致到位：责任护士向患者详细讲解了肠道准备的目的、方法、注意事项及排便标准，在患者服用聚乙二醇电解质散过程中，密切观察患者的反应，及时给予指导和帮助，确保患者肠道准备合格，为手术的顺利进行奠定了良好的基础。2.心理护理针对性强：针对患者因担心疾病x及手术安全性而产生的焦虑情绪，责任护士通过沟通了解患者的心理状态，采用个性化的心理干预措施，如讲解疾病知识、介绍手术经验、展示成功案例等，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。3.病情观察密切及时：术后密切观察患者的生命体征、腹痛、腹胀、排便情况，能够及时发现患者术后24小时出现的少量暗红色便，并立即报告医生，给予及时的止血治疗，避免了出血症状的加重，保障了患者的安全。4.健康指导全面系统：在患者住院期间，责任护士分阶段、分内容对患者及家属进行健康指导，包括疾病知识、饮食、生活方式、复查等方面，指导内容全面、具体、实用，患者及家属能够较好地掌握和接受，为患者术后的康复及预防复发提供了有力的支持。（三）护理过程中存在的不足1.术前肠道准备期间的不适处理不够及时：患者在服用聚乙二醇电解质散过程中出现轻微腹胀，虽然告知患者为正常反应，但未给予具体的缓解措施，如减慢服药速度、适当增加活动量等，导致患者在短时间内仍有不适感。2.术后疼痛评估不够细致：术后患者主要关注腹胀、排便情况，对患者的疼痛评估不够重视，未使用疼痛评估x进行量化评估，仅通过询问患者有无腹痛来判断，可能存在对轻微疼痛识别不及时的情况。3.健康指导的形式较为单一：健康指导主要以口头讲解为主，缺乏图文资料、视频等直观的教学形式，对于部分理解能力较差的患者可能存在知识掌握