肾小球硬化的护理个案

肾小球硬化的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，58岁，因“反复双下肢水肿3年，加重伴乏力、纳差1周”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，当时未予重视，未进行系统诊治。1年前水肿加重，就诊于当地医院，查尿常规示尿蛋白（+++），尿隐血（+），血肌酐180μmol/L，尿素氮9.5mmol/L，诊断为“慢性肾小球肾炎”，给予“缬沙坦、氢氯噻嗪”等药物治疗，水肿稍有缓解，但未规律服药及复查。1周前患者劳累后上述症状加重，双下肢水肿蔓延至大腿，伴乏力、食欲减退，偶有恶心，无呕吐，为求进一步诊治来我院，门诊以“慢性肾脏病5期肾小球硬化？”收入肾内科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约20支，已戒烟5年；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50g白酒，已戒酒3年。已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭关系和睦，经济状况良好。（二）入院时身体评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg，身高175-，体重78kg，体重x（BMI）25.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。全身浅表淋巴结未触及肿大。2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。口唇轻度发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。3.颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。6.四肢：双下肢重度凹陷性水肿，蔓延至大腿中段，皮肤温度正常，无静脉曲张及皮肤破损。四肢关节无畸形，活动自如，双足背动脉搏动可触及。7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查评估1.实验室检查：（1）尿常规（2025-03-10）：尿蛋白（++++），尿隐血（++），尿白细胞（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.010，尿pH值6.5，尿沉渣镜检：红细胞15-20个/HP，白细胞0-2个/HP，颗粒管型2-3个/HP。（2）肾功能（2025-03-10）：血肌酐680μmol/L，尿素氮25.3mmol/L，尿酸580μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）8.5ml/min·1.73m²。（3）电解质（2025-03-10）：血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷2.3mmol/L。（4）血常规（2025-03-10）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白75g/L，红细胞计数2.5×10¹²/L，血小板计数180×10⁹/L。（5）肝功能（2025-03-10）：总蛋白55g/L，白蛋白25g/L，球蛋白30g/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L。（6）血脂（2025-03-10）：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。（7）凝血功能（2025-03-10）：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L，D-二聚体0.5mg/L。（8）传染病筛查（2025-03-10）：乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（-），梅毒抗体（-），艾滋病抗体（-）。2.影像学检查：（1）腹部超声（2025-03-11）：双肾体积缩小，左肾大小约8.5-×4.0-×3.5-，右肾大小约8.2-×3.8-×3.2-，肾皮质变薄，回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张。肝脾未见明显异常，腹腔内未见明显积液。（2）胸部X线片（2025-03-11）：双肺纹理增多、增粗，心影大小正常，肋膈角清晰。3.其他检查：心电图（2025-03-10）：窦性心律，大致正常心电图。（四）疾病诊断与病情分析1.初步诊断：慢性肾脏病5期、肾小球硬化、肾性高血压、肾性贫血（重度）、高钾血症、低钠血症、低钙血症、高磷血症、低蛋白血症、高脂血症、高血压病2级（很高危组）。2.病情分析：患者为中年男性，慢性起病，病程较长，反复双下肢水肿3年，未规律治疗，近期因劳累后症状加重。入院时检查提示肾功能严重受损，血肌酐680μmol/L，eGFR8.5ml/min·1.73m²，已达慢性肾脏病5期，双肾体积缩小，考虑肾小球硬化可能性大。患者同时存在多种并发症，如重度肾性贫血（血红蛋白75g/L），可导致乏力、精神萎靡；高钾血症（血钾5.8mmol/L），有发生心律失常的风险；低钠血症、低钙血症、高磷血症，易引起肌肉痉挛、骨骼疼痛等；低蛋白血症（白蛋白25g/L）及高脂血症，加重水肿及心血管疾病风险；肾性高血压控制不佳，进一步加重肾损害。目前患者病情较重，需积极给予对症支持治疗，纠正并发症，为后续肾脏替代治疗做准备。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾小球滤过功能减退导致水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白丢失、食欲减退有关。3.活动无耐力与重度贫血、电解质紊乱有关。4.有受伤的风险与低钙血症导致肌肉痉挛、乏力有关。5.有感染的风险与机体抵抗力下降、营养不良有关。6.焦虑与对疾病预后不确定、担心肾脏替代治疗有关。7.知识缺乏与对肾小球硬化的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。8.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、尿毒症脑病、消化道出血等。（二）护理目标1.患者水肿症状减轻或消退，24小时尿量维持在1000-1500ml，体重每周下降1-2kg，血压控制在140/90mmHg以下。2.患者营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高至30g/L以上，血红蛋白水平逐渐升高至90g/L以上，体重维持在理想范围。3.患者活动耐力逐渐提高，能够完成日常活动，无明显乏力、头晕等症状。4.患者无受伤事件发生，肌肉痉挛症状减轻或消失。5.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规等感染指标正常。6.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理。7.患者及家属掌握肾小球硬化的疾病知识、治疗方法及自我护理技巧。8.患者潜在并发症得到有效预防或及时发现并处理。三、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理1.病情监测：严格记录患者24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐物量等。每日定时测量体重，固定测量时间、衣物及秤，以观察体重变化情况。密切监测血压变化，每4小时测量一次血压，发现血压异常及时报告医生。观察水肿的部位、范围及程度，每日评估双下肢水肿情况，并用软尺测量腿围，记录变化。2.饮食护理：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2g以下，避免食用咸菜、腌制品、罐头食品等高盐食物。限制液体摄入，液体入量根据前一日尿量加500ml计算。指导患者少食多餐，避免进食过饱，以免加重心脏负担。3.用药护理：遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米）治疗，观察药物疗效及不良反应。使用呋塞米后，注意观察患者尿量变化，有无电解质紊乱（如低钾血症、低钠血症）等情况。同时，遵医嘱调整降压药物，如缬沙坦（需监测肾功能及血钾），将血压控制在目标范围内。用药过程中，严格执行三查七对制度，确保用药安全。4.体位护理：指导患者卧床休息时抬高双下肢，高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻水肿。避免长时间站立或久坐，适当进行床上活动，如踝泵运动，防止下肢静脉血栓形成。5.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损。水肿部位皮肤弹性差，容易发生压疮，应定时翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。使用气垫床，在骨隆突处放置软枕，减轻*局部压力。指导患者穿宽松、柔软的衣物，避免摩擦皮肤。（二）营养失调的护理1.营养评估：每日评估患者的食欲、进食量，监测体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标的变化，及时了解患者的营养状况。2.饮食指导：根据患者的肾功能情况，给予优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.6-0.8g/kg·d，优先选择鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等优质蛋白质。保证充足的热量摄入，每日热量摄入为30-35kcal/kg·d，以维持机体正常代谢，减少蛋白质分解。补充维生素和矿物质，鼓励患者食用新鲜的蔬菜和水果，但应避免高钾水果（如香蕉、橙子、柚子等）和高磷蔬菜（如菠菜、苋菜等）。对于低钙血症患者，指导其食用含钙丰富的食物，如牛奶、豆制品等，并遵医嘱补充钙剂。3.营养支持：对于食欲差、进食量少的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持治疗，如复方氨基酸、脂肪乳剂等。静脉营养支持时，严格控制输液速度和输液量，避免加重心脏负担。4.症状护理：针对患者恶心、纳差等症状，遵医嘱给予止吐药物（如甲氧氯普胺）治疗。指导患者进食清淡、易消化的食物，避免油腻、辛辣刺激性食物，少食多餐，以减轻胃肠道负担。（三）活动无耐力的护理1.活动评估：评估患者的活动能力，根据患者的乏力程度制定个性化的活动计划。从床上活动开始，逐渐过渡到床边活动、室内活动，最后到室外活动。2.休息与活动指导：保证患者充足的休息，每日睡眠时间不少于8小时。指导患者合理安排活动与休息，避免过度劳累。在活动过程中，密切观察患者的面色、呼吸、心率等情况，如有不适，立即停止活动，卧床休息。3.贫血纠正：遵医嘱给予促红细胞生成素（EPO）治疗，每周3次皮下注射，并补充铁剂（如硫酸亚铁）、维生素B12和叶酸，以纠正肾性贫血。定期监测血红蛋白水平，根据结果调整药物剂量。输血治疗仅用于严重贫血或有贫血相关症状（如严重乏力、胸闷、心悸）的患者，严格掌握输血指征。4.电解质纠正：针对患者高钾血症、低钠血症等电解质紊乱，遵医嘱给予相应的治疗措施。高钾血症患者，限制钾的摄入，避免食用高钾食物（如土豆、红薯、香蕉、蘑菇等），遵医嘱给予聚苯乙烯磺酸钠散口服或保留灌肠，促进钾的排出；必要时给予葡萄糖酸钙、胰岛素等药物治疗，拮抗钾的毒性作用。低钠血症患者，适当增加食盐摄入，必要时遵医嘱给予高渗盐水静脉输注。（四）有受伤风险的护理1.环境安全：保持病房环境整洁、宽敞，物品摆放整齐，避免障碍物。地面保持干燥，防止滑倒。病房光线充足，夜间开启地灯，方便患者活动。2.低钙血症护理：遵医嘱给予钙剂（如碳酸钙）和活性维生素D（如骨化三醇）治疗，纠正低钙血症。定期监测血钙水平，根据结果调整药物剂量。指导患者避免剧烈运动，防止肌肉痉挛导致跌倒。当患者出现肌肉痉挛时，立即协助患者卧床休息，*局部按摩缓解症状。3.安全指导：告知患者及家属注意安全，避免单独外出或自行上下楼梯。患者活动时，应有家属或护理人员陪同。指导患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋。对于乏力明显的患者，协助其完成日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等。（五）有感染风险的护理1.病情监测：密切监测患者体温变化，每日测量4次体温，体温超过37.5℃时，每2小时测量一次，并记录。观察患者有无咳嗽、咳痰、咽痛、尿频、尿急、尿痛等感染症状，定期复查血常规、C反应蛋白等感染指标。2.预防感染措施：保持病房空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。定期对病房进行消毒，包括地面、床头柜、床栏等，使用含氯消毒剂擦拭。严格执行无菌操作技术，如静脉穿刺、导尿等操作时，严格遵守无菌原则。指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤换衣物，保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口。避免患者与感染患者接触，减少探视人数。3.营养支持：加强营养支持，提高患者机体抵抗力。鼓励患者进食富含蛋白质、维生素的食物，必要时给予静脉营养支持。4.感染处理：一旦发现患者出现感染症状，及时报告医生，遵医嘱给予抗感染药物治疗。根据感染部位和药敏试验结果，选择合适的抗生素，严格按照医嘱使用药物，观察药物疗效及不良反应。（六）焦虑的护理1.心理评估：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态和焦虑原因。通过焦虑自评x（SAS）等工具，评估患者焦虑的程度。2.心理支持：耐心倾听患者的诉说，给予患者情感上的支持和安慰。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，让患者了解疾病的可治性，减轻其对疾病的恐惧和担忧。鼓励患者家属给予患者关心和支持，共同帮助患者树立战胜疾病的信心。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，缓解患者的焦虑情绪。鼓励患者适当进行娱乐活动，如听音乐、看报纸、聊天等，转移注意力。4.肾脏替代治疗指导：对于需要进行肾脏替代治疗（如血液透析、腹膜透析）的患者，详细向患者介绍肾脏替代治疗的方法、原理、效果及注意事项，让患者了解治疗过程，减轻其对治疗的顾虑。安排患者与正在进行肾脏替代治疗的患者交流，分享治疗经验，增强患者的治疗信心。（七）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解肾小球硬化的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后情况。发放疾病知识手册，让患者及家属随时查阅。定期组织患者及家属参加健康讲座，邀请医生或护士进行专题讲解。2.治疗知识宣教：向患者及家属介绍常用药物的作用、用法、剂量及不良反应，如利尿剂、降压药、促红细胞生成素、钙剂等。告知患者严格遵医嘱服药，不可自行增减药物剂量或停药。讲解肾脏替代治疗的相关知识，如血液透析的穿刺方法、透析过程中的注意事项、腹膜透析的操作方法及护理要点等。3.自我护理知识宣教：指导患者及家属掌握饮食护理的方法，如低盐、低蛋白、高热量饮食的具体要求，如何选择食物等。告知患者注意休息，避免劳累，适当进行活动。指导患者监测血压、体重、尿量等指标的方法，如有异常及时就医。讲解皮肤护理的要点，避免皮肤破损和感染。4.出院指导：出院前，对患者及家属进行全面的出院指导，包括饮食、用药、休息、活动、复查等方面的内容。告知患者出院后定期复查的项目和时间，如血常规、肾功能、电解质、尿常规等。留下联系x，方便患者及家属随时咨询。（八）潜在并发症的护理1.心律失常的护理：密切监测患者心电图变化，每4小时做一次心电图，或使用心电监护仪持续监测。观察患者有无心悸、胸闷、头晕、黑矇等症状。对于高钾血症患者，及时纠正血钾水平，避免发生心律失常。一旦发现心律失常，立即报告医生，遵医嘱给予相应的治疗措施，如使用抗心律失常药物、电复律等。2.心力衰竭的护理：密切观察患者的呼吸、心率、血压、尿量等情况，观察有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血等症状。严格控制液体入量和输液速度，避免加重心脏负担。给予患者半卧位或坐位，减轻呼吸困难。遵医嘱给予利尿剂、强心剂、血管扩张剂等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。3.尿毒症脑病的护理：密切观察患者的意识状态、精神症状，如有无烦躁不安、嗜睡、谵妄、抽搐等。定期监测血肌酐、尿素氮等肾功能指标，了解病情变化。保持病房安静，避免刺激患者。对于出现精神症状的患者，加强安全防护，防止患者自伤或伤人。遵医嘱给予对症治疗，如使用镇静剂、改善脑循环药物等。4.消化道出血的护理：观察患者有无呕血、黑便、腹痛等症状，定期监测大便潜血试验。指导患者进食温凉、易消化的食物，避免食用辛辣、刺激性食物。遵医嘱给予抑酸药物（如奥美拉唑）、止血药物等治疗。一旦发生消化道出血，立即建立静脉通路，遵医嘱给予输血、补液等治疗，密切监测患者的生命体征变化。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过20天的住院治疗与护理，病情得到明显改善。具体表现为：1.体液过多：双下肢水肿明显消退，由大腿中段消退至踝部，为轻度凹陷性水肿；24小时尿量维持在1200-1400ml；体重由78kg下降至72kg，每周平均下降3kg；血压控制在135/85mmHg左右。2.营养失调：患者食欲明显改善，能够正常进食；白蛋白水平由25g/L升高至28g/L；血红蛋白水平由75g/L升高至85g/L；体重稳定在72kg左右。3.活动无耐力：患者乏力症状明显减轻，能够独立完成日常活动，如洗漱、进食、如厕等，可在室内缓慢行走30分钟无明显不适。4.有受伤的风险：住院期间无受伤事件发生，肌肉痉挛症状未再出现。5.有感染的风险：住院期间体温正常，血常规等感染指标正常，无感染发生。6.焦虑：患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗与护理，对肾脏替代治疗有了一定的认识和心理准备。7.知识缺乏：患者及家属基本掌握了肾小球硬化的疾病知识、治疗方法及自我护理技巧，能够正确回答相关问题。8.潜在并发症：住院期间未发生心律失常、心力衰竭、尿毒症脑病、消化道出血等并发症。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理计划：根据患者的具体病情和个体差异，制定了个性化的护理计划，针对患者的体液过多、营养失调、活动无耐力等护理诊断，采取了有效的护理措施，提高了护理效果。2.细致的病情监测：在护理过程中，密切监测患者的生命体征、尿量、体重、水肿情况、实验室指标等，及时发现病情变化，并及时报告医生进行处理，有效预防了并发症的发生。3.全面的健康宣教：采用多种形式对患者及家属进行健康宣教，包括口头讲解、发放手册、健康讲座等，让患者及家属全面了解疾病知识和自我护理技巧，提高了患者的依从性。4.心