失盐综合征的护理个案

失盐综合征的护理个案失盐综合征又称低钠血症综合征，是指由于各种原因导致体内钠丢失过多或摄入不足，引起血清钠浓度降低、血浆渗透压下降，进而出现一系列临床症状的综合征。其临床表现因血钠降低的程度和速度而异，轻者可无明显症状，重者可出现意识障碍、惊厥甚至休克，严重威胁患者生命安全。本次护理个案选取一名因肺部感染并发失盐综合征的老年患者，通过系统的护理评估、科学的护理计划制定与实施，以及及时的护理反思与改进，总结失盐综合征患者的护理经验，为临床护理工作提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，78岁，因“咳嗽、咳痰伴发热3天，意识模糊1天”于2025年3月10日由家属急诊送入我院呼吸内科。患者既往有慢性阻塞性肺疾病病史10年，高血压病史8年，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前受凉后出现咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，伴有发热，体温最高达38.9℃，无寒战、胸痛，自行口服“感冒灵颗粒”后症状无明显缓解。1天前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，家属发现其尿量较前减少，约300ml/日，遂急诊入院。入院时患者精神萎靡，皮肤弹性差，口唇干燥，呼吸急促。（三）体格检查体温38.5℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态下）。身高170-，体重62kg，BMI21.4kg/m²。意识模糊，GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分）；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。桶状胸，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比8.5%，血红蛋白132g/L，血小板计数220×10⁹/L。血生化：血清钠118mmol/L，血清氯82mmol/L，血清钾3.8mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐112μmol/L，尿酸350μmol/L，总蛋白62g/L，白蛋白35g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，乳酸脱氢酶220U/L，肌酸激酶150U/L。血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg，HCO₃⁻23mmol/L，BE-2.5mmol/L。尿常规：尿比重1.030，尿钠15mmol/L，尿蛋白（±），尿糖（-），尿酮体（-），白细胞（+）。2.影像学检查：胸部CT示双肺散在斑片状高密度影，以双下肺为主，考虑肺部感染；双肺肺气肿改变。头颅CT示脑萎缩，未见明显出血及梗死灶。3.其他检查：心电图示窦性心动过速，大致正常心电图。肺功能检查示FEV₁/FVC62%，FEV₁占预计值58%，提示中度阻塞性通气功能障碍。（五）诊断与病情分析1.初步诊断：（1）社区获得性肺炎；（2）慢性阻塞性肺疾病急性加重期；（3）失盐综合征（中度低钠血症）；（4）Ⅰ型呼吸衰竭；（5）高血压2级（很高危组）。2.病情分析：患者为老年男性，有慢性阻塞性肺疾病病史，此次因受凉诱发肺部感染，导致慢性阻塞性肺疾病急性加重。感染后患者出现发热、呼吸急促，机体消耗增加，同时可能因食欲下降导致钠摄入不足。此外，患者意识模糊，饮水及进食受限，进一步加重钠的摄入不足。患者尿量减少，尿钠降低（15mmol/L），结合血清钠118mmol/L，符合失盐综合征的诊断。中度低钠血症可导致意识障碍、血压下降等症状，与患者临床表现相符。同时，肺部感染导致Ⅰ型呼吸衰竭，需及时纠正缺氧及低钠血症，避免病情进一步恶化。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺部感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重导致肺通气及换气功能障碍有关。2.体液不足与发热、摄入不足、钠丢失过多有关。3.意识障碍与中度低钠血症导致脑组织水肿有关。4.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、摄入不足、感染消耗增加有关。5.有受伤的风险与意识模糊、血压偏低有关。6.潜在并发症：休克、脑水肿、电解质紊乱加重等。（二）护理目标1.患者呼吸困难症状缓解，血氧饱和度维持在93%以上，血气分析指标改善。2.患者体液不足得到纠正，血清钠浓度在3-5天内逐渐恢复至正常范围（135-145mmol/L），皮肤弹性改善，尿量恢复至正常水平（1500-2000ml/日）。3.患者意识逐渐清晰，GCS评分提高至15分。4.患者营养状况得到改善，能摄入足够的热量和蛋白质，体重维持稳定。5.患者住院期间无受伤事件发生。6.患者无并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理计划要点1.病情监测：密切监测患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、尿量、电解质及血气分析等指标，及时发现病情变化。2.氧疗护理：给予吸氧，改善缺氧症状，根据血氧饱和度调整氧浓度及氧流量。3.补液补钠护理：根据血清钠浓度及患者病情，制定合理的补液补钠方案，严格控制补液速度和补钠浓度，避免血钠浓度骤升骤降。4.感染控制：遵医嘱给予抗感染药物，加强呼吸道护理，促进痰液排出，控制肺部感染。5.营养支持：根据患者食欲情况，给予高热量、高蛋白、高钠易消化饮食，必要时给予肠内或肠外营养支持。6.安全护理：加强防护措施，防止患者跌倒、坠床等受伤事件发生。7.并发症预防与护理：密切观察有无休克、脑水肿等并发症的早期迹象，及时通知医生进行处理。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与评估入院后将患者安置于抢救室，给予心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每1小时记录1次。同时，密切观察患者意识状态，每2小时评估GCS评分。准确记录24小时出入量，特别是尿量变化，每小时测量尿量1次。每日采集血标本进行电解质、血气分析、血常规等检查，根据检查结果调整治疗及护理方案。3月10日入院时，患者血氧饱和度90%，给予鼻导管吸氧3L/min后，血氧饱和度升至93%；GCS评分13分，意识模糊；尿量约20ml/h，皮肤弹性差。3月11日复查血清钠122mmol/L，较入院时有所升高；血气分析示pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，较前改善。（二）氧疗与呼吸功能护理给予患者鼻导管吸氧，初始氧流量3L/min，根据血氧饱和度调整。若血氧饱和度持续低于93%，可适当提高氧流量至4-5L/min，必要时改用面罩吸氧。指导患者进行有效咳嗽咳痰，每2小时协助患者翻身、拍背1次，促进痰液排出。对于痰液黏稠难以咳出者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，雾化液为生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分钟。雾化后及时协助患者拍背排痰，保持呼吸道通畅。3月12日，患者咳嗽咳痰症状较前减轻，痰液由黄色黏痰变为白色稀痰，双肺湿啰音及哮鸣音减少，血氧饱和度维持在94%-96%。（三）补液补钠护理根据患者血清钠浓度（118mmol/L）及体重（62kg），计算补钠量。补钠公式：补钠量（mmol）=（目标血清钠-实际血清钠）×体重（kg）×0.6（男性）。目标血清钠设定为130mmol/L（先将血钠升至安全范围，再逐渐升至正常），则补钠量=（130-118）×62×0.6=446.4mmol。1g氯化钠含17mmol钠，故需补充氯化钠约26.3g。考虑到患者有肺部感染及呼吸衰竭，补液速度不宜过快，避免加重心肺负担。制定补钠方案：首日补充补钠量的1/3-1/2，即8-13g氯化钠，其余量在后续2-3天内逐渐补充。给予0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钠注射液10ml（含钠17mmol）静脉滴注，滴速控制在50-60滴/分，每日3次。同时，鼓励患者口服含盐饮食，如咸菜、腊肉等，每日食盐摄入量控制在6-8g。补液过程中，密切观察患者有无心慌、胸闷、呼吸困难等症状，监测血压变化，避免血压骤升。3月11日复查血清钠122mmol/L，调整补液方案为0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钠注射液8ml静脉滴注，每日3次。3月13日复查血清钠128mmol/L，改为0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，每日2次，同时继续鼓励口服补钠。3月15日复查血清钠135mmol/L，恢复至正常范围，停止静脉补钠，仅通过饮食补钠。在补液补钠过程中，严格控制输液速度，使用输液泵精确控制滴速，避免血钠浓度骤升。每日监测血清钠浓度，根据结果调整补钠速度和量，防止补钠过快导致渗透性脱髓鞘综合征。患者在补液补钠期间未出现心慌、胸闷等不适，血压维持在100-110/65-75mmHg。（四）感染控制与用药护理遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g+生理盐水100ml静脉滴注，每8小时1次，进行抗感染治疗。用药前严格执行查对制度，询问患者过敏史，做好药敏试验。输液过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应。同时，给予氨茶碱0.25g+生理盐水250ml静脉滴注，每日1次，缓解支气管痉挛；氨溴索30mg+生理盐水100ml静脉滴注，每日2次，促进痰液排出。按时按量给药，确保药物疗效。3月13日，患者体温恢复正常（36.8℃），咳嗽咳痰症状明显减轻，血常规示白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%，感染得到有效控制。（五）营养支持护理患者意识模糊期间，给予鼻饲饮食，鼻饲液为高蛋白、高热量、高钠的营养制剂，每日鼻饲量约1500-1800ml，分5-6次给予，每次200-300ml，温度控制在38-40℃。鼻饲前检查胃管位置，回抽胃液，观察胃液颜色及性质，确保胃管在胃内且无胃潴留。鼻饲时抬高床头30-45°，防止误吸。鼻饲后用温开水20-30ml冲洗胃管，保持胃管通畅。患者意识逐渐清晰后，逐渐过渡到经口进食。先给予流质饮食，如米汤、菜汤（含盐）等，再逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，最后过渡到软食。指导患者家属为患者准备富含蛋白质、维生素及钠的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、咸菜等，保证患者每日热量摄入约1800-2000kcal，蛋白质摄入约60-70g。3月14日，患者可自行经口进食，食欲良好，每日进食量约200g主食，50g肉类，300g蔬菜，营养状况逐渐改善。（六）安全护理患者意识模糊期间，加床档，防止坠床。将床单位周围的障碍物清除，保持环境整洁安全。专人守护，避免患者自行拔除输液管、胃管等。患者意识逐渐清晰后，指导患者缓慢改变体位，避免体位性低血压导致跌倒。在患者活动范围内放置呼叫器，方便患者随时呼叫。告知家属陪伴的重要性，加强家属的安全意识。患者住院期间未发生跌倒、坠床等受伤事件。（七）并发症预防与护理密切观察患者有无休克的早期迹象，如血压下降、脉搏细速、尿量减少、皮肤湿冷等。若出现上述症状，及时通知医生，给予抗休克治疗。观察患者有无脑水肿的表现，如头痛、呕吐、烦躁不安、意识障碍加重等，定期监测颅内压（必要时）。患者在住院期间未出现休克、脑水肿等并发症。同时，密切监测电解质变化，防止低钾血症、高钠血症等电解质紊乱加重，每日复查电解质，根据结果调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过10天的治疗与护理，病情明显好转。3月20日出院时，患者意识清晰，GCS评分15分；体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态下）；血清钠1xmmol/L，血清氯98mmol/L，电解质恢复正常；尿量约1800ml/日，皮肤弹性良好；咳嗽咳痰症状基本消失，双肺未闻及湿啰音及哮鸣音；食欲良好，可正常经口进食；住院期间无受伤及并发症发生。护理目标基本达成。（二）护理亮点与经验1.精准补液补钠：根据患者血清钠浓度及体重精确计算补钠量，制定合理的补钠方案，严格控制补液速度和补钠浓度，避免血钠骤升骤降，防止渗透性脱髓鞘综合征的发生。同时，结合口服补钠，提高补钠效果，促进患者血清钠浓度逐渐恢复正常。2.全面病情监测：密切监测患者生命体征、意识状态、尿量、电解质及血气分析等指标，及时发现病情变化，为治疗及护理方案的调整提供依据。特别是在补液补钠期间，加强对血钠浓度的监测，确保补钠安全有效。3.个性化护理措施：根据患者的病情特点及个体差异，制定个性化的护理措施。如对于意识模糊患者，给予鼻饲饮食及安全防护；对于肺部感染患者，加强呼吸道护理及感染控制，促进患者康复。（三）护理不足与改进措施1.护理不足：（1）在患者入院初期，对失盐综合征的认识不够深入，对补钠速度和量的把握不够精准，导致首日补钠量稍显不足，血清钠升高速度较慢。（2）患者意识模糊期间，鼻饲饮食的种类较为单一，营养不够全面，未能及时根据患者的营养状况调整鼻饲液的配方。（3）对患者及家属的健康教育不够及时和全面，患者家属对失盐综合征的病因、治疗及护理知识了解较少，不利于患者出院后的康复。