声带固定的护理个案

声带固定的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，58岁，因“声音嘶哑3月余，加重伴呼吸困难1周”于2025年3月15日收入我院耳鼻喉科。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟史30年，每日约20支，未戒烟；饮酒史20年，每日饮白酒约100ml，已戒酒5年。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现声音嘶哑，呈持续性，无明显加重或缓解因素，未予重视。1个月前声音嘶哑较前加重，伴说话费力，偶有咳嗽，无咳痰、咯血，无发热、咽痛，遂至当地医院就诊，行喉镜检查提示“左侧声带固定于旁正中位”，予“甲钴胺片0.5mgtid”营养神经治疗，症状无明显改善。1周前患者出现活动后呼吸困难，休息后可缓解，夜间可平卧，无憋醒。为求进一步诊治来我院，门诊以“左侧声带固定原因待查”收入院。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。身高175-，体重78kg，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉科专科检查：外耳及外耳道未见异常，鼓膜完整，标志清。鼻腔黏膜无充血、水肿，鼻中隔居中，各鼻窦区无压痛。口咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大。喉镜检查（2025年3月15日）：鼻咽部黏膜光滑，咽鼓管咽口及咽鼓管圆枕无异常。喉咽及喉腔：会厌黏膜光滑，无充血、肿胀，活动良好。左侧声带固定于旁正中位，黏膜光滑，无新生物，右侧声带活动正常，黏膜光滑。双侧梨状窝对称，无积液及新生物。颈部对称，无畸形，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.5%，淋巴细胞百分比30.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素13.3μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L。2.影像学检查：胸部CT（2025年3月16日）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，主动脉壁可见钙化。颈部增强CT（2025年3月16日）：甲状腺双侧叶大小形态正常，密度均匀，未见明显占位性病变；左侧喉返神经走行区未见明显肿块，右侧喉返神经走行区未见异常；喉部结构清晰，左侧声带增厚，固定于旁正中位。3.其他检查：肺功能检查（2025年3月17日）：用力肺活量（FVC）3.8L（预计值3.5L，占预计值108.6%），第一秒用力呼气容积（FEV₁）3.0L（预计值2.8L，占预计值107.1%），FEV₁/FVC78.9%，最大通气量（MVV）105L/min（预计值98L/min，占预计值107.1%），提示肺通气功能基本正常。电子喉镜下声带运动评估：左侧声带固定于旁正中位，右侧声带内收、外展活动良好，声门裂闭合时左侧留有缝隙。（五）初步诊断与病情评估初步诊断：1.左侧声带固定（原因待查：喉返神经麻痹可能性大）；2.高血压2级（很高危组）；3.2型糖尿病。病情评估：患者目前主要存在左侧声带固定，导致声音嘶哑、说话费力，且已出现活动后呼吸困难，提示声带固定已影响气道通畅。患者既往有高血压、糖尿病病史，长期吸烟史，这些因素可能增加声带病变的风险，也可能影响术后恢复。目前患者生命体征平稳，血氧饱和度正常，但需密切监测呼吸情况，警惕呼吸困难加重。同时，需积极完善相关检查，明确声带固定的原因，为后续治疗提供依据。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与声带固定导致气道狭窄有关。2.语言沟通障碍与声带固定引起声音嘶哑、说话费力有关。3.焦虑与对疾病病因不明确、担心治疗效果及预后有关。4.知识缺乏与对声带固定的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。5.有感染的风险与喉镜检查等侵入性操作有关。6.有皮肤完整性受损的风险与患者可能因呼吸困难被迫采取特定体位有关。7.血糖、血压控制不佳的风险与疾病应激、饮食及用药依从性有关。（二）护理目标1.患者呼吸困难症状缓解，血氧饱和度维持在95%以上，呼吸频率、节律正常。2.患者能够通过有效的沟通方式表达自己的需求，沟通障碍得到改善。3.患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握声带固定的相关疾病知识、治疗及护理方法。5.患者无感染发生，体温正常，血常规等感染指标在正常范围内。6.患者皮肤完整，无压疮等皮肤损伤发生。7.患者血糖、血压控制在目标范围内，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖小于10.0mmol/L，血压控制在140/90mmHg以下。（三）护理计划制定原则1.以患者为中心，根据患者的病情、身体状况、心理状态及需求制定个性化的护理计划。2.密切监测病情变化，重点关注呼吸、血氧饱和度、声音嘶哑程度等指标，及时发现并处理潜在风险。3.注重多学科协作，与医生、营养师、康复师等密切配合，共同为患者提供全面的治疗与护理。4.加强患者及家属的健康教育，提高其自我护理能力和对疾病的认知度，促进患者康复。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命体征管理1.呼吸功能监测：给予患者持续心电监护，监测呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，每1-2小时记录一次。保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽、咳痰，鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，以稀释痰液，便于咳出。若患者出现呼吸困难加重、血氧饱和度下降（低于93%）、呼吸频率大于24次/分或小于12次/分等情况，立即通知医生，并做好吸氧、吸痰等急救准备。患者入院后前3天血氧饱和度波动在95%-97%，呼吸频率18-22次/分，无明显呼吸困难加重表现。2.血压、血糖监测：每日监测血压4次（晨起、上午10点、下午4点、睡前），记录血压变化情况，及时调整降压药物剂量。监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，根据血糖结果遵医嘱调整降糖药物。患者入院后血压波动在135-150/80-90mmHg，医生根据血压情况将硝苯地平缓释片剂量调整为20mgtid，调整后血压逐渐降至130-140/75-85mmHg。血糖方面，空腹血糖波动在6.8-7.5mmol/L，餐后2小时血糖波动在9.5-11.0mmol/L，营养师为患者制定了糖尿病饮食计划，患者严格遵守后，血糖逐渐控制在目标范围内。3.体温监测：每日监测体温3次（晨起、下午4点、睡前），若患者出现发热（体温大于37.3℃），及时通知医生，完善血常规、C反应蛋白等检查，明确是否存在感染。患者住院期间体温一直维持在36.5-37.0℃，无发热情况。（二）呼吸道护理1.环境护理：保持病室空气清新，每日开窗通风2-3次，每次30-60分钟，室内温度控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%。避免患者接触烟雾、粉尘、刺激性气体等，防止呼吸道刺激加重不适。2.吸氧护理：若患者出现血氧饱和度下降，给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，密切观察吸氧效果，根据血氧饱和度调整氧流量。患者住院期间未出现血氧饱和度下降，未给予吸氧。3.雾化吸入护理：遵医嘱给予患者布地奈德混悬液2mg+生理盐水2ml雾化吸入，每日2次，以减轻喉部黏膜水肿，改善声带功能。雾化吸入时指导患者采取舒适的体位，缓慢深呼吸，使药物充分到达喉部。雾化后协助患者漱口，清洁口腔，防止口腔念珠菌感染。患者雾化吸入后自觉喉部不适感减轻，声音嘶哑程度无明显加重。（三）沟通护理1.评估沟通需求：与患者及家属沟通，了解患者的沟通习惯和需求，由于患者声音嘶哑明显，说话费力，为其提供纸笔、沟通板等辅助沟通工具，方便患者表达自己的需求。2.耐心倾听与回应：与患者交流时，保持耐心，认真倾听患者的表达，即使患者说话不清晰，也要给予充分的时间让其说完，避免打断患者。对患者的需求及时给予回应，让患者感受到被尊重和关心。3.非语言沟通：加强与患者的非语言沟通，如眼神交流、手势、表情等，通过这些方式了解患者的情绪和需求。同时，指导家属与患者进行有效的非语言沟通，增进患者与家属之间的情感交流。4.语言训练指导：在医生指导下，为患者制定简单的语言训练计划，如指导患者进行深呼吸、声带放松训练，避免长时间、大声说话，减少声带疲劳。告知患者待病情稳定后，将由康复师进行专业的语言康复训练。（四）心理护理1.焦虑评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，患者入院时SAS评分为58分，属于轻度焦虑。与患者沟通了解到，其焦虑主要源于对疾病病因的担忧、担心声音无法恢复及治疗效果不确定。2.心理疏导：主动与患者沟通交流，向患者介绍声带固定的常见病因、治疗方法及预后情况，告知患者目前各项检查已在进行中，医生会根据检查结果制定最佳的治疗方案，缓解患者对病因和治疗的担忧。分享成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。3.家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和安慰，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何与患者进行有效的沟通和心理疏导，共同帮助患者减轻焦虑情绪。4.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练、渐进式肌肉放松训练等，每日2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张、焦虑情绪。患者经过一段时间的心理护理后，SAS评分降至45分，焦虑情绪明显减轻。（五）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属发放声带固定的健康教育手册，详细讲解声带固定的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。通过图片、视频等方式，让患者及家属更直观地了解喉部解剖结构和声带运动情况，提高其对疾病的认知度。2.治疗配合教育：告知患者各项检查的目的、方法及注意事项，如喉镜检查前需禁食禁水4-6小时，检查后2小时内禁食禁水，避免呛咳。指导患者按时服药，讲解药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，如甲钴胺片可能引起胃肠道不适，硝苯地平缓释片可能引起面部潮红、头痛等，若出现不良反应及时告知医护人员。3.生活方式指导：（1）戒烟：向患者强调吸烟对喉部黏膜的刺激作用，会加重声带损伤，指导患者制定戒烟计划，家属协助x，必要时请医生给予戒烟药物辅助治疗。（2）饮食指导：给予低盐、低脂、糖尿病饮食，避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。多食新鲜蔬菜、水果，补充维生素，促进黏膜修复。（3）休息与活动：保证充足的睡眠，避免熬夜，每日睡眠时间不少于8小时。根据患者的体力情况，指导患者适当进行活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动，防止呼吸困难加重。（4）口腔护理：保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口，预防口腔感染。4.出院后康复指导：告知患者出院后需定期复查喉镜，观察声带活动情况，复查时间为出院后1个月、3个月、6个月。指导患者继续进行语言训练，避免过度用声，注意保暖，预防感冒，避免喉部感染。若出现声音嘶哑加重、呼吸困难、发热等情况，及时就医。（六）感染预防与护理1.严格执行无菌操作：在进行喉镜检查、雾化吸入等操作时，严格遵守无菌操作原则，操作前洗手，戴口罩、手套，使用无菌器械和物品，防止交叉感染。2.口腔护理：每日为患者进行口腔护理2次，使用生理盐水漱口液，保持口腔清洁。指导患者饭后及时漱口，避免食物残渣残留口腔，引起感染。3.观察感染迹象：密切观察患者的体温、血常规、C反应蛋白等指标，观察患者是否出现咽痛、咳嗽、咳痰等感染症状。若出现感染迹象，及时通知医生，遵医嘱给予抗感染治疗。（七）皮肤护理1.体位护理：指导患者定时更换体位，每2小时翻身一次，避免长时间保持同一体位，防止*局部皮肤受压过久。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。2.皮肤清洁与保湿：保持患者皮肤清洁干燥，每日为患者擦浴1次，使用温和的沐浴露，避免使用刺激性强的肥皂。擦浴后为患者涂抹润肤露，保持皮肤滋润，防止皮肤干燥脱屑。3.压疮预防：评估患者压疮风险，患者BMI25.4kg/m²，无明显活动障碍，压疮风险评分为12分（低风险）。但仍需加强预防措施，在患者骶尾部、肩胛部等易受压部位放置气垫床，减轻*局部压力。（八）检查与治疗配合护理1.喉镜检查配合：检查前向患者详细解释检查的目的、过程及注意事项，消除患者的紧张情绪。告知患者检查前4-6小时禁食禁水，检查时取仰卧位，头后仰，配合医生插入喉镜。检查后告知患者2小时内禁食禁水，待咽喉部麻木感消失后再进食，避免呛咳。观察患者检查后有无咽痛、声音嘶哑加重、咯血等情况，如有异常及时通知医生。2.影像学检查配合：协助患者完成胸部CT、颈部增强CT等影像学检查，检查前告知患者检查的注意事项，如去除金属物品、配合呼吸等。对于颈部增强CT检查，需告知患者检查前需禁食禁水4小时，检查时注射造影剂可能会出现发热、恶心、皮疹等不良反应，如有不适及时告知医护人员。检查后指导患者多饮水，促进造影剂排出。3.药物治疗配合：严格按照医嘱为患者发放药物，指导患者正确服用。对于口服药物，告知患者服药时间、剂量及方法，如硝苯地平缓释片需整片吞服，不可嚼碎；二甲双胍缓释片需在餐中或餐后服用。对于雾化吸入药物，指导患者正确使用雾化器，确保药物能够有效到达喉部。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天，经过上述护理干预后，病情得到明显改善。具体表现为：1.呼吸功能：患者活动后呼吸困难症状消失，血氧饱和度维持在97%-99%，呼吸频率16-20次/分，呼吸平稳。2.沟通功能：患者声音嘶哑程度较入院时略有减轻，能够通过纸笔、沟通板等辅助工具与医护人员及家属有效沟通，沟通障碍得到改善。3.心理状态：患者焦虑情绪明显减轻，SAS评分由入院时的58分降至40分，能够积极配合治疗与护理。4.知识掌握程度：患者及家属能够正确回答声带固定的相关疾病知识、治疗及护理方法，掌握了饮食、休息、用药等注意事项。5.感染预防：患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规等感染指标在正常范围内。6.皮肤状况：患者皮肤完整，无压疮等皮肤损伤发生。7.血糖、血压控制：患者空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.5mmol/L，血压控制在130-140/75-85mmHg，均达到目标范围。（二）护理过程中的亮点与不足1.亮点：（1）病情监测全面：重点关注患者的呼吸功能、血压、血糖等指标，及时发现病情变化并采取相应措施，确保患者生命安全。（2）沟通护理到位：为患者提供了多种辅助沟通工具，加强了与患者的非语言沟通，有效解决了患者的沟通障碍问题。（3）心理护理有效：通过焦虑评估、心理疏导、家属支持等措施，明显减轻了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（4）健康教育个性化：根据患者的病情和身体状况，制定了个性化的健康教育计划，采用多种教育方式，提高了患者及家属的知识掌握程度。2.不足：（1）语言康复训练介入较晚：在患者住院期间，由于主要精力放在病情监测和基础护理上，语言康复训练仅进行了简单的指导，未请专业康复师进行系统的训练，可能影响患者声带功能的恢复进度。（2）对患者吸烟行为的干预效果有待提高：虽然向患者强调了戒烟的重要性，并指导其制定了戒烟计划