施密特综合征的护理个案

施密特综合征的护理个案施密特综合征（Schmidtsyndrome）是一种罕见的自身免疫性多腺体综合征，主要表现为原发性肾上腺皮质功能减退症合并自身免疫性甲状腺疾病，部分患者可累及性腺等其他内分泌腺体。该病起病隐匿，临床表现复杂多样，易因误诊或漏诊导致严重并发症，甚至危及生命。本文通过对1例施密特综合征患者的临床护理过程进行详细阐述，总结护理经验，为临床护理此类患者提供参考依据。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，因“乏力、皮肤色素沉着8年，加重伴怕冷、体重增加3月”于2025年3月10日入院。患者8年前无明显诱因出现全身乏力，伴皮肤黏膜逐渐变黑，以面部、乳晕、掌纹处明显，当时在外院就诊，查促肾上腺皮质激素（ACTH）125pg/ml（正常参考值7.2-63.3pg/ml），皮质醇（8am）3.2μg/dl（正常参考值6.2-19.4μg/dl），诊断为“原发性肾上腺皮质功能减退症”，予口服氢化可的松20mg/d治疗，症状稍有缓解后自行调整药量，未规律复诊。3月前患者乏力症状明显加重，活动后需休息半小时以上，同时出现怕冷、嗜睡、记忆力减退，体重较前增加5kg，伴便秘、月经紊乱（已绝经5年，近3月出现阴道少量不规则出血），为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“原发性肾上腺皮质功能减退症？甲状腺功能异常？”收入内分泌科。患者既往有“类风湿关节炎”病史10年，长期口服“甲氨蝶呤10mg/周”治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史；家族中无类似疾病患者。（二）入院体格检查体温36.2℃，脉搏65次/分，呼吸18次/分，血压105/65mmHg，身高158-，体重68kg，体重x（BMI）27.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜色素沉着，以面部、颈部、乳晕、指（趾）甲床、掌纹处显著，呈棕褐色。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺Ⅱ度肿大，质韧，无压痛，未触及结节，随吞咽上下活动。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，四肢关节无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.血液检查：血常规：白细胞计数4.2×10⁹/L，红细胞计数3.5×10¹²/L，血红蛋白105g/L，血小板计数180×10⁹/L；血生化：血钾5.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠130mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血糖4.1mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L；肝功能、血脂未见异常。2.内分泌功能检查：促肾上腺皮质激素（ACTH）210pg/ml（正常参考值7.2-63.3pg/ml）；皮质醇（8am）2.8μg/dl（正常参考值6.2-19.4μg/dl），皮质醇（4pm）1.5μg/dl（正常参考值2.3-11.9μg/dl）；促甲状腺激素（TSH）15.6mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）9.2pmol/L（正常参考值12-22pmol/L）；促luan泡生成素（FSH）55U/L，促黄体生成素（LH）20U/L，雌二醇15pg/ml；抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）1200IU/ml（正常参考值0-34IU/ml），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）850IU/ml（正常参考值0-115IU/ml）；抗肾上腺皮质抗体（ACA）阳性；抗核抗体（ANA）1:320（均质型）。3.影像学检查：甲状腺超声：甲状腺双侧叶弥漫性肿大，回声不均匀，可见条索状强回声，血流信号稍丰富；肾上腺CT：双侧肾上腺萎缩，未见明显占位性病变；妇科超声：子宫萎缩，内膜厚度3mm，双侧附件未见异常。4.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。（四）疾病诊断与病情评估根据患者临床表现（乏力、皮肤色素沉着、怕冷、体重增加等）、体格检查（皮肤黏膜色素沉着、甲状腺肿大）及辅助检查结果（ACTH升高、皮质醇降低，TSH升高、FT3、FT4降低，TPOAb、TgAb、ACA阳性，双侧肾上腺萎缩），结合患者既往类风湿关节炎病史，明确诊断为：1.施密特综合征（原发性肾上腺皮质功能减退症合并桥本甲状腺炎）；2.类风湿关节炎；3.轻度贫血；4.高钾血症；5.低钠血症。病情评估：患者目前存在肾上腺皮质功能减退和甲状腺功能减退双重内分泌紊乱，伴有电解质紊乱（高钾、低钠）和轻度贫血，乏力症状明显，日常生活能力轻度受限。但无肾上腺危象（如高热、休克、意识障碍等）及严重甲状腺功能减退并发症（如黏液性水肿昏迷）表现，病情相对稳定，但需积极纠正内分泌紊乱及电解质异常，防止病情x。二、护理计划与目标（一）护理问题1.乏力与肾上腺皮质功能减退导致的糖皮质激素分泌不足及甲状腺功能减退导致的代谢率降低有关。2.皮肤黏膜完整性受损与自身免疫性疾病导致的皮肤色素沉着有关。3.电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）与肾上腺皮质功能减退导致的醛固酮分泌不足，肾脏排钾保钠功能下降有关。4.营养失调（低于或高于机体需要量）与甲状腺功能减退导致的食欲改变、代谢率降低有关。5.便秘与甲状腺功能减退导致的胃肠蠕动减慢有关。6.知识缺乏与患者对施密特综合征的疾病知识、治疗方案及自我护理要点不了解有关。7.潜在并发症：肾上腺危象、黏液性水肿昏迷、感染等。（二）护理目标1.患者乏力症状明显缓解，日常生活能力恢复正常，能够独立完成洗漱、进食、行走等日常活动。2.患者皮肤黏膜色素沉着无进一步加重，皮肤清洁、完整，无破损、感染等情况。3.患者血钾、血钠水平在住院期间恢复至正常范围。4.患者体重维持在合理范围，营养状况得到改善，血红蛋白水平恢复正常。5.患者便秘症状缓解，排便规律，每周排便3-5次，大便性状正常。6.患者及家属能够掌握施密特综合征的疾病知识、治疗药物的用法用量及注意事项、自我监测要点等。7.患者住院期间无肾上腺危象、黏液性水肿昏迷、感染等并发症发生。（三）护理措施计划针对上述护理问题及目标，制定以下护理措施计划：1.生活护理：提供安静、舒适的住院环境，保证患者充足的休息与睡眠；协助患者完成日常生活活动，根据患者乏力程度调整活动量。2.皮肤护理：指导患者保持皮肤清洁，避免使用刺激性强的清洁剂；观察皮肤色素沉着变化及皮肤完整性。3.电解质监测与护理：密切监测血钾、血钠水平，遵医嘱给予补液、纠正电解质紊乱治疗；指导患者合理饮食，增加钠盐摄入，限制高钾食物。4.营养护理：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；指导患者合理饮食，保证营养均衡。5.便秘护理：指导患者增加膳食纤维摄入，适当活动，养成规律排便习惯；必要时遵医嘱给予缓泻剂。6.健康教育：采用多种方式向患者及家属进行疾病知识、用药指导、自我护理等方面的健康教育。7.病情观察与并发症预防：密切观察患者生命体征、意识状态、症状变化；遵医嘱按时按量给予激素替代治疗，避免激素用量不足或突然停药；预防感染，加强基础护理。三、护理过程与干预措施（一）生活护理干预患者入院时乏力症状明显，活动耐力差，为其安排单人病房，保持病房安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，避免强光刺激。指导患者卧床休息，减少体力消耗，保证每天8-10小时的睡眠时间。根据患者乏力程度制定循序渐进的活动计划：入院第1-2天，协助患者完成洗漱、进食、翻身等日常活动，避免患者自行下床活动；第3-4天，患者乏力症状稍有缓解后，指导患者在床边坐起、站立，每次5-10分钟，每日2-3次；第5-7天，鼓励患者在病房内缓慢行走，每次10-15分钟，每日3-4次；出院前，患者可独立完成日常活动，活动后无明显乏力感。同时，注意观察患者活动后的反应，如出现心慌、气短、乏力加重等情况，立即停止活动，卧床休息。（二）皮肤护理干预每日观察患者皮肤黏膜色素沉着的范围、颜色深浅变化，检查皮肤有无破损、红肿、瘙痒等情况。指导患者使用温和、无刺激性的沐浴露和护肤品，避免使用肥皂等碱性清洁剂；洗澡水温控制在37-40℃，避免水温过高刺激皮肤；洗澡时间不宜过长，每次15-20分钟，避免用力搓揉皮肤。患者皮肤干燥明显，每日给予全身涂抹润肤露2次，尤其注意面部、四肢等暴露部位。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免化纤衣物摩擦皮肤。保持床单位清洁、干燥、平整，定期更换床单、被套，防止压疮发生。经过护理，患者住院期间皮肤清洁、完整，无破损、感染等情况，皮肤色素沉着无进一步加重。（三）电解质紊乱纠正与护理入院时患者血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，存在高钾血症和低钠血症。遵医嘱立即给予0.9%氯化钠注射液500ml+10%葡萄糖酸钙20ml静脉滴注（缓慢滴注，时间不少于30分钟），以对抗高钾对心肌的毒性作用；同时给予5%葡萄糖注射液500ml+胰岛素6U静脉滴注，促进钾离子向细胞内转移。密切监测患者生命体征，尤其是心率、心律变化，每2小时监测一次血钾、血钠水平，记录24小时出入量。指导患者饮食调整：增加钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在6-8g，可适当食用咸菜、酱菜等含盐丰富的食物；限制高钾食物摄入，如香蕉、橙子、土豆、菠菜、蘑菇等。入院第2天复查血钾5.2mmol/L，血钠133mmol/L；第3天血钾4.8mmol/L，血钠135mmol/L；第5天血钾4.5mmol/L，血钠1xmmol/L，电解质水平恢复正常。之后改为每日监测血钾、血钠一次，直至出院，均维持在正常范围。（四）营养护理干预患者入院时血红蛋白105g/L，存在轻度贫血，BMI27.2kg/m²，属于超重。评估患者饮食情况，患者食欲尚可，但因怕冷、嗜睡，进食不规律，且喜欢食用高碳水化合物、高脂肪食物。根据患者营养状况及病情，制定个性化饮食计划：1.保证优质蛋白质摄入：每日蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、豆制品等，以纠正贫血，增强机体抵抗力。2.控制碳水化合物和脂肪摄入：减少米饭、面条、油炸食品、肥肉等食物的摄入，避免体重进一步增加。3.增加维生素和膳食纤维摄入：多吃新鲜蔬菜、水果（避免高钾水果），如苹果、梨、白菜、芹菜等，以促进胃肠蠕动，预防便秘，同时补充维生素。4.规律进食：每日三餐定时定量，避免暴饮暴食或饥一顿饱一顿。5.饮食清淡：避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。护理人员每日巡视病房时，观察患者进食情况，记录进食量，每周监测体重一次、复查血常规一次。经过护理，患者住院期间体重维持在67-68kg，出院时血红蛋白115g/L，贫血得到纠正，营养状况明显改善。（五）便秘护理干预患者入院时诉近3月便秘明显，每3-4天排便一次，大便干结。指导患者：1.增加膳食纤维摄入：每日食用蔬菜500g以上，水果200g左右（选择苹果、梨等低钾水果），适当食用粗粮，如燕麦、玉米等。2.增加饮水量：每日饮水量保持在1500-2000ml，以软化大便，促进排便。3.适当活动：根据患者乏力恢复情况，鼓励患者适当下床活动，如散步、太极拳等，促进胃肠蠕动。4.养成规律排便习惯：指导患者每天早餐后30分钟或睡前尝试排便，即使无便意也可稍作等待，建立排便反射。5.腹部按摩：每日早晚各一次，顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，力度适中。入院第3天，患者排便一次，大便仍稍干结；第5天，患者排便两次，大便性状明显改善；出院前，患者每日排便一次，大便性状正常，便秘症状完全缓解。（六）用药护理干预患者目前主要采用激素替代治疗，用药方案为：氢化可的松（早餐后20mg，午餐后10mg）、左甲状腺素钠片（早餐前30分钟，25μg/d）。用药护理措施如下：1.严格遵医嘱给药：按时按量为患者发放药物，x患者服药，确保患者不漏服、不随意增减药量。2.药物知识宣教：向患者及家属详细介绍药物的作用、用法用量、不良反应及注意事项。氢化可的松常见不良反应有胃肠道不适、体重增加、血糖升高等，长期服用需定期监测血糖、血压；左甲状腺素钠片常见不良反应有心悸、手抖、失眠等，应从小剂量开始逐渐加量，避免剂量过大导致甲状腺功能亢进。3.观察药物不良反应：密切观察患者服药后的反应，如有无心慌、手抖、胃痛、失眠等症状，定期监测血糖、血压、甲状腺功能等指标。入院第7天，患者诉轻微心慌，查心率78次/分，复查FT33.5pmol/L，FT413.2pmol/L，TSH8.5mIU/L，遵医嘱将左甲状腺素钠片剂量调整为37.5μg/d，心慌症状缓解。4.告知患者激素替代治疗需终身进行，不可自行停药或调整剂量，如出现感染、手术、创伤等应激情况时，需及时就医，增加氢化可的松用量，以防发生肾上腺危象。（七）健康教育干预采用一对一讲解、发放健康教育手册、观看视频等多种方式对患者及家属进行健康教育，内容包括：1.疾病知识：向患者及家属介绍施密特综合征的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后，让患者了解疾病的复杂性和长期性，提高患者的治疗依从性。2.用药指导：再次强调激素替代治疗的重要性，详细说明氢化可的松和左甲状腺素钠片的用法用量、服药时间、不良反应及注意事项，指导患者正确服药。3.自我监测：指导患者学会自我监测乏力、怕冷、皮肤色素沉着等症状变化，定期监测体重、血压、血糖；告知患者定期复查的重要性，出院后1个月复查血常规、电解质、甲状腺功能、肾上腺皮质功能，3个月后再次复查，之后每6个月复查一次，如有不适及时就医。4.饮食指导：根据患者病情，再次强调饮食调整的要点，如增加钠盐摄入、限制高钾食物、保证营养均衡等。5.生活指导：指导患者保持规律的作息时间，避免劳累和精神紧张；注意保暖，避免受凉；适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质；预防感染，注意个人卫生，避免去人群密集的场所。6.应急处理：告知患者如出现高热、严重乏力、恶心呕吐、腹痛腹泻、血压下降、意识障碍等肾上腺危象表现，或出现严重怕冷、嗜睡、呼吸困难等黏液性水肿昏迷先兆时，应立即拨打急救电hua，及时就医。（八）病情观察与并发症预防住院期间，密切观察患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），每4小时测量一次，并记录在体温单上。观察患者意识状态、精神状况、乏力症状、皮肤色素沉着变化及胃肠道症状等。每日查看患者口腔、皮肤、外阴等部位，观察有无感染迹象。遵医嘱按时按量给予激素替代治疗，确保激素用量充足，避免突然停药或减量。患者既往有类风湿关节炎病史，长期服用甲氨蝶呤，告知患者注意观察关节疼痛、肿胀情况，遵医嘱按时服药，定期复查血常规、肝功能等指标。经过精心护理，患者住院期间生命体征平稳，意识清楚，精神状况逐渐好转，乏力、怕冷等症状明显缓解，无肾上腺危象、黏液性水肿昏迷、感染等并发症发生。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院治疗14天后，病情明显好转，达到预期护理目标：1.乏力症状显著缓解，能够独立完成日常生活活动，活动后无明显不适。2.皮肤黏膜色素沉着无进一步加重，皮肤清洁、完整，无破损、感染。3.血钾、血钠水平恢复正常，出院时血钾4.6mmol/L，血钠139mmol/L。4.营养状况改善，血红蛋白升至115g/L，体重维持在67.5kg，BMI27.0kg/m²。5.便秘症状完全缓解，每日排便一次，大便性状正常。6.患者及家属能够熟练掌握施密特综合征的疾病知识、用药方法、自我监测要点及应急处理措施，出院时健康教育知晓率达95%以上。7.住院期间无任何并发症发生。患者及家属对护理工作表示满意，满意度为98%。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理计划的制定：针对患者的具体病情和个体差异，制定了个性化的护理计划，如根据患者乏力程度制定循序渐进的活动计划，根据患者营养状况制定个性化的饮食计划等，使护理措施更具针对性和有效性。2.多维度的健康教育：采用多种方式对患者及家属进行健康教育，内容全面、具体，不仅包括疾病知识和用药指导，还包括自我监测、饮食指导、生活指导及应急处理等，提高了患者的自我护理能力和治疗依从性。3.密切的病情观察：住院期间密切观察患者的生命体征、症状变化及实验室检查结果，及时发现病情变化，采取有效的干预措施，预防了并发症的发生。（三）护理过程中存在的不足1.对疾病的认知深度不足：施密特综合征是一种罕见的自身免疫性多腺体综合征，护理人员在患者入院初期对疾病的临床表现、并发症及护理要点的认知不够深入，导致在制定护理计划时存在一定的*局限性，需要查阅大量的文献资料才能完善护理措施。2.患者心理护理不够重视：患者因疾病长期困扰，加上对疾病的不了解，存在一定的焦虑、抑郁情绪，但在护理过程中，护理人员更多地关注患者的生理症状和治疗效果，对患者的心理状态评估和干预不够及