肺动脉瓣脓肿的护理个案

肺动脉瓣脓肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，45岁，因“反复发热伴胸闷、气促2周，加重3天”于2025年8月15日急诊入院。患者既往有感染性心内膜炎病史1年，未规律遵医嘱服药；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者2周前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.8℃，以午后及夜间明显，伴畏寒、寒战，同时出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可稍缓解，无胸痛、咯血、咳嗽咳痰等症状。自行口服“布洛芬”后体温可暂时下降，但症状反复。3天前上述症状加重，体温最高达40.2℃，胸闷、气促明显，静息状态下亦感呼吸困难，伴乏力、食欲减退，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，C反应蛋白126mg/L，降钙素原3.8ng/ml；胸部CT示双肺下叶少许炎症，肺动脉主干稍增宽；心脏超声提示肺动脉瓣瓣周脓肿形成（大小约1.8-×1.5-），瓣叶穿孔，肺动脉瓣中度反流，左心室舒张末期内径55mm，射血分数58%。急诊以“肺动脉瓣脓肿、感染性心内膜炎、肺部感染”收入我科。（三）身体评估入院时体温39.2℃，脉搏118次/分，呼吸26次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度92%（自然空气下）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮肤黏膜无皮疹及出血点，轻度黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸部：胸廓对称，呼吸急促，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，未闻及干啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5-，触诊无震颤，叩诊心界向左下扩大，听诊心率118次/分，律齐，肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，向胸骨左缘传导。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢：四肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞15.6×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比88.2%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比8.5%（正常参考值20-40%），血红蛋白105g/L（正常参考值120-160g/L），血小板220×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；C反应蛋白126mg/L（正常参考值0-10mg/L）；降钙素原3.8ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）；血沉65mm/h（正常参考值0-20mm/h）；肝功能：总胆红素35.6μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素12.3μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素23.3μmol/L（正常参考值1.7-10.2μmol/L），谷丙转氨酶68U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶55U/L（正常参考值0-40U/L）；肾功能、电解质、血糖均在正常范围；血培养（入院后即刻送检3套）：24小时后回报金黄色葡萄球菌阳性，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢曲松耐药。2.影像学检查：胸部CT：双肺下叶见散在斑片状模糊影，考虑炎症；肺动脉主干稍增宽，直径约32mm（正常参考值20-25mm）；心影稍大。心脏超声：肺动脉瓣瓣周探及一大小约1.8-×1.5-的无回声区，内可见点状回声飘动，考虑脓肿形成；肺动脉瓣叶增厚、回声增强，瓣叶可见一直径约0.3-的穿孔；肺动脉瓣中度反流，反流速度3.8m/s，跨瓣压差58mmHg；左心室舒张末期内径55mm（正常参考值35-55mm），左心室射血分数58%（正常参考值50-70%）；右心室前后径25mm（正常参考值＜25mm），右心房横径38mm（正常参考值＜40mm）。心电图：窦性心动过速，心率116次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与肺动脉瓣脓肿及肺部感染有关。2.气体交换受损与肺动脉瓣反流导致肺循环淤血、肺部感染有关。3.疼痛与脓肿压迫周围组织、炎症刺激有关。4.有感染加重的风险与脓肿破裂、细菌扩散、机体免疫力低下有关。5.焦虑与疾病严重程度、担心治疗效果及预后有关。6.知识缺乏与对肺动脉瓣脓肿疾病知识、治疗及护理要点不了解有关。7.潜在并发症：感染性休克、心力衰竭、栓塞（脑栓塞、肺栓塞等）、多器官功能衰竭。（二）护理目标1.患者体温在48小时内降至38.5℃以下，72小时内恢复正常范围，无高热惊厥等并发症。2.患者胸闷、气促症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度维持在95%以上（自然空气或低流量吸氧下）。3.患者疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法，0-10分），舒适感提高。4.患者感染得到有效控制，血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标逐渐下降至正常范围，无感染加重迹象。5.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理。6.患者及家属能掌握肺动脉瓣脓肿的疾病知识、治疗及护理要点，能正确进行自我管理。7.患者无感染性休克、心力衰竭、栓塞等并发症发生，或并发症发生时能被及时发现并得到有效处理。（三）护理措施计划1.体温过高的护理：密切监测体温变化，每1-2小时测量一次体温并记录；保持病室环境整洁、安静，温度维持在22-24℃，湿度50-60%；给予物理降温，如头枕冰袋、温水擦浴等，体温超过38.5℃时遵医嘱给予药物降温；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml（心功能允许情况下），必要时遵医嘱静脉补液；观察降温效果及有无不良反应，如出汗过多导致虚脱等；及时更换汗湿的衣物及床单，保持皮肤清洁干燥。2.气体交换受损的护理：给予半坐卧位或端坐位，减轻呼吸困难；根据血氧饱和度情况给予吸氧，初始氧流量2-3L/min，根据血氧饱和度调整，维持血氧饱和度在95%以上；密切观察呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每小时记录一次；遵医嘱给予抗感染、祛痰、平喘药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者进行有效咳嗽、咳痰，协助翻身、拍背，促进痰液排出；必要时遵医嘱进行雾化吸入治疗，稀释痰液；限制活动量，减少氧耗，根据患者病情逐渐增加活动量。3.疼痛的护理：评估患者疼痛部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，每4小时评估一次并记录；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐等，缓解疼痛；疼痛明显时遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；避免剧烈活动、情绪激动等诱发疼痛的因素；密切观察疼痛变化，若疼痛突然加重或性质改变，及时报告医生。4.预防感染加重的护理：严格执行无菌操作技术，尤其是静脉穿刺、导尿等操作；保持患者皮肤清洁干燥，避免皮肤破损；加强口腔护理，每日2-3次，预防口腔感染；遵医嘱按时、足量给予抗生素治疗，严格掌握抗生素的给药时间、剂量及配伍禁忌，观察药物疗效及不良反应；密切监测血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标变化，及时报告医生调整治疗方案；观察患者有无脓肿破裂的迹象，如突发胸痛、呼吸困难加重、血压下降等，一旦出现立即报告医生并配合抢救。5.焦虑的护理：主动与患者沟通交流，倾听患者的感受，给予心理支持；向患者及家属讲解疾病的治疗方案、预后及成功案例，增强患者治疗信心；鼓励患者表达内心的焦虑情绪，给予针对性的心理疏导；保持病室环境安静、舒适，减少不良刺激；指导患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。6.知识缺乏的护理：根据患者及家属的文化程度、接受能力，采用口头讲解、图文资料、视频等方式进行健康宣教；向患者及家属讲解肺动脉瓣脓肿的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后；告知患者及家属所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应；指导患者及家属掌握体温监测、吸氧、有效咳嗽咳痰等护理要点；告知患者定期复查的重要性及复查项目。7.预防并发症的护理：密切监测患者生命体征、意识状态、尿量变化，每小时记录一次；观察患者有无感染性休克的迹象，如血压下降、心率加快、意识改变、尿量减少等，一旦出现立即报告医生并配合抢救；监测患者有无心力衰竭的迹象，如呼吸困难加重、下肢水肿、颈静脉怒张、肺部湿啰音增多等，遵医嘱给予利尿剂、强心剂等药物，观察药物疗效及不良反应；观察患者有无栓塞的迹象，如突发头痛、呕吐、意识障碍、肢体活动障碍、胸痛、咯血等，一旦出现立即报告医生并配合处理；定期复查血常规、肝肾功能、电解质、心脏超声等检查，及时发现异常并处理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院时体温39.2℃，脉搏118次/分，呼吸26次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度92%（自然空气下）。立即给予半坐卧位，吸氧2L/min，血氧饱和度升至95%。遵医嘱建立静脉通路，给予生理盐水500ml+万古霉素1.0g静脉滴注（q12h），同时给予物理降温，头枕冰袋，温水擦浴（颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处），半小时后复测体温38.8℃。遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，1小时后体温降至38.2℃。密切监测体温变化，每1小时测量一次，记录体温波动情况。患者胸闷、气促明显，遵医嘱给予氨溴索注射液30mg+生理盐水100ml静脉滴注（bid），协助患者翻身、拍背，指导有效咳嗽咳痰，患者咳出少量黄色黏痰。每小时监测呼吸、血氧饱和度，记录呼吸频率维持在22-24次/分，血氧饱和度维持在95-96%。患者主诉胸部隐痛，疼痛评分4分，指导患者进行深呼吸放松，半小时后疼痛评分降至3分，暂未给予止痛药物。严格执行无菌操作，进行静脉穿刺时戴手套、消毒皮肤，口腔护理每日3次，使用氯己定含漱液。向患者及家属讲解疾病相关知识及治疗方案，患者表示担心治疗效果，情绪焦虑，给予心理疏导，告知患者目前抗生素治疗有效，只要积极配合，病情会逐渐好转，患者焦虑情绪稍有缓解。入院第2天，患者体温波动于37.8-38.3℃，呼吸20-22次/分，血氧饱和度96-97%（吸氧2L/min），胸闷、气促症状较前缓解，胸部隐痛评分2分。复查血常规：白细胞12.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.5%，C反应蛋白98mg/L，降钙素原2.5ng/ml，炎症指标较前下降。遵医嘱继续给予万古霉素抗感染治疗，调整氧流量至1L/min，血氧饱和度仍维持在95%以上。入院第3天，患者体温降至37.5℃以下，呼吸18-20次/分，血氧饱和度97-98%（自然空气下），胸闷、气促症状明显缓解，无胸痛。复查血培养（入院后第3天）：未检出细菌。遵医嘱停用吸氧，继续给予万古霉素抗感染治疗。鼓励患者在床上进行轻微活动，如翻身、四肢活动等，减少卧床并发症。（二）住院中期护理（入院第4-10天）入院第4天，患者体温维持在36.8-37.2℃，生命体征平稳，精神状态好转，食欲有所增加。遵医嘱复查心脏超声：肺动脉瓣瓣周脓肿较前缩小（大小约1.2-×1.0-），肺动脉瓣反流程度较前减轻（轻度反流），左心室舒张末期内径53mm，射血分数60%。继续给予万古霉素抗感染治疗，指导患者逐渐增加活动量，从床上坐起、床边站立到室内缓慢行走。入院第5天，患者无发热，胸闷、气促症状消失，可自主在室内行走50米，无不适。复查肝功能：总胆红素22.3μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，间接胆红素13.8μmol/L，谷丙转氨酶52U/L，谷草转氨酶45U/L，肝功能较前改善。遵医嘱给予营养支持，补充蛋白质、维生素，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等。入院第7天，患者病情稳定，无发热、胸闷、气促等症状，活动耐力逐渐增加，可室内行走100米。复查血常规：白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.2%，C反应蛋白25mg/L，降钙素原0.6ng/ml，炎症指标基本恢复正常。遵医嘱调整万古霉素剂量为0.5g静脉滴注（q12h），继续巩固治疗。住院期间，密切观察患者有无并发症迹象，如感染性休克、心力衰竭、栓塞等，患者未出现相关并发症。加强健康宣教，指导患者按时服药、合理饮食、适当活动、定期复查等，患者及家属能基本掌握相关知识，主动配合治疗与护理。（三）住院后期护理（入院第11-14天）入院第11天，患者病情稳定，无任何不适症状，活动耐力良好，可室外缓慢行走200米。复查心脏超声：肺动脉瓣瓣周脓肿进一步缩小（大小约0.8-×0.6-），肺动脉瓣轻度反流，左心室舒张末期内径52mm，射血分数62%。遵医嘱继续给予万古霉素治疗，计划再治疗3天后出院，出院后口服利奈唑胺片0.6g（bid），疗程4-6周。入院第13天，给予患者出院前健康宣教，详细告知出院后用药方法、剂量、注意事项；饮食宜清淡、易消化，富含营养，避免辛辣刺激性食物；注意休息，避免劳累，逐渐增加活动量；保持皮肤清洁，预防感染；定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原、心脏超声等检查，出院后1周、2周、1个月、3个月各复查一次，如有发热、胸闷、气促等不适症状，及时就诊。入院第14天，患者无不适症状，生命体征平稳，炎症指标正常，心脏超声提示脓肿明显缩小。办理出院手续，患者及家属对治疗及护理效果满意，感谢医护人员的精心照顾。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.病情观察及时准确：入院初期密切监测患者生命体征、症状变化及炎症指标，及时发现患者高热、气体交换受损等问题，并采取有效的降温、吸氧等措施，为后续治疗争取了时间。例如，患者入院时体温高达39.2℃，通过物理降温结合药物降温，在短时间内将体温控制在相对安全范围，避免了高热对机体的进一步损害。2.护理措施落实到位：严格按照护理计划执行各项护理措施，如抗感染护理、呼吸道护理、疼痛护理等，确保了护理效果。在抗感染护理中，严格执行无菌操作，按时足量给予抗生素，密切观察药物疗效及不良反应，患者炎症指标逐渐下降至正常范围，脓肿明显缩小。呼吸道护理中，通过体位引流、翻身拍背、有效咳嗽咳痰等措施，促进了痰液排出，缓解了肺部感染症状。3.心理护理与健康宣教有效：针对患者的焦虑情绪，给予及时的心理疏导，增强了患者治疗信心；通过多种方式进行健康宣教，使患者及家属掌握了疾病知识及自我管理要点，提高了患者的依从性，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足之处1.疼痛评估与干预不够细致：入院初期患者主诉胸部隐痛，疼痛评分4分，仅给予放松技巧指导，未及时给予止痛药物，虽然半小时后疼痛评分降至3分，但在疼痛管理方面可以更加积极主动。对于疼痛患者，应根据疼痛评分及时采取有效的干预措施，避免疼痛对患者身心造成不良影响。2.活动指导的个体化程度不足：在患者病情稳定后，虽然指导患者逐渐增加活动量，但活动计划的制定缺乏个体化评估，如根据患者的心率、血压、呼吸等情况调整活动强度和时间。部分患者在活动过程中可能出现不适症状，需要更加精准的活动指导。3.出院后随访计划不够完善：虽然告知患者出院后定期复查，但未建立完善的随访机制，如电hua随访、微xin随访等，无法及时了