圣路易斯脑炎的护理个案

圣路易斯脑炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，退休工人，因“发热伴头痛、意识模糊3天”于2025年7月15日由家属急诊送入我院感染科。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gpobid）控制血糖，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mgpoqd），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。患者居住于市郊低层住宅，家中有庭院，近期未外出旅行，但家属诉近1个月院内蚊虫较多，患者常于傍晚在庭院纳凉。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴畏寒、头痛，以双侧颞部为主，呈持续性胀痛，无恶心、呕吐。家属给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时降至37.8℃左右，但数小时后再次升高。2天前患者出现精神萎靡，反应迟钝，回答问题不切题，夜间烦躁不安，胡言乱语。1天前患者意识状态进一步加重，出现嗜睡，呼之能应，但不能准确回答简单问题，遂由家属急送我院。急诊查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例30.5%；C反应蛋白15.2mg/L；降钙素原0.15ng/mL；血糖8.9mmol/L；血电解质：血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L。头颅CT示：脑实质未见明显出血灶，脑沟、脑回稍增宽。急诊以“意识障碍原因待查：中枢神经系统感染？”收入感染科。（三）入院时评估1.生命体征：体温38.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压152/95mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态下）。2.意识与精神状态：嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。定向力障碍，不能辨认时间、地点，对家属姓名回答正确。情绪烦躁，偶有躁动。3.神经系统查体：颈抵抗（+），Kernig征（±），Brudzinski征（±）。四肢肌力：左上肢肌力4级，右上肢肌力4级，双下肢肌力3+级，肌张力正常。双侧腱反射对称存在，病理征未引出。4.其他系统评估：皮肤黏膜无皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。（四）辅助检查结果1.实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例60.8%，淋巴细胞比例32.1%，单核细胞比例6.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖9.3mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠130mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05；血清乳酸2.1mmol/L；降钙素原0.2ng/mL；C反应蛋白18.5mg/L；血沉25mm/h。2.脑脊液检查：入院次日行腰椎穿刺术，脑脊液压力220mmH₂O；外观清亮透明；白细胞计数85×10⁶/L，其中淋巴细胞占75%，单核细胞占20%，中性粒细胞占5%；蛋白定量0.65g/L（正常参考值0.15-0.45g/L）；糖定量3.2mmol/L（同步血糖9.0mmol/L，糖比值0.36）；氯化物118mmol/L；脑脊液涂片未找到细菌、真菌，抗酸染色阴性；脑脊液病毒抗体检测：圣路易斯脑炎病毒IgM抗体阳性，IgG抗体阴性。3.影像学检查：头颅MRI（入院第2天）示：双侧大脑半球皮层下白质可见散在斑点状T2WI及FLAIR高信号影，以额叶、颞叶为主，脑沟略增宽，脑室系统未见明显扩张，中线结构居中。胸部CT示：双肺纹理略增粗，未见明显实变影。4.脑电图检查：入院第3天脑电图示：弥漫性慢波增多（θ波为主），未见明显尖波、棘波发放，提示轻度异常脑电图。（五）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：圣路易斯脑炎（急性期）；2型糖尿病；高血压病2级（很高危组）；低钠血症。2.鉴别诊断：①流行性乙型脑炎：多发生于夏秋季，儿童多见，患者为老年男性，脑脊液病毒抗体检测可鉴别；②单纯疱疹病毒性脑炎：常表现为急性起病的高热、头痛、意识障碍，脑脊液可见红细胞，脑电图可见*局灶性尖波，HSV-IgM抗体阳性可鉴别；③结核性脑膜炎：常有低热、盗汗等结核中毒症状，脑脊液糖和氯化物均降低，蛋白明显升高，抗酸染色可阳性；④化脓性脑膜炎：脑脊液白细胞计数显著升高，以中性粒细胞为主，蛋白明显升高，糖和氯化物降低，涂片或培养可找到致病菌。结合患者流行病学史、临床表现及脑脊液病毒抗体检测结果，可明确诊断为圣路易斯脑炎。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与圣路易斯脑炎病毒感染导致中枢性发热有关。2.急性意识障碍与病毒侵犯中枢神经系统，引起脑实质炎症、水肿有关。3.头痛与颅内压增高、脑膜刺激征有关。4.有受伤的风险与意识障碍、烦躁躁动有关。5.营养失调：低于机体需要量与发热消耗增加、意识障碍导致进食减少有关。6.体液不足的风险与发热出汗多、进食饮水少、低钠血症有关。7.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、意识障碍、营养不良有关。8.焦虑（家属）与患者病情危重、预后不确定有关。9.知识缺乏与患者及家属对圣路易斯脑炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。（二）护理目标1.患者体温在72小时内降至38.0℃以下，一周内恢复正常范围。2.患者意识状态逐渐改善，GCS评分每日提高1-2分，两周内意识清醒，定向力恢复正常。3.患者头痛症状缓解，疼痛评分（NRS）维持在3分以下。4.患者住院期间无坠床、跌倒、撞伤等意外伤害发生。5.患者营养状况得到改善，血清白蛋白维持在35g/L以上，体重无明显下降（每周体重下降不超过0.5kg）。6.患者体液平衡得以维持，血钠、血钾水平在3天内恢复正常，尿量维持在1500-2000ml/d，皮肤弹性良好。7.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。8.家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理工作。9.患者及家属掌握圣路易斯脑炎的相关知识，能说出疾病的传播途径、预防措施及康复注意事项。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.意识状态监测：每2小时评估患者意识状态，采用GCS评分系统记录睁眼、语言、运动反应，详细记录评分变化。入院当日患者GCS评分为12分，嗜睡状态，呼之能应但回答不切题；入院第2天GCS评分13分，能简单回答问题，但定向力仍障碍；入院第5天GCS评分14分，意识清醒，定向力基本恢复，能准确辨认时间、地点及家属；入院第7天GCS评分15分，意识完全清醒。2.生命体征监测：给予持续心电监护，每1小时测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度并记录。体温超过38.5℃时，及时采取物理降温或药物降温措施。入院当日患者体温波动在38.2-39.0℃，给予温水擦浴、冰袋冷敷额头及腋下后，体温可降至37.8-38.2℃；入院第3天体温降至37.5℃以下，改为每4小时测量体温；入院第5天体温恢复正常（36.5-37.2℃），改为每日测量4次体温。血压监测中发现患者入院初期血压偏高（145-155/85-95mmHg），遵医嘱将硝苯地平控释片剂量调整为30mgpobid，调整后血压逐渐控制在125-135/75-85mmHg。3.颅内压监测：密切观察患者有无颅内压增高表现，如剧烈头痛、喷射性呕吐、瞳孔变化、血压升高、脉搏减慢等。每日评估颈抵抗程度，记录Kernig征、Brudzinski征变化。入院第2天患者出现轻度头痛，NRS评分4分，遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静滴q8h，用药后头痛症状缓解，NRS评分降至2分。入院第4天颈抵抗减轻，Kernig征、Brudzinski征转为阴性，停用甘露醇。4.实验室及影像学检查监测：遵医嘱及时复查血常规、血生化、脑脊液、头颅MRI等检查。入院第3天复查血钠133mmol/L，血钾3.6mmol/L；入院第5天复查血钠136mmol/L，血钾3.8mmol/L，血糖8.0mmol/L；入院第7天复查脑脊液：压力180mmH₂O，白细胞计数30×10⁶/L，蛋白定量0.45g/L，糖定量3.5mmol/L，氯化物120mmol/L；入院第10天复查头颅MRI示：双侧大脑半球皮层下白质散在斑点状高信号影较前减少。（二）高热护理1.物理降温：当患者体温超过38.5℃时，首先采用物理降温。给予温水擦浴，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、腘窝等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，避免擦拭胸前、腹部及足底，以防引起不适。同时在额头放置冰袋，腋下、腹gu沟处放置冰囊，每30分钟更换一次，防止冻伤。保持室内通风良好，室温控制在24-26℃，相对湿度50%-60%。2.药物降温：物理降温效果不佳或体温超过39.0℃时，遵医嘱给予药物降温。患者入院当日体温39.0℃，物理降温后降至38.5℃，遵医嘱给予复方氨基比林2mlimst，30分钟后体温降至37.8℃。后续体温波动在38.0-38.5℃时，以物理降温为主，未再使用退热药物。3.降温效果观察：降温过程中密切观察患者体温变化、面色、脉搏、呼吸等情况，防止出现虚脱。记录降温时间、降温措施及降温效果，及时调整降温方案。患者经上述护理措施后，体温在入院第3天降至37.5℃以下，入院第5天恢复正常。（三）意识障碍护理1.体位护理：患者意识障碍期间采取平卧位，头偏向一侧，抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，同时防止呕吐物误吸引起窒息或吸入性肺炎。每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免剧烈转动头部。2.呼吸道护理：保持呼吸道通畅，及时清除口腔及鼻腔分泌物。每日进行口腔护理2次，采用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙龈及舌面，防止口腔感染。患者嗜睡期间自主咳嗽反射减弱，给予拍背q2h，拍背时从下往上、由外向内轻轻拍打，促进痰液排出。入院期间患者未发生呼吸道感染。3.意识恢复训练：当患者意识逐渐清醒时，加强与患者的沟通交流，采用呼唤、提问等方式刺激患者意识恢复。从简单的问题开始，如“你叫什么名字？”“今天是几号？”，逐渐过渡到复杂的问题。鼓励家属多与患者说话，讲述患者熟悉的人和事，促进意识恢复。患者入院第5天意识清醒，能准确回答问题，定向力恢复。（四）安全护理1.防坠床与跌倒：患者意识障碍、烦躁躁动期间，床栏拉起并固定好，防止坠床。床旁放置软枕，防止患者躁动时撞伤。家属24小时陪护，告知家属不要离开患者身边，如需离开需告知医护人员。当患者烦躁明显时，遵医嘱给予约束带适当约束，约束部位为腕部和踝部，约束带松紧以能伸入一指为宜，每1小时观察约束部位皮肤情况，防止约束过紧导致皮肤损伤或血液循环障碍。患者住院期间未发生坠床、跌倒等意外伤害。2.防误吸与误服：患者意识障碍期间禁食，给予鼻饲饮食，防止进食时误吸。鼻饲前检查胃管位置，确认在胃内后方可鼻饲，鼻饲速度缓慢，每次鼻饲量不超过200ml，鼻饲后用温开水冲洗胃管。患者意识清醒后，逐渐过渡到经口进食，先给予流质饮食，如米汤、牛奶，观察患者有无呛咳，无呛咳后再过渡到半流质饮食、软食。（五）营养支持护理1.营养评估：入院时评估患者营养状况，血清白蛋白38g/L，体重65kg，身高170-，BMI22.5kg/m²，属于轻度营养风险。根据患者病情及营养状况，制定个性化营养支持方案。2.鼻饲饮食护理：患者意识障碍期间（入院第1-4天）给予鼻饲饮食，选用糖尿病专用肠内营养制剂（能量密度1.0kcal/ml），初始剂量为500ml/d，分5次鼻饲，每次100ml，逐渐增加至1500ml/d，分6次鼻饲，每次250ml。鼻饲液温度控制在38-40℃，避免过冷或过热刺激胃肠道。每日记录鼻饲量、患者消化情况，观察有无腹胀、腹泻、呕吐等不良反应。患者鼻饲期间未出现胃肠道不适。3.经口饮食护理：患者意识清醒后（入院第5天），逐渐拔除胃管，过渡到经口进食。给予低盐、低脂、低糖、易消化的流质饮食，如小米粥、蔬菜汁，每次50-100ml，每日6-8次。进食时协助患者采取坐位或半坐位，细嚼慢咽，防止呛咳。根据患者进食情况逐渐增加食量和食物种类，过渡到半流质饮食（如面条、馄饨）、软食（如米饭、清蒸鱼）。入院第10天患者可正常进食，每日热量摄入约1800kcal。4.营养状况监测：每周监测患者体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养支持效果。入院第7天患者体重64.5kg，血清白蛋白37g/L；入院第14天体重65.2kg，血清白蛋白39g/L，营养状况良好。（六）体液平衡护理1.液体摄入管理：根据患者血钠、血钾水平及尿量情况，合理安排液体摄入。患者入院时存在低钠血症（血钠130mmol/L），遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500mlivdr-qd，同时鼓励患者多饮水（意识清醒后），每日饮水量约1500-2000ml。记录24小时出入量，保持出入量平衡。2.电解质监测与纠正：每日复查血电解质，根据检查结果调整补液方案。入院第3天复查血钠133mmol/L，血钾3.6mmol/L，遵医嘱继续给予0.9%氯化钠注射液500mlivdr-；入院第5天复查血钠136mmol/L，血钾3.8mmol/L，电解质恢复正常，停用静脉补盐，改为口服补液，鼓励患者正常饮食，摄入含钠、钾丰富的食物，如香蕉、橙子、瘦肉等。3.脱水剂使用护理：患者入院第2天因头痛、颅内压轻度增高，遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静滴q8h。输液时选用粗直血管，确保输液通畅，防止药液外渗。快速静滴时观察患者有无心悸、头晕等不适，记录用药后头痛缓解情况及尿量变化。患者用药后尿量明显增加，每日尿量约2000-2500ml，未出现不良反应。入院第4天颅内压增高症状缓解，停用甘露醇。（七）皮肤护理1.压疮预防：患者长期卧床，给予气垫床应用，每2小时协助翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换潮湿的床单、被套。每日检查患者皮肤情况，重点观察骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位皮肤颜色、温度、有无红肿、破损。2.皮肤清洁：每日给予患者温水擦浴一次，保持皮肤清洁。擦浴时水温控制在38-40℃，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。擦浴后在皮肤褶皱处（如腋窝、腹gu沟）涂抹少量爽身粉，保持皮肤干燥。3.营养支持：保证患者充足的营养摄入，特别是蛋白质、维生素的摄入，以增强皮肤的抵抗力。患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。（八）心理护理（家属）1.沟通与信息支持：患者入院后，主动与家属沟通，详细介绍患者的病情、诊断、治疗方案及预后情况，缓解家属的焦虑情绪。每日向家属反馈患者的病情变化，如意识状态、体温、饮食等情况，让家属了解治疗x。耐心解答家属提出的问题，给予专业的指导和建议。2.情感支持：理解家属的担忧和恐惧，给予情感上的支持和安慰。鼓励家属表达内心的感受，倾听他们的需求，尽量满足家属的合理要求。邀请家属参与患者的护理过程，如协助患者翻身、喂食等，让家属感受到自己的价值，增强治疗信心。3.心理疏导：向家属讲解圣路易斯脑炎的相关知识，告知疾病的治疗过程和预后，让家属对疾病有正确的认识，避免过度担忧。鼓励家属保持积极乐观的心态，与医护人员共同配合，促进患者康复。经过心理护理，家属焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理工作。（九）健康宣教1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解圣路易斯脑炎的病因、传播途径（主要通过蚊虫叮咬传播）、临床表现及治疗方法，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.预防措施宣教：强调防蚊灭蚊是预防圣路易斯脑炎的关键措施。告知患者及家属夏季要做好个x护，如穿长袖衣裤、使用蚊帐、蚊香、驱蚊剂等；保持居住环境清洁卫生，清除积水，消灭蚊虫滋生地。3.康复期护理宣教：告知患者康复期要注意休息，避免劳累；加强营养，合理饮食，控制血糖、血压；遵医嘱按时服药，不可自行停药或调整药物剂量；定期复查血常规、血生化、头颅MRI等检查，如有不适及时就诊。4.功能锻炼宣教：鼓励患者康复期进行适当的功能锻炼，如散步、太极拳等，逐渐恢复体力和肢体功能。指导患者进行认知功能训练，如阅读、计算等，促进大脑功能恢复。四、护理反思与改进（一）护理成效患者经过14天的精心治疗与护理，病情得到明显好转，达到了预期的护理目标。具体表现为：体温恢复正常，意识完全清醒，GCS评分15分，定向力、记忆力恢复正常；头痛症状消失，颈抵抗及脑膜刺激征阴性；无坠床、跌倒、压疮等并发症发生；营养状况良好，血清白蛋白39g/L，体重恢复至入院前水平；血钠、血钾等电解质水平正常，体液平衡维持良好；家属焦虑情绪缓解，能掌握圣路易斯脑炎的相关知识及预防措施。患者于2025年7月29日出院，出院时精神状态良好，能正常交流和进食，肢体活动自如。（二）护理过程中的亮点1.病情观察细致：在护理过程中，密切监测患者意识状态、生命体征、颅内压及实验室检查结果，及时发现病情变化并采取相应的护理措施。如患者入院第2天出现头痛，及时报告医生并遵医嘱给予甘露醇降颅压，缓解了患者的症状。2.个性化护理方案：根据患者的病情、营养状况、基础疾病等情况，制定了个性化的护理方案。如针对患者的糖尿病和高血压，在饮食护理和药物护理中加以注意，控制血糖、血压在合理范围；针对患者的低钠血症，制定了合理的补液方案，促进电解质恢复正常。3.多维度心理支持：不仅关注患者的生理护理，还重视家属的心理护理，通过沟通交流、信息支持、情感支持等方式，缓解家属的焦虑情绪，提高了家属的配合度。（三）护理过程中存在的不足1.