升主动脉瘤破裂的护理个案

升主动脉瘤破裂的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，因“突发胸背部剧烈疼痛2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期自行服用“硝苯地平缓释片”，血压控制不佳（日常波动于150-170/90-100mmHg）；有吸烟史40年，每日吸烟20支，未戒烟；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。（二）入院时病情评估1.症状与体征：患者入院时神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫端坐位。主诉胸背部呈“撕裂样”疼痛，疼痛评分（NRS）为9分，疼痛放射至左肩及上腹部，伴有大汗淋漓、烦躁不安、呼吸急促。体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压195/120mmHg，血氧饱和度（SpO₂）90%（未吸氧状态）。皮肤湿冷，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，心界向左下扩大，心率128次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。2.辅助检查：急诊床旁心电图示：窦性心动过速，ST-T段无明显异常。急诊血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.3%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白128g/L，血小板计数210×10⁹/L。急诊生化检查：肌酸激酶（CK）180U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，乳酸脱氢酶（LDH）280U/L，血肌酐110μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L。急诊凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原3.2g/L。床旁胸部X线片示：纵隔影增宽，升主动脉影明显扩张，心影增大，双肺纹理增多、模糊。急诊胸部增强CT示：升主动脉瘤样扩张，最大直径约6.5-，瘤体前壁可见破口，破口大小约0.8-，伴纵隔血肿形成；主动脉瓣轻度反流，左心室增大。3.病情分级与风险评估：根据Stanford分型，该患者属于StanfordA型主动脉夹层（升主动脉瘤破裂所致）。采用急性主动脉综合征风险评分（AASRS）评估，患者得分为10分（高危），存在极高的死亡风险，需紧急手术治疗。同时，患者存在呼吸功能不全、高血压急症、疼痛应激等问题，护理风险评估为特级护理。（三）入院诊断1.升主动脉瘤破裂（StanfordA型主动脉夹层）；2.高血压3级（很高危组）；3.急性呼吸功能不全；4.纵隔血肿。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与升主动脉瘤破裂导致夹层形成、组织缺血有关；2.血压过高：与高血压病史、疼痛应激、动脉瘤压迫等因素有关；3.气体交换受损：与呼吸急促、肺循环淤血有关；4.焦虑与恐惧：与突发剧烈疼痛、担心病情预后有关；5.有组织灌注不足的风险：与动脉瘤破裂导致出血、血压波动有关；6.有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作有关；7.知识缺乏：与对疾病认知不足、术后康复知识不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院至术前）：（1）患者疼痛评分降至4分以下；（2）血压控制在120-140/80-90mmHg；（3）呼吸频率维持在18-24次/分，SpO₂提升至95%以上；（4）患者焦虑情绪得到缓解，能配合治疗护理。2.中期目标（术后至出院）：（1）患者生命体征平稳，无术后并发症发生；（2）组织灌注良好，末梢循环正常；（3）患者掌握疾病相关知识及术后康复要点。3.长期目标（出院后3个月）：（1）患者血压持续稳定在目标范围；（2）能坚持健康的生活方式，避免诱发因素；（3）定期复查，疾病无x。（三）护理计划要点1.术前护理：重点围绕疼痛管理、血压控制、呼吸支持、心理护理及术前准备展开，为手术争取时间。2.术后护理：包括生命体征监测、循环功能维护、呼吸功能管理、伤口护理、引流管护理、并发症预防及营养支持等。3.出院指导：涵盖用药指导、饮食指导、活动指导、复查计划及自我监测要点。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛管理：立即遵医嘱给予吗啡注射液5mg静脉推注，每4-6小时可重复使用，同时密切观察患者疼痛变化及药物不良反应。采用NRS评分法每30分钟评估一次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解情况。指导患者深呼吸、放松训练，转移注意力，如听轻音乐等，辅助缓解疼痛。用药30分钟后，患者疼痛评分降至5分；1小时后降至3分，烦躁不安症状明显缓解。2.血压控制：建立两条静脉通路，一条用于输注降压药物，另一条用于补液及急救用药。遵医嘱给予硝普钠注射液50mg加入5%葡萄糖注射液500ml中，以10μg/min的速度静脉泵入，根据血压变化调整泵速，每15分钟监测一次血压，目标是将收缩压控制在120-140mmHg。同时口服β受体阻滞剂美托洛尔缓释片25mg，每日一次，以减慢心率，降低心肌收缩力，减少主动脉壁的剪切力。经过1小时的调整，患者血压逐渐降至145/95mmHg；2小时后稳定在135/85mmHg，脉搏降至105次/分。3.呼吸功能支持：给予鼻导管吸氧，氧流量5L/min，监测SpO₂变化，每30分钟记录一次。患者呼吸急促症状无明显缓解，SpO₂维持在92-93%，遵医嘱改为面罩吸氧，氧流量8L/min，同时协助患者取半坐卧位，有利于呼吸。监测动脉血气分析，结果示：pH7.38，PaO₂75mmHg，PaCO₂35mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，提示轻度低氧血症，继续维持当前氧疗方案。4.心理护理：患者因突发剧烈疼痛及对疾病的未知，表现出明显的焦虑和恐惧。护理人员主动与患者沟通，用通俗易懂的语言解释病情及治疗方案，告知手术的必要性和安全性，介绍成功案例，增强患者信心。同时，保持环境安静，减少外界刺激，让家属陪伴在旁，给予情感支持。患者情绪逐渐稳定，能主动配合治疗。5.术前准备：迅速完善术前相关检查，如血型鉴定、交叉配血试验、心电图、心脏超声等。备皮范围包括胸部、腹部、会阴部及双侧腹gu沟区，做好皮肤清洁。禁食禁水，插胃管行胃肠减压，防止术中呕吐误吸。留置导尿管，监测尿量。遵医嘱给予术前用药：苯巴比妥钠0.1g肌内注射，阿托品0.5mg肌内注射。准备好术中所需物品及药品，联系手术室，做好急诊手术的各项协调工作。患者于入院后3小时（17:30）被送入手术室行“升主动脉置换术+主动脉瓣成形术”。（二）术后护理干预1.生命体征监测：患者术后转入心脏外科重症监护室（ICU），给予全麻术后护理常规，持续心电监护、有创血压监测、中心静脉压（CVP）监测及脑氧饱和度监测。体温监测每小时一次，术后2小时体温为35.2℃，给予保暖措施，如使用加温毯，3小时后体温升至36.5℃。脉搏维持在80-90次/分，呼吸18-20次/分，有创血压稳定在125-135/75-85mmHg，CVP维持在8-12-H₂O，脑氧饱和度90-95%。每小时记录生命体征及监测指标，发现异常及时报告医生。2.循环功能维护：术后遵医嘱给予多巴胺注射液5μg/（kg·min）静脉泵入，维持心肌收缩力；继续使用硝普钠注射液静脉泵入，控制血压在目标范围。密切观察末梢循环情况，如皮肤温度、颜色、足背动脉搏动等，每小时检查一次。监测尿量，每小时记录一次，确保尿量≥0.5ml/（kg·h），术后6小时尿量为350ml，平均58ml/h，提示肾灌注良好。定期复查血常规、生化指标及凝血功能，根据结果调整治疗方案。术后第一天，患者循环稳定，停用多巴胺，硝普钠逐渐减量。3.呼吸功能管理：患者术后带气管插管接呼吸机辅助通气，模式为同步间歇指令通气（SIMV），呼吸频率16次/分，潮气量500ml，吸入氧浓度（FiO₂）40%，呼气末正压（PEEP）5-H₂O。每2小时评估呼吸功能，监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数。术后4小时血气分析示：pH7.40，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，遂将FiO₂降至35%。加强呼吸道管理，每2小时翻身、拍背一次，给予气道湿化，每次吸痰前给予纯氧2分钟，吸痰时间不超过15秒，防止缺氧。术后12小时，患者意识清醒，自主呼吸有力，遵医嘱试脱呼吸机，改为无创呼吸机辅助通气。术后24小时，成功脱机，给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，SpO₂维持在96%以上。4.伤口与引流管护理：患者胸部正中有一手术切口，长约20-，用无菌敷料覆盖，术后第一天换药时见切口无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。妥善固定纵隔引流管及心包引流管，保持引流管通畅，避免打折、受压。每小时记录引流液的颜色、性质及量，术后6小时纵隔引流液量为150ml，心包引流液量为80ml，颜色均为淡红色；术后12小时引流液量逐渐减少，纵隔引流液50ml，心包引流液30ml。术后48小时，引流液量明显减少，纵隔引流液20ml/24h，心包引流液10ml/24h，遵医嘱拔除引流管，拔除后观察伤口有无渗液，给予无菌敷料覆盖。5.并发症预防：（1）感染预防：严格执行无菌操作，保持伤口清洁干燥，遵医嘱使用头孢曲松钠2g静脉滴注，每日一次，预防感染。监测体温变化，定期复查血常规，术后三天体温均在36.5-37.2℃，血常规示白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，无感染迹象。（2）出血预防：密切观察切口及引流液情况，监测凝血功能，术后凝血酶原时间维持在14-16秒，INR1.2-1.4，遵医嘱给予维生素K₁10mg静脉滴注，每日一次，防止出血。（3）神经系统并发症预防：观察患者意识、瞳孔及肢体活动情况，每小时评估一次，患者术后意识清醒，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢活动自如，无神经系统异常表现。（4）急性肾损伤预防：维持血压稳定，保证肾灌注，监测肾功能指标，术后第一天血肌酐95μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肾功能正常。6.营养支持：术后6小时给予肠内营养支持，通过鼻胃管输注肠内营养制剂（瑞素），初始速度20ml/h，逐渐增加至50ml/h，密切观察患者有无腹胀、腹泻等不适。术后第一天，患者胃肠功能恢复，肛门排气，遵医嘱拔除鼻胃管，改为流质饮食，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食、软食。保证患者每日营养摄入，蛋白质摄入量为1.5-2.0g/（kg·d），热量为25-30kcal/（kg·d）。7.活动指导：术后第一天，协助患者在床上进行四肢活动，如屈伸关节、翻身等，防止深静脉血栓形成。术后第二天，患者生命体征平稳，协助患者坐起，在床边站立，逐渐增加活动量。术后第三天，患者可在病房内缓慢行走，活动时密切观察患者有无头晕、乏力等不适，避免过度劳累。（三）出院前护理干预1.用药指导：向患者及家属详细介绍出院后需服用的药物，包括降压药（美托洛尔缓释片47.5mg，每日一次；缬沙坦胶囊80mg，每日一次）、抗凝药（华法林钠片3mg，每日一次）、降脂药（阿托伐他汀钙片20mg，每晚一次）。告知药物的作用、用法、剂量及不良反应，如美托洛尔可能引起心动过缓，华法林可能引起出血等，指导患者定期监测凝血功能（INR维持在2.0-3.0）、心率、血压等指标。2.饮食指导：指导患者进食低盐、低脂、高蛋白、高维生素的饮食，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类、豆制品等，避免食用辛辣、刺激性食物及油腻食物。戒烟限酒，控制体重，避免暴饮暴食。3.活动指导：告知患者出院后逐渐增加活动量，避免剧烈运动及重体力劳动，可进行散步、太极拳等轻度运动，每次活动时间不宜过长，以不感到疲劳为宜。术后3个月内避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止伤口裂开及动脉瘤复发。4.复查计划：指导患者出院后1个月、3个月、6个月、12个月到医院复查，复查项目包括胸部CT、心脏超声、血常规、生化指标、凝血功能等，以便及时了解病情变化。如出现胸背部疼痛、胸闷、气促、头晕、鼻出血等不适症状，应立即就医。5.心理支持：与患者及家属沟通，了解患者出院后的心理状态，给予鼓励和支持，帮助患者树立信心，积极面对疾病，保持良好的心态。四、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点1.术前急救反应迅速：患者入院后，护理人员能立即识别病情的严重性，迅速建立静脉通路，给予疼痛管理、血压控制等急救措施，为手术争取了宝贵时间。在血压控制过程中，密切监测血压变化，及时调整硝普钠泵速，使血压在短时间内稳定在目标范围，有效减少了主动脉夹层的进一步发展。2.术后并发症预防到位：术后加强对感染、出血、神经系统并发症等的预防措施，严格执行无菌操作，密切观察病情变化，定期复查相关指标，使患者未发生任何术后并发症。在呼吸道管理方面，及时调整呼吸机参数，加强气道湿化和吸痰护理，促进了患者呼吸功能的恢复，成功早期脱机。3.个性化护理方案的制定：根据患者的具体病情和个体差异，制定了个性化的护理方案，如疼痛管理中结合药物治疗和非药物干预，心理护理中给予患者及家属情感支持等，提高了患者的舒适度和满意度，促进了患者的康复。（二）护理过程中存在的不足1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了NRS评分法对患者疼痛进行评估，但在患者疼痛性质变化的记录上不够详细，如疼痛是否出现放射部位的改变、疼痛缓解后的持续时间等，不利于对病情变化的全面判断。2.患者及家属的健康宣教不够深入：在术前和术后的健康宣教中，虽然涵盖了用药、饮食、活动等方面的内容，但对于疾病的病因、发展过程及长期预后的讲解不够深入，导致患者及家属对疾病的认知仍存在一定的*局限性，在出院后自我管理方面可能存在不足。3.多学科协作的沟通效率有待提升：在患者的诊疗过程中，需要与手术室、ICU、检验科等多个科室进行协作，但在术前准备过程中，与手术室的沟通存在一定的延迟，导致患者送入手术室的时间比计划稍