肺功能检查的护理个案

肺功能检查的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，65岁，退休煤矿工人，因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气促5年，加重1周”于2025年10月15日入院。患者否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟史40年，每日约20支，未戒烟。否认家族遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，量约5-10ml/日，伴活动后气促，休息后可缓解，当时未予重视。此后上述症状反复发作，秋冬季节明显加重，曾多次在当地医院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，给予抗感染、止咳、平喘等治疗后症状可缓解。1周前患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，痰液变为黄色脓性，量增至20-30ml/日，活动后气促明显加剧，平地行走约50米即感呼吸困难，夜间不能平卧，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入呼吸内科。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。无输血史。个人史：长期从事煤矿井下工作30年，接触粉尘环境，已退休5年。吸烟史40年，每日20支，未戒除。少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒，已饮酒20年。（四）体格检查T：37.8℃，P：98次/分，R：24次/分，BP：135/85mmHg，SpO₂：88%（未吸氧状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓呈桶状胸，双侧呼吸运动对称减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10⁹/L。2.血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg，HCO₃⁻26mmol/L，BE-1mmol/L。3.胸部CT：双肺纹理增粗、紊乱，双肺野透亮度增高，双肺散在小斑片状模糊影，纵隔居中，心影大小正常，双侧胸腔无积液。4.肺功能检查（入院后第2天完成）：用力肺活量（FVC）3.2L，占预计值75%；第一秒用力呼气容积（FEV₁）1.5L，占预计值50%；FEV₁/FVC46.8%；最大通气量（MVV）50L/min，占预计值60%；肺总量（TLC）8.5L，占预计值115%；残气量（RV）4.2L，占预计值135%；RV/TLC49.4%。根据肺功能检查结果，患者存在中度阻塞性通气功能障碍伴轻度限制性通气功能障碍。5.痰培养+药敏：肺炎克雷伯菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感。二、护理计划与目标（一）护理问题1.气体交换受损：与气道阻塞、肺组织弹性减退、通气功能障碍有关。2.清理呼吸道无效：与气道分泌物增多、黏稠，咳嗽无力有关。3.焦虑：与呼吸困难、担心疾病预后有关。4.知识缺乏：与对肺功能检查的目的、方法及疾病自我管理知识不了解有关。5.潜在并发症：呼吸衰竭、肺性脑病、电解质紊乱等。（二）护理目标1.患者呼吸困难症状缓解，SpO₂维持在92%以上，血气分析指标改善。2.患者能够有效咳嗽咳痰，气道分泌物减少，肺部啰音减少或消失。3.患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。4.患者及家属了解肺功能检查的目的、方法及疾病自我管理知识。5.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施1.气体交换受损的护理措施（1）氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持SpO₂在92%-94%。密切观察患者吸氧后的反应，定期监测血气分析，根据结果调整氧流量。告知患者及家属氧疗的重要性，不可自行调节氧流量或停止吸氧。（2）体位护理：协助患者采取半坐卧位或端坐位，有利于肺部扩张，减轻呼吸困难。定时协助患者翻身，每2小时一次，防止压疮发生。（3）呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸：用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，使气体缓慢呼出，吸呼比为1:2-3，每次训练10-15分钟，每日3-4次。腹式呼吸：患者取舒适体位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻吸气时腹部隆起，用口呼气时腹部凹陷，尽量用腹部用力，胸部保持不动，每次训练10-20分钟，每日2-3次。（4）病情观察：密切监测患者的生命体征、意识状态、呼吸困难程度、SpO₂及血气分析指标的变化。如出现意识模糊、烦躁不安、呼吸急促加重、SpO₂下降等情况，及时报告医生处理。2.清理呼吸道无效的护理措施（1）有效咳嗽指导：指导患者取坐位或半坐卧位，身体前倾，双手放在腹部，先进行深呼吸，然后在呼气末用力咳嗽2-3次，利用腹部力量将痰液咳出。（2）胸部叩击与体位引流：根据患者肺部啰音的位置，协助患者采取相应的体位进行体位引流。如双肺下叶病变取头低足高位，侧卧位；上叶病变取坐位或半坐卧位。引流时配合胸部叩击，手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻叩击患者背部，力度适中，每次叩击5-10分钟，每日2-3次，叩击后指导患者进行有效咳嗽咳痰。（3）湿化气道：给予超声雾化吸入，雾化液为生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+沙丁胺醇溶液5mg，每次雾化15-20分钟，每日2-3次，以稀释痰液，促进痰液排出。（4）补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml（心肾功能正常情况下），以湿化气道，稀释痰液。（5）病情观察：观察患者痰液的颜色、性质、量及咳嗽咳痰的情况，如痰液由黄色脓性变为白色黏液状，量减少，咳嗽减轻，说明病情好转。如痰液黏稠难以咳出，可遵医嘱给予祛痰药物。3.焦虑的护理措施（1）心理评估：与患者进行沟通交流，了解患者的焦虑程度及原因，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。（2）疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解疾病的病因、发展过程、治疗方法及预后，让患者了解疾病的可控性，增强治疗信心。（3）环境营造：保持病室安静、整洁、舒适，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%），减少不良刺激。（4）放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。4.知识缺乏的护理措施（1）肺功能检查知识宣教：向患者及家属讲解肺功能检查的目的、方法、注意事项及配合要点。告知患者检查前需避免吸烟、饮酒、喝咖啡及剧烈运动，检查时需按照医生的指导进行用力吸气和呼气动作。（2）疾病自我管理知识宣教：指导患者戒烟，告知吸烟对肺部疾病的危害；指导患者注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染；指导患者合理饮食，加强营养，多吃富含蛋白质、维生素的食物；指导患者正确使用吸入药物的方法，如布地奈德福莫特罗粉吸入剂的使用方法：打开吸入器，将药物装入，患者深呼气后，将吸入器口含在口中，用力吸气的同时按下药粉按钮，吸气后屏气5-10秒，然后缓慢呼气，每次吸入后用清水漱口。（3）出院指导：告知患者出院后需按时服药，定期复查肺功能、血常规、胸部CT等检查；如出现咳嗽、咳痰、气促加重等情况，及时就诊。5.潜在并发症的护理措施（1）呼吸衰竭、肺性脑病的预防与护理：密切观察患者的意识状态、呼吸频率、节律及深度，监测血气分析指标。如出现意识障碍、呼吸不规则、PaO₂明显下降、PaCO₂明显升高等情况，及时报告医生，做好气管插管、机械通气的准备工作。（2）电解质紊乱的预防与护理：定期监测患者的电解质水平，如血钾、血钠、血氯等。鼓励患者合理饮食，根据电解质结果调整饮食或遵医嘱给予电解质补充。三、护理过程与干预措施（一）入院时护理干预（2025年10月15日）患者入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸，SpO₂88%（未吸氧）。立即给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，监测生命体征：T37.8℃，P98次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。协助患者采取端坐位，讲解氧疗的注意事项，告知患者不可自行调节氧流量。遵医嘱完善血常规、血气分析、胸部CT等检查。与患者沟通交流，了解其焦虑情绪，给予心理安慰，告知患者医护人员会尽力治疗，缓解其紧张情绪。（二）入院后第1天护理干预（2025年10月16日）患者仍有咳嗽、咳痰，痰液为黄色脓性，量约25ml/日，活动后气促明显。SpO₂92%（吸氧2L/min）。血气分析结果：pH7.36，PaO₂62mmHg，PaCO₂50mmHg，HCO₃⁻25mmol/L。遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、氨溴索祛痰、沙丁胺醇雾化吸入平喘治疗。协助患者进行体位引流和胸部叩击，指导有效咳嗽咳痰，患者咳出部分黄色脓性痰。指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，患者初步掌握训练方法。向患者及家属讲解肺功能检查的相关知识，预约第2天进行肺功能检查。（三）入院后第2天护理干预（2025年10月17日）患者咳嗽、咳痰症状略有减轻，痰液颜色变浅，量约20ml/日，气促症状有所缓解，可在床边缓慢活动。SpO₂93%（吸氧2L/min）。今日上午陪同患者前往肺功能检查室进行检查，检查前再次向患者强调检查注意事项，指导患者进行用力吸气和呼气动作的练习。检查过程中，患者配合良好，顺利完成检查。检查结果显示：FVC3.2L，占预计值75%；FEV₁1.5L，占预计值50%；FEV₁/FVC46.8%；MVV50L/min，占预计值60%；TLC8.5L，占预计值115%；RV4.2L，占预计值135%；RV/TLC49.4%，提示中度阻塞性通气功能障碍伴轻度限制性通气功能障碍。将检查结果告知患者及家属，解释检查结果的意义，进一步讲解疾病的治疗和护理方案。继续给予抗感染、祛痰、平喘治疗，协助患者进行呼吸功能锻炼和体位引流。（四）入院后第3-5天护理干预（2025年10月18日-20日）患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，痰液变为白色黏液状，量约10-15ml/日，气促症状明显缓解，可在病房内自由活动。SpO₂94%-95%（吸氧2L/min）。复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%。痰培养结果回报为肺炎克雷伯菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，继续目前抗感染治疗方案。指导患者加强呼吸功能锻炼，缩唇呼吸和腹式呼吸训练时间逐渐延长，患者能熟练掌握。向患者详细讲解吸入药物的使用方法，示范后让患者反复练习，直至患者能正确使用。患者焦虑情绪明显减轻，能积极配合治疗和护理。（五）入院后第6-7天护理干预（2025年10月21日-22日）患者咳嗽、咳痰症状基本消失，偶有少量白色黏液痰，无气促症状，活动自如。SpO₂95%-96%（吸氧1-2L/min）。复查血气分析：pH7.38，PaO₂75mmHg，PaCO₂45mmHg，HCO₃⁻26mmol/L。遵医嘱逐渐减少氧流量，观察患者无不适反应。继续巩固呼吸功能锻炼，指导患者进行适当的活动，如散步等，增强体质。对患者及家属进行出院前健康宣教，包括疾病自我管理、药物使用、定期复查等内容，解答患者及家属的疑问。（六）出院时护理干预（2025年10月23日）患者病情稳定，无咳嗽、咳痰、气促症状，生命体征平稳，SpO₂96%（未吸氧）。办理出院手续，给予出院带药：布地奈德福莫特罗粉吸入剂、噻托溴铵粉吸入剂、氨溴索口服液等，并再次强调药物的使用方法和注意事项。告知患者出院后需戒烟，避免接触粉尘、烟雾等刺激性气体，注意保暖，预防呼吸道感染，定期复查肺功能（3个月后），如有不适及时就诊。协助患者整理物品，送患者出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.氧疗护理精准：根据患者的SpO₂和血气分析结果，及时调整氧流量，维持患者的氧合状态在理想范围，避免了氧中毒或低氧血症的发生。2.呼吸道护理有效：通过体位引流、胸部叩击、雾化吸入、有效咳嗽指导等综合护理措施，促进了患者气道分泌物的排出，减轻了肺部感染症状，改善了通气功能。3.心理护理到位：及时评估患者的焦虑情绪，通过沟通交流、疾病知识宣教、放松训练等方法，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.健康宣教全面：从肺功能检查知识到疾病自我管理知识，再到出院指导，进行了系统全面的健康宣教，使患者及家属对疾病有了深入的了解，掌握了自我管理技能，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.呼吸功能锻炼的督导力度不够：虽然指导了患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，但在训练过程中，对患者的动作规范性督导不够严格，部分时间段患者训练的积极性不高，影响了训练效果。2.对患者吸烟行为的干预不够深入：患者有40年的吸烟史，戒烟难度较大，虽然告知了患者吸烟的危害，但未制定个性化的戒烟计划，对患者戒烟过程中的困难和需求关注不够。3.多学科协作不够紧密：在患者的护理过程中，主要以护理人员和医生为主，与营养师、康复师等其他学科人员的沟通协作不够，未能为患者提供更全面的个性化护理方案。（三）改进措施1.加强呼