肾盂积水伴有输尿管肾盂连接处梗阻的护理个案

肾盂积水伴有输尿管肾盂连接处梗阻的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，32岁，因“间断性左侧腰腹部胀痛3个月，加重1周”于2025年7月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传性疾病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现左侧腰腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射性疼痛，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无畏寒发热。当时未予重视，未进行系统诊治。近1周来，左侧腰腹部胀痛症状加重，呈持续性胀痛，影响夜间睡眠，遂来我院就诊。门诊行泌尿系超声检查提示：左肾肾盂分离约3.5-，左输尿管上段扩张，考虑输尿管肾盂连接处梗阻（UPJO）。为求进一步诊治，门诊以“左肾积水、左侧输尿管肾盂连接处梗阻”收入我科。自发病以来，患者食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。身高175-，体重70kg，体重x22.86kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，左侧腰腹部压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无明显叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆及压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿比重1.020，pH值6.5。血生化：肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。2.影像学检查：泌尿系超声（2025年7月15日，我院门诊）：左肾大小约11.5-×5.8-×5.5-，右肾大小约10.5-×5.0-×4.8-。左肾肾盂分离约3.5-，肾皮质厚度约1.0-，左输尿管上段扩张约0.8-，中下段显示不清；右肾形态大小正常，肾盂无分离，实质回声均匀，右输尿管无扩张。膀胱充盈良好，壁光滑，内透声好，未见明显异常回声。提示：左肾积水（中度），左输尿管上段扩张，考虑UPJO。3.静脉肾盂造影（IVP）（2025年7月16日，我院）：经肘静脉注入碘海醇注射液20ml后，分别于5分钟、15分钟、30分钟、60分钟、120分钟摄片。右肾显影清晰，肾盂肾盏形态正常，输尿管通畅，膀胱充盈良好。左肾显影延迟，5分钟未显影，15分钟可见左肾实质轻度显影，30分钟左肾肾盂开始显影，肾盂明显扩张，呈“调色盘”样改变，肾盏杯口变钝，左侧输尿管上段未显影，中下段仍未显示。提示：左肾积水（中度），左侧输尿管肾盂连接处梗阻。4.计算机断层扫描泌尿系成像（CTU）（2025年7月17日，我院）：平扫示左肾体积增大，肾盂扩张，内见液性低密度影，肾皮质变薄，厚度约1.0-；左侧输尿管肾盂连接处变窄，管腔直径约0.3-，其上方输尿管上段扩张，直径约0.8-。右肾大小形态正常，实质密度均匀，肾盂无扩张。膀胱充盈良好，壁光滑，内未见异常密度影。提示：左肾积水（中度），左侧输尿管肾盂连接处狭窄（考虑UPJO）。（五）病情评估与诊断根据患者的主诉、现病史、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：1.左肾积水（中度）；2.左侧输尿管肾盂连接处梗阻（UPJO）。患者目前肾功能正常，无明显感染征象，但左侧腰腹部胀痛明显，影响生活质量，且长期梗阻可能导致肾功能进一步损害，具备手术指征。经科室讨论，决定为患者行腹腔镜下左侧输尿管肾盂成形术。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与肾盂积水、输尿管梗阻导致的肾包膜张力增加有关。2.焦虑：与对疾病认识不足、担心手术效果及术后恢复有关。3.有感染的危险：与手术创伤、留置引流管有关。4.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、手术前后注意事项及康复知识。5.潜在并发症：出血、尿漏、肾功能损害、深静脉血栓形成等。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻或消失，视觉模拟评分法（VAS）评分≤3分。2.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。3.患者术后无感染发生，体温正常，血常规、尿常规等指标正常，切口愈合良好，引流管周围无红肿渗液。4.患者及家属掌握疾病相关知识、手术前后注意事项及康复知识。5.患者术后无明显并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理计划内容1.术前护理计划：（1）疼痛管理：密切观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予止痛药物，指导患者采取舒适体位，避免剧烈活动。（2）心理护理：与患者及家属沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导，介绍疾病相关知识、手术方法、手术成功率及术后恢复情况，减轻患者焦虑情绪。（3）术前准备：完善各项术前检查，如血常规、生化、凝血功能、心电图、胸片等；术前1天给予皮肤准备，范围为上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋后线；术前12小时禁食，4小时禁饮；术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道；遵医嘱术前30分钟给予抗生素预防感染。（4）健康宣教：指导患者术前练习深呼吸、有效咳嗽、床上翻身及排便等，为术后恢复做准备。2.术后护理计划：（1）病情观察：密切监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等；观察患者意识状态、面色、皮肤温度等；观察切口敷料有无渗血渗液，引流管引流液的颜色、性质、量等；监测肾功能、电解质等指标变化。（2）疼痛管理：评估患者术后疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，指导患者采取舒适体位，避免剧烈活动，必要时使用镇痛泵。（3）引流管护理：妥善固定引流管，包括肾周引流管、尿管等，避免引流管扭曲、受压、脱落；保持引流管通畅，定期挤压引流管；观察引流液的颜色、性质、量，做好记录；严格执行无菌操作，更换引流袋时注意消毒接口。（4）感染预防：保持切口敷料清洁干燥，定期更换；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml；遵医嘱使用抗生素；监测体温、血常规等指标，及时发现感染征象。（5）并发症预防与护理：密切观察有无出血征象，如切口大量渗血、引流液呈鲜红色且量多、血压下降、心率增快等，发现异常及时报告医生处理；观察有无尿漏征象，如引流液量增多、颜色呈淡黄色、切口周围渗液等，及时报告医生；监测肾功能指标，观察患者尿量变化，预防肾功能损害；指导患者早期床上活动，定时翻身，适当进行下肢按摩，预防深静脉血栓形成。（6）饮食护理：术后6小时禁食禁饮，6小时后如无恶心呕吐，可给予流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后到普通饮食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素，避免辛辣刺激性食物。（7）康复指导：指导患者术后适当活动，逐渐增加活动量，避免剧烈运动；告知患者术后复查时间及项目，如泌尿系超声、IVP等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年7月15日10：00入院，责任护士接到患者后，首先进行入院评估，向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，协助患者办理入院手续，安置床位。1.疼痛护理干预：患者入院时左侧腰腹部胀痛明显，VAS评分6分。责任护士遵医嘱给予双氯芬酸钠缓释片50mg口服，30分钟后评估患者疼痛程度，VAS评分降至4分。指导患者采取左侧卧位，避免弯腰、剧烈活动，减少肾包膜张力。每隔2小时评估患者疼痛情况，记录疼痛变化。16：00时患者VAS评分降至3分，疼痛症状有所缓解。2.心理护理干预：通过与患者沟通交流，了解到患者担心手术风险及术后恢复情况，存在明显焦虑情绪。责任护士向患者详细介绍输尿管肾盂连接处梗阻的疾病知识、腹腔镜下输尿管肾盂成形术的手术方法、手术优势（创伤小、恢复快、并发症少）、手术成功率及科室既往手术案例等。同时，告知患者术后护理措施及康复过程，让患者对手术及术后恢复有充分的认识。鼓励患者表达自己的担忧，耐心解答患者的疑问，给予心理支持。患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合各项检查与治疗。3.术前准备干预：协助患者完成各项术前检查，如血常规、生化、凝血功能、心电图、胸片等，检查结果均正常。术前1天，责任护士为患者进行皮肤准备，范围为上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋后线，操作过程中动作轻柔，避免损伤皮肤。术前晚20：00给予肥皂水灌肠，清洁肠道，告知患者灌肠后的注意事项。术前12小时（即7月17日0：00）开始禁食，4小时（即7月17日6：00）开始禁饮。术前30分钟（即7月17日8：30）遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，预防感染。4.健康宣教干预：指导患者术前练习深呼吸、有效咳嗽，方法为：深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。指导患者练习床上翻身及排便，告知患者术后早期活动的重要性，鼓励患者术后积极配合活动。（二）术中配合与护理患者于2025年7月17日9：00接入手术室，责任护士与手术室护士进行交接班，核对患者信息、手术名称、手术部位等。协助患者平卧于手术台上，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测生命体征。术中密切观察患者生命体征变化，及时配合麻醉医生进行麻醉管理。手术过程顺利，于13：00结束，历时4小时。术中出血约50ml，未输血。术后患者安返病房，带回肾周引流管1根、尿管1根。（三）术后护理过程与干预1.病情观察干预：患者术后返回病房，责任护士立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。术后体温36.9℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压120/75mmHg。意识清楚，面色红润，皮肤温度正常。密切观察切口敷料情况，切口敷料干燥，无渗血渗液。观察肾周引流管引流液颜色为淡红色，量约30ml；尿管引流液颜色为淡黄色，量约150ml。术后每小时监测生命体征1次，平稳后改为每4小时1次。术后6小时复查血常规：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白140g/L；血生化：肌酐80μmol/L，尿素氮5.5mmol/L。术后第1天，患者体温37.0℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。肾周引流液颜色转为淡黄色，量约20ml；尿管引流液颜色淡黄色，量约1800ml。术后第2天，肾周引流液量约10ml，遵医嘱拔除肾周引流管。术后第3天，复查血常规、生化指标均正常，尿管引流液通畅，颜色正常。2.疼痛护理干预：患者术后返回病房时，主诉切口疼痛，VAS评分5分。遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，30分钟后评估疼痛程度，VAS评分降至3分。术后6小时，患者VAS评分2分，疼痛症状明显缓解。指导患者采取半卧位，避免剧烈翻身，减少切口牵拉。术后第1天，患者VAS评分1分，无明显疼痛。术后第2天，患者未诉疼痛。3.引流管护理干预：（1）肾周引流管护理：妥善固定肾周引流管，低于引流口水平，避免扭曲、受压、脱落。每日观察引流液的颜色、性质、量，做好记录。术后第1天引流液颜色淡黄色，量约20ml；术后第2天引流液量约10ml，遵医嘱拔除肾周引流管，拔除后观察切口有无渗液。（2）尿管护理：妥善固定尿管，保持尿管通畅，避免扭曲、受压、脱落。每日用0.5%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次，更换引流袋1次，严格执行无菌操作。观察尿管引流液的颜色、性质、量，记录24小时尿量。术后第3天，患者自行排尿通畅，遵医嘱拔除尿管，拔除后患者排尿正常，无尿频尿急尿痛等不适。4.感染预防干预：保持切口敷料清洁干燥，术后第2天更换切口敷料1次，切口无红肿渗液。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，增加尿量，起到冲洗尿路的作用。遵医嘱术后给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，共使用3天。监测体温变化，术后患者体温波动在36.8-37.2℃之间，无发热。术后第3天复查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，无感染征象。5.并发症预防与护理干预：（1）出血预防：密切观察切口敷料有无渗血、引流液颜色及量、血压、心率等变化。术后患者切口敷料干燥，引流液颜色逐渐变淡，量逐渐减少，血压、心率平稳，未发生出血并发症。（2）尿漏预防：观察肾周引流管引流液颜色、量及切口周围有无渗液。术后肾周引流液颜色为淡红色转为淡黄色，量逐渐减少，切口周围无渗液，未发生尿漏。（3）肾功能损害预防：监测肾功能指标及尿量变化，术后患者肌酐、尿素氮指标稳定，尿量充足，无肾功能损害。（4）深静脉血栓形成预防：指导患者术后早期床上活动，定时翻身，每2小时翻身1次；鼓励患者进行下肢屈伸运动，如踝泵运动，每次10-15分钟，每日3-4次。患者术后活动配合良好，未发生深静脉血栓形成。6.饮食护理干预：术后6小时患者无恶心呕吐，给予流质饮食，如米汤、稀粥等。术后第1天，患者胃肠功能恢复良好，给予半流质饮食，如面条、蒸蛋等。术后第2天，过渡到软食，如米饭、蔬菜、鱼肉等。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素，避免辛辣刺激性食物。患者食欲良好，进食正常。7.康复指导干预：术后第1天，指导患者在床上进行翻身、四肢活动；术后第2天，协助患者下床站立、缓慢行走；术后第3天，患者可自行在病房内活动。告知患者术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，注意休息，保证充足睡眠。指导患者术后多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。告知患者术后1个月、3个月、6个月复查泌尿系超声、IVP等，观察手术效果及肾功能恢复情况。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者在院期间，经过积极的治疗与护理，护理目标基本达成。患者疼痛症状明显缓解，术后VAS评分降至1分以下；焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理；术后无感染发生，体温正常，血常规、尿常规等指标正常，切口愈合良好；患者及家属掌握了疾病相关知识、手术前后注意事项及康复知识；术后无明显并发症发生，恢复良好。患者于2025年7月24日治愈出院，共住院9天。出院时患者无腰腹部胀痛，排尿正常，切口愈合良好。（二）护理过程中的亮点1.疼痛管理及时有效：术前术后均密切评估患者疼痛程度，遵医嘱及时给予止痛药物，同时结合体位指导等非药物干预措施，有效减轻了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，责任护士通过详细的疾病知识讲解、手术案例介绍及心理疏导，让患者对疾病和手术有了充分的认识，缓解了焦虑情绪，增强了患者配合治疗的信心。3.引流管护理规范：严格执行引流管护理操作规程，妥善固定引流管，保持引流管通畅，密切观察引流液变化，严格执行无菌操作，有效预防了引流管相关并发症的发生。4.并发症预防到位：通过密切观察病情变化、早期活动指导、感染预防等措施，有效预防了出血、尿漏、肾功能损害、深静脉血栓形成等并发症的发生，保证了患者的安全。（三）护理过程中存在的不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在宣教过程中，对于术后康复过程中的一些细节问题，如具体的活动强度、