肺发育不全的护理个案

肺发育不全的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者姓名：患儿王某，性别：女，年龄：3月龄，体重：4.2kg，于2025年8月15日因“反复咳嗽、气促2月余，加重3天”入院。患儿系G2P1，孕34周+5天因“母亲妊娠期高血压综合征”行剖宫产娩出，出生体重2.1kg，Apgar评分1分钟7分（呼吸扣2分，肤色扣1分），5分钟9分（呼吸扣1分）。出生后因“新生儿呼吸窘迫综合征”在新生儿科住院21天，期间予无创呼吸机辅助通气14天，出院时仍偶有呼吸急促，家长未规律随访。本次入院前3天患儿咳嗽加重，伴阵发性气促，吃奶时明显，偶有口吐泡沫，无发热、抽搐，在外院予“头孢类抗生素”治疗2天无效，为求进一步诊治转入我院儿科。（二）主诉与现病史主诉：反复咳嗽、气促2月余，加重3天。现病史：患儿自出生后1月左右开始出现间断咳嗽，呈单声咳，伴呼吸急促，活动后明显，安静时呼吸约40-50次/分，活动后可达60-70次/分。曾在当地医院就诊，诊断为“支气管肺炎”，予抗感染治疗后症状缓解，但易反复。3天前患儿咳嗽加重，为阵发性连声咳，伴气促明显，安静时呼吸达55-65次/分，吃奶时出现呛咳，吃奶量较前减少约1/3，尿量无明显减少，精神状态稍差。门诊查胸部X线片示：双肺透亮度不均，右肺下叶可见条索状阴影，心影稍大。为进一步治疗收入院。（三）既往史、个人史及家族史既往史：出生后诊断“新生儿呼吸窘迫综合征”，住院治疗21天；否认先天性心脏病、遗传代谢性疾病史；否认食物、药物过敏史。个人史：G2P1，孕34周+5天剖宫产娩出，出生体重2.1kg，生后混合喂养，目前每日奶量约500ml，已接种ka介苗、乙肝疫苗第1剂。家族史：父母均体健，否认遗传性疾病及传染病史，母亲妊娠期高血压综合征病史，父亲吸烟史10年，每日约10支。（四）体格检查T：36.8℃，P：142次/分，R：62次/分，BP：85/55mmHg，SpO2：88%（自然空气下），体重4.2kg，身长52-，头围35-。神志清楚，精神稍差，营养中等，发育稍落后于同龄儿。全身皮肤无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟平软，约1.5-×1.5-。眼结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，鼻翼轻度扇动。口唇微绀，口腔黏膜光滑，咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸动度增强，三凹征阳性（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及呼气性喘鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第4肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。四肢活动自如，肌张力正常，原始反射存在（握持反射、吸吮反射、拥抱反射），病理反射未引出。（五）辅助检查1.血气分析（入院时，自然空气下）：pH：7.32，PaO2：58mmHg，PaCO2：48mmHg，BE：-3.2mmol/L，HCO3-：21.5mmol/L，SaO2：87%。提示轻度呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。2.胸部CT（2025年8月15日）：双肺容积缩小，尤以右肺明显，右肺下叶支气管分支减少，肺组织密度增高，可见散在斑片状模糊影；左肺代偿性肺气肿，肺野透亮度增加；纵隔稍向右移位，心影大小正常。提示双肺发育不全（右肺为重）合并支气管肺炎。3.血常规：WBC：12.5×109/L，N：65%，L：30%，M：4%，E：1%，Hb：115g/L，PLT：256×109/L。C反应蛋白（CRP）：18mg/L，降钙素原（PCT）：0.3ng/ml。提示细菌感染可能性大。4.肝肾功能、电解质：ALT：25U/L，AST：30U/L，总胆红素：8.5μmol/L，直接胆红素：2.1μmol/L，尿素：2.5mmol/L，肌酐：35μmol/L，钾：3.5mmol/L，钠：135mmol/L，氯：100mmol/L。肝肾功能及电解质基本正常。5.心脏彩超：心脏结构及功能未见明显异常，心内分流阴性，肺动脉压力轻度增高（估测肺动脉收缩压35mmHg）。6.肺功能检查（因患儿月龄小，采用潮气呼吸肺功能）：潮气量（VT）：5.2ml/kg，呼吸频率（RR）：60次/分，达峰时间比（TPTEF/TE）：0.25（正常>0.35），达峰容积比（VPEF/VE）：0.28（正常>0.40）。提示小气道阻塞性通气功能障碍。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺发育不全导致肺通气及换气功能障碍、支气管肺炎有关。2.清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、咳嗽反射较弱有关。3.营养失调：低于机体需要量与气促导致进食困难、能量消耗增加有关。4.焦虑与家长对疾病认知不足、担心患儿预后有关。5.有感染加重的风险与肺发育不全导致机体抵抗力低下、气道分泌物潴留有关。6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、出汗较多有关。（二）护理目标1.生理维度：患儿呼吸困难缓解，气促减轻，呼吸频率维持在30-40次/分，SpO2维持在92%-98%（自然空气或低流量吸氧下）；血气分析指标恢复正常；气道分泌物及时清除，肺部啰音减少或消失；每日奶量达到600-700ml，体重每周增长150-200g；住院期间无感染加重及皮肤破损等并发症。2.心理维度：家长焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理，掌握患儿日常护理要点。3.社会支持维度：家长能获取疾病相关的医疗资源及社会支持，建立长期随访的意识。（三）护理计划要点1.呼吸功能维护：予氧疗支持，根据血氧饱和度调整吸氧浓度；密切监测呼吸、心率、SpO2及血气分析变化；必要时予呼吸支持（无创或有创呼吸机）。2.呼吸道管理：定时翻身、拍背，促进痰液排出；合理使用雾化吸入，稀释气道分泌物；严格执行无菌吸痰技术，保持气道通畅。3.营养支持：采用少量多次喂养方式，避免呛咳；必要时予鼻饲喂养或静脉营养支持；监测体重、奶量及营养指标变化。4.病情观察与并发症预防：密切观察体温、肺部体征、血常规、CRP等感染指标；加强皮肤护理，预防压疮；监测肺动脉压力及心功能变化。5.心理护理与健康指导：与家长建立良好沟通，讲解疾病知识及治疗方案；指导家长掌握拍背、雾化、喂养等护理技能；提供心理支持，缓解焦虑情绪。三、护理过程与干预措施（一）呼吸功能维护与氧疗护理患儿入院时SpO288%（自然空气下），伴气促、三凹征，予鼻导管吸氧，初始氧浓度30%，流量0.5L/min。护理人员每30分钟监测呼吸、心率、SpO2，根据监测结果调整氧疗方案。入院后2小时，患儿SpO2升至92%，但呼吸频率仍达55次/分，遵医嘱将氧浓度调整为35%，流量维持0.5L/min。每日复查血气分析，入院第2天血气分析示：pH：7.38，PaO2：72mmHg，PaCO2：42mmHg，BE：-1.5mmol/L，SaO2：94%，遂将氧浓度逐渐降至25%-30%。为保证氧疗效果，护理人员确保鼻导管通畅，每日更换鼻导管，固定时避免过紧压迫鼻翼皮肤。同时，保持病室空气新鲜，温度维持在22-24℃，湿度55%-65%，避免空气干燥刺激气道。患儿卧床期间，采取半卧位（床头抬高30°），减少肺部淤血，改善呼吸功能。入院第3天，患儿气促症状减轻，呼吸频率降至45次/分，三凹征消失，SpO2维持在93%-95%（氧浓度25%），改为间断吸氧（吸氧2小时，停1小时）。入院第5天，患儿在自然空气下SpO2可达92%以上，遂停止氧疗。（二）呼吸道管理与雾化吸痰护理患儿气道分泌物黏稠，咳嗽反射较弱，予雾化吸入治疗，雾化液为生理盐水2ml+布地奈德混悬液0.5mg+沙丁胺醇溶液0.25ml，每6小时1次，每次10-15分钟。雾化时协助患儿取舒适体位，将雾化面罩紧贴口鼻，避免雾气外泄。雾化后及时拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患儿背部（避开肾区及脊柱），力度以患儿不哭闹为宜，每次拍背5-10分钟。当患儿出现咳嗽加重、呼吸急促、肺部啰音增多时，及时予吸痰。吸痰前评估患儿气道分泌物情况，准备合适型号的吸痰管（选用6Fr吸痰管），吸痰前予纯氧吸入1-2分钟，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰负压控制在80-100mmHg。吸痰后再次予纯氧吸入1-2分钟，观察患儿面色、呼吸、SpO2变化。入院第1天吸痰时吸出较多黄色黏稠痰液，约2ml，吸痰后患儿呼吸较前平稳，肺部啰音减少。随着治疗x，患儿痰液逐渐变稀薄，量减少，入院第4天起未再予吸痰，仅通过雾化、拍背后患儿能自行咳出少量痰液。（三）营养支持与喂养护理患儿入院时每日奶量约500ml，体重4.2kg，低于同龄儿平均水平（3月龄女婴平均体重约5.0kg）。为保证营养摄入，采用少量多次喂养方式，每次喂奶量30-40ml，每2小时1次，喂奶时将患儿头部抬高45°，避免平卧位喂养导致呛咳。喂奶后轻拍患儿背部，排出胃内空气，防止吐奶。护理人员每次喂奶时密切观察患儿面色、呼吸情况，若出现气促、呛咳，立即停止喂奶，予拍背、吸氧，待症状缓解后再尝试喂养。入院第2天，患儿喂奶时仍有轻微呛咳，奶量无明显增加，遵医嘱予母乳强化剂（每100ml母乳加入1.5g），以增加营养密度。同时，监测患儿每日出入量，记录奶量、尿量及呕吐量。入院第3天，患儿呛咳症状减轻，奶量增至每次40-50ml，每日奶量约550ml。入院第5天，奶量达每次50-60ml，每日奶量约650ml，体重增长至4.35kg。入院第7天，患儿无呛咳，奶量每次60-70ml，每日奶量约700ml，体重4.5kg，予停用母乳强化剂，继续纯母乳喂养，少量多次。（四）病情观察与并发症预防1.感染监测：每4小时监测患儿体温，每日复查血常规、CRP，密切观察肺部啰音变化。入院时患儿CRP18mg/L，予头孢曲松钠（50mg/kg/日，分2次静脉滴注）抗感染治疗。护理人员严格执行无菌操作，静脉穿刺时选用24G留置针，妥善固定，每日更换输液部位及敷贴，观察穿刺部位有无红肿、渗液。入院第3天，患儿体温正常，血常规示WBC9.5×109/L，CRP8mg/L；入院第5天，CRP降至3mg/L，遵医嘱停用抗生素。2.皮肤护理：患儿出汗较多，每日用温水擦拭皮肤，尤其是颈部、腋窝、腹gu沟等褶皱部位，保持皮肤清洁干燥。更换柔软、透气的棉质衣物及尿布，每次排便后及时清洗臀部，涂抹护臀膏，预防红臀。每2小时翻身1次，避免*局部皮肤长期受压。住院期间患儿皮肤完整，无红臀及压疮发生。3.肺动脉压力监测：每周复查心脏彩超，监测肺动脉压力变化。入院时肺动脉收缩压35mmHg，入院第7天复查心脏彩超示肺动脉收缩压28mmHg，较前下降。护理人员避免患儿剧烈哭闹，减少耗氧，防止肺动脉压力升高。（五）心理护理与健康指导患儿家长因对肺发育不全疾病认知不足，担心患儿预后，表现出明显焦虑情绪。护理人员主动与家长沟通，采用通俗易懂的语言讲解疾病的病因、治疗方案及预后，展示同类疾病患儿的康复案例，增强家长信心。每日向家长告知患儿病情变化及治疗x，耐心解答家长疑问。同时，对家长进行健康指导：①呼吸护理：指导家长掌握正确的拍背方法（由下向上、由外向内，力度适中），告知雾化吸入的注意事项（雾化时间、体位等）；②喂养护理：强调少量多次喂养，喂养时抬高头部，避免呛咳，喂奶后拍背排气；③日常护理：保持室内空气流通，温度湿度适宜，避免患儿接触呼吸道感染患者，注意保暖，预防感冒；④随访指导：告知家长患儿需长期随访，定期复查胸部CT、肺功能、心脏彩超，出院后1周、1个月、3个月各随访1次，以后每半年随访1次，如有气促、咳嗽加重、发热等情况及时就诊。通过沟通与指导，家长焦虑情绪逐渐缓解，能主动配合治疗护理，出院前已掌握各项护理技能。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.氧疗护理精细化：根据患儿SpO2及血气分析结果动态调整氧浓度及流量，避免长期高浓度吸氧导致氧中毒，同时保证了有效的氧供，促进患儿呼吸功能恢复。患儿从入院时的30%氧浓度逐渐降至自然空气，未出现氧疗相关并发症。2.呼吸道管理个体化：针对患儿痰液黏稠、咳嗽反射弱的特点，采用雾化吸入联合拍背、吸痰的综合护理措施，根据痰液情况调整吸痰频率，避免过度吸痰损伤气道黏膜。随着病情好转，及时减少吸痰操作，促进患儿自主排痰能力的恢复。3.营养支持循序渐进：根据患儿喂养耐受情况调整奶量及喂养方式，适时添加母乳强化剂，保证了营养摄入的同时避免了呛咳、呕吐等并发症，患儿体重稳步增长，为疾病恢复提供了良好的营养基础。（二）护理不足1.病情观察的敏感性有待提高：入院第1天患儿吸痰后出现短暂SpO2下降至85%，护理人员虽及时予吸氧处理，但未及时分析下降原因，后经医生提醒可能与吸痰负压稍高有关，调整负压后未再出现类似情况。2.家长健康指导的深度不足：虽然对家长进行了各项护理技能的指导，但在出院后长期护理的细节方面讲解不够深入，如患儿出现何种程度的气促需要及时就诊、如何根据季节变化调整护理措施等，家