狮面骨的护理个案

狮面骨的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，因“右侧面部肿胀、疼痛伴张口受限3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现右侧面部肿胀，初起时肿胀范围较小，*局限于右侧颧弓下方，伴轻微胀痛，无发热、头痛、视力下降等不适，自行口服“头孢类抗生素”（具体不详）后症状无明显缓解。1个月前肿胀逐渐蔓延至右侧颞部、颊部，疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，同时出现张口困难，最大张口度约1.5-，进食固体食物受限，只能进食流质或半流质饮食。1周前上述症状进一步加重，右侧面部皮肤发红、皮温升高，遂来我院就诊，门诊以“右侧面部肿物性质待查”收入口腔科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日约半斤白酒，发病后已戒烟酒。（二）入院体格检查体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高170-，BMI21.5kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。右侧面部明显肿胀，范围约8-×10-，累及右侧颞部、颧部、颊部及下颌角区，皮肤发红，皮温高于对侧，触诊质硬，压痛明显，边界不清，无波动感。右侧颞下颌关节区压痛，张口度约1.0-，张口型偏右，下颌运动受限。双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻腔未见异常分泌物，乳突区无压痛。口腔卫生较差，牙龈轻度红肿，牙石（+），右侧上颌磨牙区牙龈肿胀明显，无明显龋坏及松动牙。舌体运动正常，伸舌居中，味觉无异常。颈部对称，无抵抗，未触及肿大淋巴结。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）65mg/L，血沉（ESR）45mm/h。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。肿瘤标志物（CEA、AFP、CA19-9）均正常。2.影像学检查：面部CT平扫+增强示：右侧面部软组织明显肿胀增厚，密度不均匀，可见不规则低密度灶，增强扫描可见环形强化，右侧颧骨、上颌骨及颞骨骨质可见虫蚀样骨质破坏，边界不清，周围软组织肿胀明显，右侧颞下颌关节间隙变窄，关节面毛糙。面部MRI示：右侧面部软组织肿块，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描环形强化，侵犯右侧咬肌、颞肌，右侧颧骨、上颌骨骨质信号异常，考虑骨质破坏。3.病理检查：在超声引导下行右侧面部肿物穿刺活检，病理回报：镜下可见大量炎性细胞浸润，以中性粒细胞为主，伴肉芽组织增生及骨质破坏，未见肿瘤细胞，考虑为慢性化脓性骨髓炎伴炎性肉芽肿形成。（四）病情评估与诊断根据患者的临床表现、体格检查、辅助检查结果，目前诊断为：右侧面部慢性化脓性骨髓炎（累及颧骨、上颌骨、颞骨）伴炎性肉芽肿形成。患者目前存在的主要问题包括：右侧面部肿胀、疼痛明显；张口受限，进食困难；体温轻度升高，存在感染征象；营养状况中等，因进食受限可能导致营养摄入不足；睡眠障碍，与疼痛有关；对疾病认知不足，存在焦虑情绪。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与面部慢性炎症刺激、骨质破坏有关。2.有感染的危险：与*局部炎症未控制、机体抵抗力下降有关。3.营养失调：低于机体需要量的危险，与张口受限导致进食困难有关。4.睡眠形态紊乱：与面部疼痛、不适有关。5.焦虑：与疾病迁延不愈、担心治疗效果及预后有关。6.知识缺乏：缺乏关于面部慢性化脓性骨髓炎的病因、治疗及护理知识。7.自我形象紊乱：与面部肿胀变形有关。（二）护理目标1.患者面部疼痛明显缓解，视觉模拟评分（VAS）由入院时的7分降至3分以下。2.患者感染得到有效控制，体温恢复正常（≤37.2℃），血常规、CRP、ESR等炎症指标降至正常范围，面部肿胀、发红、皮温升高症状减轻。3.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白、血红蛋白等营养指标在正常范围，进食能力逐渐恢复，最大张口度由1.0-增加至3.0-以上。4.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到7-8小时，睡眠深，无明显夜间痛醒。5.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，对疾病治疗及预后有正确的认识。6.患者及家属掌握面部慢性化脓性骨髓炎的相关知识，能积极配合治疗及护理。7.患者能正确认识面部肿胀变形，自我接纳程度提高，情绪稳定。（三）护理措施计划针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施计划：1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采取非药物镇痛措施，如冷敷、放松训练等；创造安静舒适的休息环境，减少外界刺激。2.感染控制护理：遵医嘱给予足量、足疗程的抗生素治疗，观察药物疗效及不良反应；保持面部清洁，避免*局部受压、摩擦；密切监测体温、血常规、CRP、ESR等炎症指标变化；做好口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染加重。3.营养支持护理：评估患者营养状况，根据患者张口受限程度制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持；监测患者体重、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标变化。4.睡眠护理：评估患者睡眠状况，分析影响睡眠的因素；创造良好的睡眠环境，保持病室安静、光线柔和、温度适宜；指导患者养成良好的睡眠习惯，如睡前避免饮浓茶、咖啡，进行放松训练等；遵医嘱给予镇静催眠药物，观察药物疗效及不良反应。5.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑情绪的原因；向患者及家属讲解疾病的病因、治疗方案、预后及护理措施，缓解其焦虑情绪；鼓励患者家属给予患者心理支持，增强患者治疗信心。6.健康教育：向患者及家属讲解面部慢性化脓性骨髓炎的相关知识，包括病因、诱因、治疗方法、疗程及注意事项；指导患者正确进行面部护理、口腔护理及功能锻炼；告知患者戒烟酒的重要性，指导其养成良好的生活习惯；强调定期复查的重要性，告知患者复查的时间及项目。7.自我形象紊乱护理：与患者沟通，了解其对自身面部形象的感受；鼓励患者表达内心的感受，给予心理支持；向患者说明面部肿胀会随着病情的好转而逐渐消退，增强其信心；指导患者通过适当的方式修饰自己，改善自我形象。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预患者入院时面部疼痛明显，VAS评分为7分，夜间痛醒频繁。首先对患者进行疼痛评估，详细询问疼痛的性质、部位、程度、持续时间及诱发因素。遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，用药后30分钟评估疼痛程度，VAS评分降至5分，疼痛有所缓解。夜间患者仍有疼痛，遵医嘱加用盐酸曲马多缓释片50mg口服，每晚一次，用药后患者夜间睡眠时间延长至5-6小时，无明显痛醒。同时采取非药物镇痛措施，指导患者用冰袋冷敷右侧面部，每次15-20分钟，每日3-4次，注意避免冻伤皮肤。冷敷后患者面部胀痛感有所减轻，VAS评分可再下降1-2分。此外，为患者创造安静舒适的休息环境，病室温度保持在22-24℃，湿度50%-60%，光线柔和，减少探视人员，避免噪音干扰。通过上述措施，入院第3天患者VAS评分降至3分，夜间睡眠时间达到6-7小时，无明显痛醒。入院第7天，患者面部肿胀有所减轻，疼痛进一步缓解，VAS评分降至2分，遵医嘱停用盐酸曲马多缓释片，继续口服布洛芬缓释胶囊，患者疼痛控制良好。（二）感染控制护理干预患者入院时体温37.8℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，CRP、ESR均高于正常，提示存在感染。遵医嘱给予静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠3.0g，每8小时一次，同时给予甲硝唑注射液0.5g，每12小时一次抗感染治疗。用药前严格执行三查七对制度，询问患者药物过敏史，做好过敏试验，结果阴性后给予用药。用药过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应，患者未出现明显药物不良反应。每日监测患者体温4次，入院第2天患者体温降至37.3℃，第4天降至37.0℃以下，之后持续维持在正常范围。每周复查血常规、CRP、ESR各一次，入院第7天血常规示白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，CRP15mg/L，ESR20mm/h，各项炎症指标均明显下降。保持患者面部清洁，每日用温水清洁面部2次，避免使用刺激性肥皂或化妆品，清洁后用柔软的毛巾轻轻擦干，避免摩擦面部肿胀部位。指导患者避免用手按压、触摸面部肿物，防止感染扩散。做好口腔护理，每日给予口腔护理2次，使用生理盐水漱口液漱口，每次饭后漱口，保持口腔清洁。入院第5天，患者口腔牙龈红肿明显减轻，口腔异味消失。（三）营养支持护理干预患者入院时最大张口度约1.0-，只能进食流质或半流质饮食，营养状况中等。评估患者营养状况，计算每日所需热量约为2500kcal，蛋白质约80g。根据患者张口受限程度，制定详细的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、肉末粥、蔬菜粥、果汁、鱼汤等。指导患者少量多餐，每日5-6餐，每餐量约200-300ml。为患者准备食物时，将食物打碎成匀浆状，便于患者吞咽。同时鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以促进新陈代谢。入院第3天，患者诉进食时仍有困难，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素）500ml，分2次口服，补充营养。每周监测患者体重一次，入院时体重62kg，入院第7天体重62.5kg，略有增加。复查血清白蛋白38g/L，血红蛋白132g/L，均在正常范围。随着患者病情的好转，面部肿胀逐渐减轻，张口度逐渐增加，入院第10天最大张口度约2.0-，指导患者逐渐过渡到软食，如软面条、馒头泡汤、煮软的蔬菜等。入院第14天，患者最大张口度约2.5-，能正常进食软食，停用肠内营养制剂，营养状况良好。（四）睡眠护理干预患者入院时因面部疼痛导致睡眠紊乱，每晚睡眠时间仅3-4小时，且易醒。评估患者睡眠状况，采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）进行评分，得分为12分，提示睡眠质量差。为患者创造良好的睡眠环境，保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，使用遮光窗帘，调节病室温度至22℃，湿度55%。指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定时间上床睡觉和起床，睡前避免观看刺激性电视节目、阅读刺激性书籍，避免饮浓茶、咖啡。睡前协助患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进性肌肉放松训练等，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张情绪，促进睡眠。遵医嘱给予口服佐匹克隆片3mg，每晚睡前30分钟服用，用药后患者睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间达到6-7小时，睡眠深，无明显痛醒。入院第7天，患者疼痛明显缓解，遵医嘱停用佐匹克隆片，继续给予睡眠指导，患者仍能保持良好的睡眠质量，PSQI评分降至6分。（五）心理护理干预患者因疾病迁延不愈、面部肿胀变形、张口受限等原因，存在明显的焦虑情绪，表现为情绪低落、烦躁不安、对治疗缺乏信心。与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其内心的感受和需求。向患者及家属详细讲解面部慢性化脓性骨髓炎的病因、治疗方案、预后及护理措施，用通俗易懂的语言解释各项检查结果和治疗目的，让患者及家属对疾病有正确的认识。介绍治疗成功的案例，增强患者治疗信心。鼓励患者家属给予患者更多的关心和支持，多陪伴患者，与患者共同面对疾病。每日与患者沟通交流，了解其情绪变化，及时给予心理疏导。入院第5天，患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。入院第10天，患者情绪稳定，对治疗充满信心，积极配合治疗及护理。（六）健康教育干预采用多种方式对患者及家属进行健康教育，包括口头讲解、发放健康教育手册、观看视频等。向患者及家属讲解面部慢性化脓性骨髓炎的病因，如牙源性感染、外伤、血源性感染等，告知患者本次发病可能与口腔卫生不佳有关。讲解治疗方案，包括抗生素治疗、*局部护理、营养支持等，告知患者抗生素需要足量、足疗程使用，不可自行停药或减量，以免影响治疗效果。指导患者正确进行面部护理，如冷敷的方法、面部清洁的方法等。指导患者进行口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口，使用牙线清洁牙缝，保持口腔清洁。指导患者进行张口功能锻炼，如张闭口训练、下颌左右运动训练等，每日3-4次，每次10-15分钟，逐渐增加张口度。告知患者戒烟酒的重要性，吸烟和饮酒会影响炎症的消退和组织的修复，指导患者养成良好的生活习惯，规律作息，避免劳累，加强营养，增强机体抵抗力。强调定期复查的重要性，告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月来院复查，复查项目包括血常规、CRP、ESR、面部CT等，以便医生了解病情恢复情况，及时调整治疗方案。患者及家属认真听取健康教育内容，能够复述主要知识点，并表示会积极配合。（七）自我形象紊乱护理干预患者因右侧面部明显肿胀变形，担心影响外观，存在自我形象紊乱的问题，不愿与人交流，外出时佩戴口罩。与患者进行沟通，了解其对自身面部形象的感受，鼓励患者表达内心的担忧和不安。向患者说明面部肿胀是由于炎症引起的，随着病情的好转，肿胀会逐渐消退，面部外观也会逐渐恢复正常，增强其信心。指导患者通过适当的方式修饰自己，如选择合适的发型、佩戴眼镜等，转移他人对脸部的注意力。鼓励患者与其他患者交流，分享治疗经验，减少孤独感。在护理过程中，多给予患者肯定和鼓励，增强其自我认同感。入院第10天，患者面部肿胀明显减轻，能够主动与人交流，外出时不再刻意佩戴口罩，自我接纳程度明显提高。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过21天的治疗和护理后，病情明显好转，达到了预期的护理目标。具体表现为：面部疼痛明显缓解，VAS评分降至1分；体温恢复正常，血常规、CRP、ESR等炎症指标均降至正常范围；面部肿胀明显减轻，右侧面部肿胀范围缩小至3-×4-，皮肤颜色基本正常，皮温正常；张口度明显改善，最大张口度约3.5-，能正常进食固体食物；营养状况良好，体重增加至63.5kg，血清白蛋白、血红蛋白等营养指标正常；睡眠质量良好，每晚睡眠时间达到7-8小时，PSQI评分降至5分；焦虑情绪完全缓解，情绪稳定，对治疗及预后充满信心；掌握了面部慢性化脓性骨髓炎的相关知识，能正确进行面部护理、口腔护理及张口功能锻炼；自我形象紊乱问题得到解决，能坦然面对自身面部外观，积极参与社交活动。患者于2025年4月1日好转出院。（二）护理过程中的亮点1.疼痛护理方面，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛。在使用镇痛药物时，严格掌握药物的剂量、用法及不良反应，及时调整用药方案，确保了用药安全有效。同时，指导患者进行冷敷等非药物镇痛措施，减少了药物的用量，降低了药物不良反应的发生风险。2.感染控制护理方面，严格遵医嘱给予抗生素治疗，密切监测患者的体温、炎症指标变化，及时发现感染控制情况，调整治疗方案。同时，加强面部护理和口腔护理，保持*局部清洁，有效预防了感染的加重和扩散。3.营养支持护理方面，根据患者张口受限程度制定了个性化的饮食计划，从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后到固体食物，保证了患者营养的摄入。必要时给予肠内营养制剂补充营养，确保了患者营养状况的稳定和改善。4.心理护理方面，与患者建立了良好的护患关系，及时了解患者的心理状态，给予针对性的心理疏导和支持。通过介绍治疗成功的案例、鼓励患者家属给予支持等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗的信心。（三）护理过程中存在的不足1.健康教育的深度和广度有待加强。在健康教育过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病的相关知识，但对于一些细节问题，如张口功能锻炼的具体方法和注意事项、饮食的具体搭配等，讲解不够深入细致，导致患者在执行过程中存在一定的困难。2.对患者的心理状态评估不够全面。在护理过程中，虽然关注了患者的焦虑情绪，但对于患者可能存在的其他心理问题，如抑郁、恐惧等，评估不够全面，未能及时给予针对性的干预。3.护理记录的完整性和规范性有待提高。在护理记录中，对于患者的病情变化、护理措施的实施及效果评价等记录不够详细、准确，存在一些遗漏和不规范的地方。（四）改进措施