第四神经麻痹的护理个案

第四神经麻痹的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，58岁，因“突发复视、右眼视物模糊伴头痛3天”于2025年8月15日入院。患者3天前无明显诱因出现右眼视物重影，尤其向下方注视时明显，伴有右侧额部持续性胀痛，无恶心呕吐、肢体活动障碍及意识障碍。发病以来，精神食欲尚可，睡眠因视物不适受影响，二便正常，体重无明显变化。既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史。（二）入院查体体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg。神志清楚，精神可，言语流利。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，右眼上睑无下垂，结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球居中位，右眼向下、向内注视受限，右眼外下方运动时出现明显复视，左眼运动正常。耳鼻咽喉未见异常，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.视力检查：右眼裸眼视力0.6，矫正视力0.8；左眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0。2.眼位检查：第一眼位双眼基本居中，遮盖-去遮盖试验：右眼轻度外上斜视，遮盖右眼去遮盖后，右眼向内下方转动复位；交替遮盖试验：双眼均有向外上转动趋势。3.眼球运动检查：右眼内转、外转、上转基本正常，向下注视时受限明显，右眼只能下转至瞳孔下缘与水平线平齐，左眼各方向运动均正常。4.复视检查：采用红玻璃试验，患者右眼戴红玻璃，注视正前方33-处白色光源，可见红色与白色两个像，呈垂直分离，红色像位于白色像上方；向下方注视时，垂直分离距离增大，红色像更靠上；向右侧注视时，分离距离减小；向左侧注视时，分离距离无明显变化。5.眼压检查：右眼眼压15mmHg，左眼眼压14mmHg（正常范围10-21mmHg）。6.头颅MRI+MRA检查：头颅MRI示脑实质内未见明显急性梗死灶及出血灶，脑室系统无扩张，脑沟脑回清晰；MRA示双侧大脑前、中、后动脉及其分支走行自然，未见明显狭窄、闭塞及动脉瘤征象。7.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。8.血生化检查：空腹血糖5.6mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。9.凝血功能检查：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。（四）诊断与病情分析1.初步诊断：右眼第四颅神经麻痹；高血压病2级（很高危组）。2.病情分析：第四颅神经又称滑车神经，是唯一从脑干背侧发出的颅神经，支配上斜肌，其主要功能是使眼球向下、向内运动。该患者主要表现为右眼向下注视受限、垂直复视，尤其向下方注视时明显，红玻璃试验提示垂直复视，结合头颅MRI+MRA排除了颅内占位、梗死、出血及血管异常等器质性病变，故诊断为右眼第四神经麻痹。患者有长期高血压病史，血压控制尚可，但高血压可能导致血管壁病变，影响滑车神经的血液供应，从而诱发神经麻痹，这可能是本次发病的重要诱因。目前患者病情相对稳定，无进行性加重趋势，但复视症状明显影响其日常生活，需积极治疗与护理。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知觉紊乱：视觉紊乱（复视）与右眼第四神经麻痹导致眼球运动受限有关。2.疼痛：头痛与神经麻痹或高血压相关血管舒缩异常有关。3.有受伤的风险与复视导致视物不清、空间感知障碍有关。4.焦虑与对疾病预后不确定、担心影响日常生活和工作有关。5.知识缺乏与对第四神经麻痹的病因、治疗方法、护理要点及康复知识不了解有关。6.睡眠形态紊乱与复视引起的视物不适及头痛有关。（二）护理目标1.患者复视症状逐渐减轻，视觉功能逐步改善，能够适应日常生活中的视觉变化。2.患者头痛症状得到缓解或消失，疼痛评分控制在3分以下（采用NRS疼痛评分法）。3.患者住院期间无跌倒、碰撞等意外伤害发生。4.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理，对疾病预后有合理认知。5.患者及家属掌握第四神经麻痹的相关知识、治疗护理要点及康复训练方法。6.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠满意度提高。（三）护理措施计划1.感知觉紊乱护理：评估患者复视程度及对日常生活的影响，指导患者采取代偿头位减轻复视（如头部向健侧倾斜），必要时遵医嘱佩戴棱镜矫正复视；定期进行视力、眼位及眼球运动检查，观察病情变化。2.疼痛护理：密切监测患者头痛部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予降压、营养神经等药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等缓解头痛。3.安全护理：保持病房环境整洁、光线充足，物品摆放有序，清除地面障碍物；床头悬挂“防跌倒”标识，告知患者及家属跌倒风险；协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等，必要时提供助行器；指导患者起床、改变体位时动作缓慢，避免突然转头或低头。4.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持与安慰；向患者讲解疾病的病因、治疗方案及预后，消除其顾虑；鼓励患者家属多陪伴、关心患者，增强其治疗信心。5.健康教育：采用口头讲解、图文资料等方式向患者及家属普及第四神经麻痹的相关知识；指导患者正确服用降压药、营养神经药物，告知药物的用法、用量及注意事项；讲解眼球运动康复训练的方法及意义，指导患者坚持训练。6.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，调节病房温度、湿度适宜；指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡，避免剧烈运动；必要时遵医嘱给予助眠药物，观察睡眠改善情况。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院后，责任护士首先进行详细的入院评估，建立护理病历，向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。针对患者复视症状，立即协助其调整床位，将常用物品（如水杯、毛巾、呼叫器等）放置在患者视力较好的左侧，方便其取用。同时，在病房走廊、卫生间等区域设置扶手，地面铺设防滑垫，床头悬挂“防跌倒”警示标识，告知患者及家属注意安全，避免独自外出或快速改变体位。对于患者的头痛症状，遵医嘱给予“布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h”缓解疼痛，用药后每2小时评估患者头痛程度，采用NRS评分法，入院时患者头痛评分为5分，用药1小时后降至3分，3小时后降至2分。同时，指导患者进行深呼吸放松训练：取舒适卧位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，重复10-15次，每次训练10分钟，每日3次。患者表示训练后头痛有所缓解，情绪也较前平静。在用药护理方面，遵医嘱给予“甲钴胺注射液0.5mgimqd”营养神经，“银杏叶提取物注射液20ml+0.9%氯化钠注射液250mlivgttqd”改善微循环，“硝苯地平缓释片20mgpobid”控制血压。责任护士严格按照医嘱执行给药，确保药物剂量准确、给药途径正确，并密切观察药物不良反应。注射甲钴胺后，观察患者有无*局部皮肤红肿、疼痛等情况；静脉输注银杏叶提取物注射液时，调节滴速为40滴/分，观察患者有无头晕、皮疹等过敏反应。入院3天内，患者未出现药物不良反应，血压控制在130-140/80-85mmHg。心理护理方面，患者因突然出现复视和头痛，担心病情严重及预后，表现出明显的焦虑情绪，经常向护士询问“我的眼睛能治好吗？”“会不会一直这样看不见东西？”。责任护士耐心倾听患者的疑问，用通俗易懂的语言向其解释第四神经麻痹的病因、治疗方法及预后，告知其大多数患者经过积极治疗后预后良好，复视症状会逐渐改善。同时，鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。通过沟通交流，患者焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合治疗与护理。（二）住院中期护理（入院第4-7天）随着治疗的进行，患者复视症状略有减轻，头痛症状基本消失（NRS评分维持在0-1分）。责任护士开始指导患者进行眼球运动康复训练，具体方法包括：①眼球上下运动：患者取坐位，头部保持不动，双眼缓慢向上注视5秒，然后缓慢向下注视5秒，重复10次为一组，每日3组；②眼球内外运动：双眼缓慢向内注视鼻尖5秒，然后缓慢向外注视5秒，重复10次为一组，每日3组；③眼球旋转运动：双眼顺时针缓慢旋转5圈，然后逆时针缓慢旋转5圈，重复5次为一组，每日3组。训练过程中，责任护士在旁指导，确保患者动作规范，避免过度用力导致眼部疲劳。患者刚开始训练时，右眼向下运动仍较困难，训练后出现眼部酸胀感，护士及时调整训练强度，减少每组训练次数，待患者适应后再逐渐增加。安全护理持续加强，每日检查病房环境，确保无安全隐患。患者逐渐适应复视带来的视觉变化，能够在家人协助下完成洗漱、进食等日常生活活动，但独自如厕时仍需护士或家属陪同。责任护士告知患者，在复视症状未完全改善前，避免进行开车、上下楼梯等危险活动。健康教育方面，向患者及家属详细讲解了第四神经麻痹的康复过程，告知其神经修复需要一定时间，鼓励患者坚持康复训练。同时，强调高血压控制的重要性，指导患者按时服用降压药，定期监测血压，避免血压波动诱发病情加重。教会患者及家属正确测量血压的方法：测量前安静休息5-10分钟，取坐位，袖带缠绕松紧度以能伸入一指为宜，测量部位与心脏平齐。患者及家属表示理解，并能正确演示血压测量方法。睡眠护理方面，患者睡眠质量较入院时明显改善，每晚睡眠时间可达7-8小时。责任护士继续保持病房安静，避免夜间打扰患者休息，指导患者睡前用温水泡脚，促进睡眠。（三）住院后期护理（入院第8-14天）患者复视症状明显改善，右眼向下注视受限程度减轻，红玻璃试验显示垂直复视分离距离缩小。视力检查：右眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0；左眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0。眼位检查：右眼外上斜视度数较前减少，遮盖-去遮盖试验时右眼复位速度加快。眼球运动检查：右眼向下可转动至瞳孔下缘下方1-处，较入院时明显改善。康复训练强度逐渐增加，患者能够独立完成眼球运动训练，训练后眼部酸胀感明显减轻。责任护士指导患者进行日常生活能力训练，如自行进食、穿衣、整理物品等，患者能够独立完成，无明显不适。同时，鼓励患者适当进行户外活动，如在病房走廊散步，但需有人陪同，避免强光刺激眼睛，外出时佩戴太阳镜。用药方面，遵医嘱停用布洛芬缓释胶囊，继续给予甲钴胺注射液、银杏叶提取物注射液及硝苯地平缓释片治疗。患者血压控制稳定，无头痛、头晕等不适。心理状态方面，患者看到病情逐渐好转，情绪乐观，对康复充满信心，能够主动与护士交流康复心得，并积极协助其他病友进行康复训练。出院前护理：责任护士对患者进行出院评估，整理护理病历，为患者制定出院指导计划。向患者及家属详细交代出院后的注意事项：①继续遵医嘱服药：甲钴胺片0.5mgpotid，银杏叶提取物片40mgpotid，硝苯地平缓释片20mgpobid，服药1个月后复查；②坚持眼球运动康复训练，每日3次，每次30分钟，训练强度根据自身情况调整；③注意眼部休息，避免长时间看电视、手机等电子产品，避免用眼过度；④控制血压，定期监测血压，每周至少测量2-3次，将血压控制在130/80mmHg以下；⑤如出现复视加重、头痛、视力下降等情况，及时就医；⑥定期复查，出院后1周、1个月、3个月到眼科门诊复查，评估眼部恢复情况。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化安全护理措施到位：针对患者复视导致的视物不清，及时调整病房环境，设置安全警示标识，提供必要的辅助设备，协助患者完成日常生活活动，住院期间患者未发生任何意外伤害，确保了患者的安全。2.疼痛管理效果显著：通过药物治疗与非药物干预相结合的方式，有效缓解了患者的头痛症状，疼痛评分从入院时的5分降至0-1分，提高了患者的舒适度。同时，密切观察药物不良反应，确保了用药安全。3.康复训练指导规范：根据患者病情变化，制定并调整个性化的眼球运动康复训练计划，训练过程中耐心指导，及时调整训练强度，患者复视症状明显改善，眼球运动功能逐步恢复，提高了患者的生活质量。4.心理护理及时有效：针对患者的焦虑情绪，主动沟通交流，给予心理支持与安慰，向患者及家属讲解疾病知识，消除其顾虑，增强了患者的治疗信心，促进了患者的身心康复。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属进行了疾病相关知识的讲解，但在康复训练的细节指导上还不够深入，如不同训练动作的具体作用、训练过程中可能出现的问题及应对方法等讲解不够详细，导致患者在训练初期出现眼部酸胀感时略显紧张。2.对患者出院后的延续性护理关注不足：出院指导计划中虽然包含了复查时间和注意事项，但缺乏对患者出院后康复训练的跟踪指导，无法及时了解患者出院后的训练情况及病情变化，不利于患者的长期康复。3.多学科协作不够紧密：第四神经麻痹的治疗与康复涉及眼科、神经内科等多个学科，本次护理过程中，与神经